Возникновение трех или более последовательных самопроизвольных абортов известно как рецидивирующий или привычный выкидыш. Заболеваемость:15%-20% Выкидыш: обычно относится к неудачному течению беременности, приводящему к гибели эмбриона и изгнанию эмбриона и придатков, при этом изгнание или эмбрион и придатки составляют ≤1000 г и ≤28 недель гестации.
Рецидивирующий выкидыш: означает 3 или более последовательных самопроизвольных выкидышей (на одном и том же сроке беременности).
Хромосомные аномалии.
Числовые аномалии: анеуплоидия является наиболее распространенной, при этом трисомии хромосом наиболее часто встречаются при спонтанных абортах; могут присутствовать все аутосомы, при этом наиболее распространены трисомии 16,22,21,15,13,2 и 14, вместе составляющие 70% трисомий при абортах.
Структурные аберрации: относятся к разрывам хромосом, перестройкам и повторному соединению хромосом после разрыва. Сбалансированные транслокации являются наиболее распространенным типом хромосомных аберраций человека и включают реципрокные транслокации, транслокации Робертсона и инверсии, которые связаны с низкой частотой наступления беременности и высокой частотой выкидышей.
Аномалии в анатомии репродуктивного тракта?
Относится к врожденным анатомическим аномалиям матки или анатомическим аномалиям матки вследствие приобретенных заболеваний матки, составляя 12-15%; пороки развития матки: продольная матка, однорогая матка, седловидная матка, двурогая матка & Oslash; спайки матки: гистероскопическое разрушение спаек & Oslash; фиброиды: подслизистые фиброиды являются наиболее разрушительными и удаляются до беременности; межмышечные фибромы интерстициальные фиброиды диаметром менее 4 см, не деформирующие полость матки, не оказывают существенного влияния на исход беременности, тогда как фиброиды диаметром более 4 см следует лечить до наступления беременности.
Аденомиоз: диффузный аденомиоз лечится непосредственно ГнРГ, причем длительность приема препарата зависит от морфологии матки, до тех пор, пока морфология матки не вернется к норме, и сразу же проводится ЭКО.
Эндометриоз.
a) лютеиновая недостаточность; b) сниженная толерантность эндометрия (в основном в середине секреции D20-24 менструации).
Лечение: наилучшим методом лечения является лапароскопическая хирургия; наилучшим методом лечения являются методы вспомогательного зачатия; многофакторные соображения; индивидуализация программы.
Цервикальная недостаточность: вызывает поздний выкидыш и преждевременные роды, составляет 8% случаев РСА. Критерии диагностики: отсутствие сопротивления прохождению расширителя №8 через шейку матки при небеременности; выпадение цервикального канала через безболезненность при беременности и дилатация отверстия матки (УЗИ предполагает открытие более 2,5 см и длину шейки матки менее 2 см).
Лечение: цервикальный керкаж Эндокринные аномалии в основном относятся к выкидышам из-за эндокринной дисфункции, составляя 10-20%;
Лечение лютеиновой недостаточности.
a) Стимулирование развития фолликулов: КК, ХМГ. b) Стимулирование формирования средне-лютеинового пика ЛГ: мониторинг созревания фолликулов с помощью ХГЧ 5000-10000 МЕ внутримышечно. c) Терапия стимуляции лютеиновой активности: ХГЧ 1000-2000 МЕ через день в течение 5 раз после повышения базальной температуры тела. d) Заместительная лютеиновая терапия: прогестерон 20 мг внутримышечно ежедневно в течение 10-14 дней после овуляции. 14 дней.
Причины синдрома поликистозных яичников (PCOS): снижение качества яйцеклеток и толерантности эндометрия; гиперандрогенемия, гиперинсулинемия Лечение: снижение андрогенов, контроль веса, метформин, лютеиновая поддержка во время беременности & Oslash; гиперпролактинемия: высокий уровень ПРЛ подавляет лютеинизацию клеток гранулозы и стероидные гормоны, снижение качества яйцеклеток и иммунные факторы.
Лечение: лечение бромокриптаномØ заболевания щитовидной железыØ диабет: субклинический или удовлетворительно контролируемый диабет не вызывает РСА, неконтролируемый инсулинозависимый диабет имеет повышенную частоту самопроизвольного аборта.
Тип инфекции репродуктивного тракта Тип инфекции репродуктивного тракта: Инфекция в основном относится к прогнозу выкидыша из-за токсоплазмы и цитомегаловируса; хромосомные аномалии, для которых не существует эффективного лечения. Исследование хромосом хорионических ворсин или амниотической жидкости на ранних сроках беременности, селективный аборт, поэтому прогноз самый неблагоприятный, вероятность успешного наступления новой беременности составляет 20%.
У женщин с эндокринными аномалиями прогноз самый благоприятный, так как при эффективном лечении вероятность успешной беременности составляет 90% или выше.
Прогноз для РСА при наличии других факторов находится где-то между двумя вышеуказанными. Диагноз этого типа выкидыша является исключающим, то есть исключаются хромосомные, анатомические, инфекционные, эндокринные и аутоиммунные причины, а причина выкидыша не найдена. Диагноз АФС основывается, по крайней мере, на одном клиническом симптоме (выкидыш или тромбоэмболия) и одном лабораторном показателе, то есть двух или более положительных антифосфолипидных антител с интервалом в шесть недель или более.
a) антикардиолипиновые антитела (ACL); b) анти-β2-GP1 антитела; c) волчаночный антикоагуляционный фактор APA на беременность.
APA оказывает патотоксическое действие, начиная со стадии эмбриональной имплантации и раннего формирования плаценты:.
a) ACL внедряется в фосфолипидоподобные молекулы на поверхности клеток трофобласта и ингибирует пролиферацию клеток трофобласта через опосредованную антителами иммунотоксичность; b) вмешивается в секрецию и синтез клеток трофобласта; c) ингибирует дифференциацию клеток трофобласта в синцитиальные клетки трофобласта; d) ингибирует имплантацию и рост эмбриона.
После имплантации эмбриона и во время постепенного формирования плаценты АПА вызывает микротромбоз внутриплацентарной сосудистой сети через ускоренные тромбогенные механизмы и неадекватную перфузию крови, оставляя пациентку в состоянии, подверженном тромбообразованию.
Патогенные механизмы
a) ACL ингибирует метаболизм арахидоновой кислоты и простагландинов, связывая фосфолипиды на поверхности эндотелиальных клеток спиральных артерий матки, ускоряя вазоконстрикцию и способствуя агрегации тромбоцитов; b) ACL связывает фосфолипиды на поверхности тромбоцитов, вызывая полную активацию тромбоцитов и вызывая внутрисосудистый тромбоз; c) ингибирует активацию протеина С через физиологические эффекты инфицированных тромбомодуляторов, дополнительно ингибируя фибриноген и протеин S активации; г) ингибирование антитромботических физиологических эффектов анти-В2-GP1 после связывания с анти-В2-GP1.
В конечном итоге, вызывая дисбаланс в коагуляционной, антикоагуляционной и фибринолитической системах, хотя еще и не в такой степени, как образование тромбов, может привести к микротромбозу спиральных маточных артерий или сосудов хориона из-за дисбаланса в механизмах коагуляции-антикоагуляции или фибринолитической активности, вызывая плохую перфузию плаценты или даже инфаркт, что приводит к неблагоприятным показаниям иммуноферментного анализа при беременности, таким как повторный выкидыш; возраст >35 лет, 2 естественных или 2 неудачных ЭКО или ГИФТ; & Ослаш; возраст <35 лет, 3 спонтанных или неудачных ЭКО или ГИФТ.
Стимулированный цикл овуляции с фолликулярной дисплазией (менее 6 фолликулов); необъяснимое бесплодие; история иммунных нарушений (ревматоидный артрит, SLE и т.д.); история беременности с ВУГР; одно живорождение с последующими повторными выкидышами
Лечение; низкодозовая активная иммунотерапия.
Курс лечения начинается до беременности с 2 иммунизаций на курс, 2-х курсовым методом (по 1 курсу иммунизации до и после беременности). Общее количество иммунизированных лимфоцитов составляет 20-30 х 106 за один сеанс с интервалом в 3 недели.
После первого курса пациенткам рекомендуется забеременеть в течение 3 месяцев, а в случае беременности пройти следующий курс лечения. Если беременность не наступает, назначается новый курс иммунизации, если исключено бесплодие.
Существует 4 типа лечения, основанных на лабораторном мониторинге.
Только активная иммунизация: при отсутствии повышенной агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляционного состояния.
Активная иммунизация + аспирин: лица с повышенной агрегацией тромбоцитов
активная иммунизация + низкомолекулярный гепарин: при гиперкоагуляционном состоянии
Активный иммунитет + аспирин + низкомолекулярный гепарин: лица с повышенной агрегацией тромбоцитов и гиперкоагуляционным состоянием
Аутоиммунные препараты в низких дозах, короткими курсами, по индивидуальным схемам
Высокая титрация антикардиолипиновых антител и/или анти-β2-GP-1 антител: преднизон PAGT > 78%, GMP-140³20ng/ml: аспирин D-димер³0.8mg, повышенный APTT: гепарин
7 вариантов лечения.
Аспирин: те, у кого низкий титр антикардиолипиновых антител и/или повышенная агрегация тромбоцитов
Преднизон: высокая титрация антикардиолипиновых антител
Низкомолекулярный гепарин: низкий титр антикардиолипиновых антител и чистая гиперкоагуляция
Аспирин + низкомолекулярный гепарин: низкий титр антикардиолипиновых антител и/или повышенная агрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция
Аспирин + преднизон: высокий титр антикардиолипиновых антител и повышенная агрегация тромбоцитов
Преднизон + низкомолекулярный гепарин: высокая титрация антикардиолипиновых антител и гиперкоагуляция
Аспирин + низкомолекулярный гепарин + преднизон: высокий титр антикардиолипиновых антител, повышенная агрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция.
Профилактика преднизоном: Если антикардиолипиновые антитела высокие или постоянно положительные, начните прием адренокортикостероида преднизона 5 мг на следующий день после овуляции и продолжайте до менструации. В случае беременности продолжайте прием препарата.
Лечение: В принципе, преднизон 5 мг начинают принимать ежедневно, как только наступает беременность, и продолжают до тех пор, пока антикардиолипиновые антитела не станут отрицательными, после чего прием препарата прекращают на один месяц. Для пациентов с SLE в сочетании с положительными антикардиолипиновыми антителами: начните прием преднизона сразу после наступления беременности и корректируйте дозу и продолжительность лечения в зависимости от состояния SLE.
Профилактика аспирином: аспирин 25 мг перорально ежедневно с 5-го дня менструального цикла до менархе, повторяя каждый менструальный цикл.
Схема лечения: Начните с 25 мг перорально в день во время беременности и продолжайте до тех пор, пока PAGT не будет поддерживаться на уровне 35% или более, большинство пациентов могут прекратить лечение на 28 неделе беременности. Большинству пациентов требуется всего 25 мг аспирина в день.
Схема профилактики низкомолекулярным гепарином: 5000 ЕД ежедневно путем подкожного введения при отсутствии беременности, начиная с 21-го дня менструального цикла и поддерживая уровень D-димера ниже 0,4 мг/л.
Схема лечения: после наступления беременности поддерживайте прием препарата, чтобы уровень D-димера оставался на уровне от 0,3 до 0,5 мг/л, и прекратите прием, когда D-димер упадет ниже 0,3 мг/л.
Замечания по этиологическому скринингу
Анализ кариотипа должен включать не только пару, но и каждый образец эмбриональных выделений должен быть отправлен на анализ кариотипа; при анатомических аномалиях матки в первую очередь должны использоваться неинвазивные методы исследования, главным образом ультразвук;
Необходимо провести скрининг на эндокринные патологии: лютеиновую недостаточность, PCOS, гиперпролактинемию, дисфункцию щитовидной железы и сахарный диабет; на инфекционные заболевания — на цитомегаловирус, токсоплазмоз и вирус простого герпеса; при иммунном РСА следует исключить неиммунные причины и уделить внимание тестированию на аутоантитела, в основном антитела к кардиолипину и анти-β2-GP1, не менее 5 раз с интервалом в 3-4 недели. Основными тестами являются антитела к кардиолипину и анти-β2-GP1 антитела.