Cai Xiaolan Liu Hongying Liu Yanxun Sun Fusheng Wang Tingji Chinese Journal of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 2005, No. 4 Похожие статьи
[Цель Изучить показания к операции увулопалатофарингопластики (УППП) и клиническую стадию стеноза ротоглотки у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Методы Клиническое стадирование стеноза ротоглотки проводилось путем анализа индекса массы тела (ИМТ), положения нёбно-глоссальной плоскости, гипертрофии боковой стенки глотки и размера миндалин у 66 пациентов с СОАС. Показания к операции UPPP были изучены на основе полисомнографии (PSG) до и после операции UPPP. Пациенты с оценкой нёбно-глоссальной плоскости 1-2 и без явной гипертрофии языка были отнесены к I клинической стадии (32 пациента); пациенты с оценкой нёбно-глоссальной плоскости 3-4 и гипертрофией языка были отнесены к II клинической стадии (34 пациента); пациенты с оценкой миндалин 0-1 были отнесены к Ia (5 пациентов) и IIa (10 пациентов), а пациенты с оценкой миндалин 2-4 были отнесены к Ib (27 пациентов) и IIb (24 пациента), соответственно. Послеоперационный PSG мониторинг показал, что не было значительной связи между эффективностью операции UPPP и тяжестью заболевания (предоперационный AHI, LSaO2); пациенты с ИМТ <30 кг/м2 имели лучшие результаты; пациенты со стадией Ib без значительной гипертрофии языка (оценка по нёбно-глоссальной плоскости 1-2) и с гипертрофией миндалин (оценка 2-4) были наилучшим показанием для операции UPPP, с показателем успеха 70,4% (19/ 27 случаев), что было значительно выше, чем на остальных стадиях. Заключение Клиническое стадирование стеноза ротоглоточной полости на основе нёбно-глоссальной плоскости и размера миндалин может помочь в выборе показаний к операции УППП у пациентов с СОАС. Цай Сяолань, отделение отоларингологии, больница Цилу, Шаньдунский университет
[Ключевые слова] апноэ сна, обструктивное; хирургия, лечение; показания; полисомнография
[Ключевые слова] апноэ сна, обструктивное; хирургия, лечение.
Показания к операции; полисомнография
Увулопалатофарингопластика (УППП) в настоящее время является наиболее распространенной хирургической процедурой для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), но из-за отсутствия объективных и единых критериев отбора показаний к операции, процент успешных операций УППП колеблется на уровне 40%. Успех операции UPPP колеблется в районе 40% (1). Ретроспективно проанализированы и представлены клинические данные 66 пациентов, проходивших лечение в УППП с февраля 2000 года по август 2002 года.
Клинические данные
I. Общие данные: Из 66 пациентов 4 женщины и 62 мужчины; их возраст колебался от 21 до 65 лет, в среднем 40,99±8,98 лет.
(1) Индекс массы тела (ИМТ) 23,46-38,02 кг/м2, средний 29,64±2,86 кг/м2; в соответствии со стандартом «Китайской рекомендации по классификации индекса массы тела взрослых» (2), 18,5≤ ИМТ < 24,0 кг/м2 как соответствующий диапазон (класс 0, 1 человек), 24,0 ≤ ИМТ <28,0 кг/м2 как избыточный вес (класс 1, 20 человек), 28,0 ≤ ИМТ <30,0 кг/м2 как ожирение (класс 2, 21 человек), и ИМТ ≥30,0 кг/м2 как морбидное ожирение (класс 3, 24 человека; среди них 9 человек выше 33,0 кг/м2).
2) Оценка плоскости нёба: Пациентов просили расслабиться, максимально открыть рот, не вытягивая язык и не используя депрессоры языка, чтобы тело языка находилось в естественном состоянии в положении по средней линии рта, и наблюдали за относительным положением мягкого нёба и тела языка; это повторяли 5 раз для обеспечения точности и последовательности записи.
Степень 1: низкое, плоское тело языка, с визуализацией задней стенки глотки, неповрежденными язычком, миндалинами и боковой стенкой глотки (1 случай)
Степень 2: приподнятое тело языка со щелью неповрежденной язычка, частичными миндалинами и боковой стенкой глотки (31 случай)
Степень 3: гипертрофия языка, с видимым корнем язычка (27 случаев)
Степень 4: выраженная гипертрофия тела языка, при этом видно только твердое нёбо (7 случаев); 42,42% степеней 3 и 4.
Степени 1-2 в нёбно-глоссальной плоскости свидетельствуют об отсутствии явной гипертрофии языка; степени 3-4 в нёбно-глоссальной плоскости свидетельствуют о гипертрофии языка.
(3) Градация гипертрофии боковых стенок глотки: расстояние между боковыми стенками глотки в пропорции к ширине тела языка.
В основном это показатель степени гиперплазии жировой ткани в парафарингеальном пространстве, и его следует определять для исключения гипертрофии птеригоида глоточно-палатальной дуги.
Степень 0: латеральная стенка глотки пересекает край тела языка (3 случая).
Степень 1: боковая стенка глотки, занимающая 1/4 ширины тела языка (5 случаев)
Степень 2: боковая стенка глотки, занимающая 1/2 ширины тела языка (44 случая)
Степень 3: боковая стенка глотки, занимающая 3/4 ширины тела языка (14 случаев, 21,21%)
(4) Градация размеров миндалин: оценка 0: после тонзиллэктомии (3 случая).
Степень 1: ограничена тонзиллярной ямкой и недоступна для глаза (12 случаев).
Степень 2: расположена за язычно-палатальной дугой и может быть визуализирована (27 случаев).
Степень 3: выступает из тонзиллярной ямки и занимает 3/4 ротоглоточного дыхательного пути (15 случаев).
Степень 4: обе миндалины почти сращены и блокируют ротоглоточные дыхательные пути (9 случаев).
Для обеспечения точности данных мониторинга мы отобрали пациентов, у которых в ночь мониторинга эффективность сна составляла 50% и более, и у которых был сон в положении лежа и REM-стадия сна. Дооперационно в нашей больнице с помощью прибора Polysmith фирмы Neurotronics, США, проводилось измерение AHI 8,0-91,4 уд/ч, в среднем 60,26±21,31 уд/ч; LSaO2 32%-90%, в среднем 69,60±11,68%. ПСГ повторялось после УППП с последующим наблюдением в течение 1-2 лет, в среднем 1 год и 7 месяцев. 21 случай наблюдался в нашей больнице. AHI 1,6-77,0 уд/ч, среднее 32,42±20,71 уд/ч; LSaO2 составляло 59%-95%, среднее 84,14±12,10%. 45 случаев были проведены в Железнодорожной больнице Цзинаня с использованием аппарата Embla от австралийской компании ResMed. Согласно диагностическим критериям СОАС, разработанным отделением отоларингологии Китайской медицинской ассоциации (стандарт Ханчжоу) [3], тяжесть СОАС оценивалась по AHI 5-20 уд/ч как легкая, AHI 21-40 уд/ч как умеренная и AHI >40 уд/ч как тяжелая; степень гипоксии оценивалась по LSaO2 ≥85% как легкая, LSaO2 65-84% как тяжелая. Степень гипоксии оценивалась на основании LSaO2≥85% как легкая, LSaO2 65-84% как умеренная и LSaO2<65% как тяжелая. Мониторинг состояния до и после операции представлен в таблице 1.
Операция UPPP: за 3-5 дней до операции полость глотки обрабатывалась местной небулизированной ингаляционной терапией (телбивитол 0,1 ЕД, дексаметазон 1-2 мг в сутки) с использованием комплексного лечебного стола от Nagashima Medical Ltd. в Японии; и вентиляцией с положительным давлением Auto CPAP от ResMed Australia в течение 3-5 ночей, что было эффективно для стабилизации артериального давления, устранения застойных явлений и отека в полости ротоглотки, улучшения интраоперационной переносимости и снижения интраоперационного стресса. Лечение было эффективным в плане стабилизации артериального давления, устранения застойных явлений и отека ротоглотки, улучшения переносимости операции и снижения интраоперационного кровотечения. Всем пациентам была проведена палатофарингопластика с сохранением язычка под местной анестезией в полости глотки. В дополнение к внутривенным жидкостям и антимикробной терапии небулайзерная ингаляция продолжалась в течение 3-5 дней (42 пациента), а вентиляция с положительным давлением — в течение 2-3 дней (14 пациентов с тяжелой формой заболевания), в зависимости от состояния пациента.
IV. Статистические методы: Для сравнения мониторинга состояния до и после операции использовался парный подписанный тест ранговой суммы (метод Вилкоксона), для сравнения двух выборок и множественных выборок — тест ранговой суммы (метод Вилкоксона и метод Крускала-Уоллиса). Все данные были статистически проанализированы с помощью Spss 10.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
I. Мониторинг состояния пациентов с СОАС до и после операции (AHI, раз/ч) (см. таблицу 1)
II.
Таблица 1 Изменения AHI у пациентов с ОСАС до и после операции (количество случаев)
Предоперационный AHI
(раз/ч)
Послеоперационный AHI (раз/ч)
Всего
(Количество случаев)
Нормальный
Умеренный
Умеренный
Severe
41-60
61-80
>80
Всего
Умеренный
1
4
0
0
0
0
0
5
Умеренный
0
4
2
0
0
0
0
6
Severe
0
17
15
12
8
3
23
55
41-60
0
8
5
2
1
0
3
16
61-80
0
7
8
8
4
0
12
27
>80
0
2
2
2
3
3
8
12
Всего
1
25
17
12
8
3
23
66
Наблюдалась значительная разница в AHI до и после операции (u=5,397, p=0,000), что говорит о том, что операция UPPP имеет некоторую общую эффективность у пациентов с СОАС. 37 из 66 пациентов достигли ремиссии, из них 58,2% (32/55) — тяжелой, 66,7% (4/6) — умеренной и 20% (1/5) — легкой; 17 случаев изменили состояние с дооперационного тяжелого на послеоперационное легкое. В 17 случаях ситуация изменилась с предоперационной тяжелой на послеоперационную легкую. Среди тех, кто находился в состоянии ремиссии, в 29 случаях не было значительных изменений в состоянии; пациентов с обострением не было.
Предоперационный мониторинг ПСГ и оценка эффективности ИМТ и УППП (см. табл. 2, 3 и 4): согласно критериям оценки эффективности ОСАС, разработанным отделением отоларингологии Китайской медицинской ассоциации (стандарт Ханчжоу) [3] и объединенным с зарубежными данными [4], AHI <5 раз/ч и LSaO2 >90%, с базовым исчезновением симптомов считались излеченными (1 случай); AHI <20 раз/ч и Снижение AHI <20 раз/ч и ≥50% со значительным уменьшением симптомов считалось успешным (24 случая); снижение AHI >20 раз/ч, но ≥50% считалось эффективным (17 случаев, 25,8%); снижение AHI ≥25% со снижением симптомов считалось эффективным (9 случаев, 13,6%); снижение AHI <25% без значительного изменения симптомов считалось неэффективным (15 случаев, 22,7%).
Статистический анализ показал, что между тяжестью состояния пациентов с ОСАС (предоперационный AHI) и эффективностью операции UPPP не было значимой связи (X2 =3,762, P=0,152. Таблица 2); тяжесть предоперационной гипоксемии (предоперационный LSaO2) не была значимо связана с эффективностью операции UPPP (X2 =3,066, P=0,216. Таблица 3). Это говорит о том, что пациенты с тяжелой формой СОАС также могут хорошо поддаваться лечению с помощью операции UPPP при соответствующем выборе хирургических показаний. У пациентов с морбидным ожирением с ИМТ ≥ 30 исход был хуже по сравнению с пациентами с ИМТ < 30 (u = 2,272, P = 0,023. Таблица 4).
Таблица 2 Предоперационный AHI (раз/ч) и хирургические результаты УППП у пациентов с СОАС
Предоперационный AHI
Хирургический исход
Всего
(количество случаев)
Неэффективный
Эффективный
Эффективный
успешный
Умеренный
2
0
0
3
5
Умеренный
0
0
2
4
6
Severe
13
9
15
18
55
41-60
2
1
4
9
16
61-80
6
5
9
7
27
>80
5
3
2
2
12
Всего
15
9
17
25
66
=3.762, P=0.152
Таблица 3 Предоперационный LSaO2 (%) и результаты хирургического вмешательства UPPP у пациентов с СОАС
Предоперационный
Хирургический исход
Всего
(Количество случаев)
LSaO2
неэффективный
Эффективный
Эффективный
успешный
Умеренный
2
0
0
3
5
Умеренный
9
4
10
18
41
Severe
6
5
5
4
20
Всего
15
9
17
25
66
=3.066, P=0.216
Таблица 4 Пациенты с СОАС и индекс массы тела (ИМТ, кг/м2) и хирургические исходы УППП
BMI
Хирургический исход
Всего
(Количество случаев)
Неэффективный
Эффективный
Эффективный
Успешный
0-2 класс
6
5
12
19
42
Уровень 3
9
4
5
6
24
Всего
15
9
17
25
66
=2.272, P=0.023
III. клиническое стадирование стеноза ротоглотки и оценка эффективности UPPP (см. таблицы 5 и 6).
(i) Клиническая стадия стеноза ротоглотки: основывается на нёбно-глоточной плоскости, степени гипертрофии боковой стенки глотки и размере миндалин.
I стадия: Пациенты с оценкой нёбно-глоссальной плоскости 1-2 балла (32 случая), без значительной гипертрофии языка и оценкой боковой стенки глотки 0-2 балла.
Стадия Ia: Пациенты без гипертрофии миндалин (степень 0-1, 5 случаев). Очевидного сужения полости ротоглотки в бодрствующем состоянии не было; мониторинг PSG показал отсутствие значительного улучшения состояния пациента после операции и низкую эффективность операции UPPP.
Стадия Ib: пациенты (27) с гипертрофией миндалин (2-4 степени, 13 случаев 2 степени, 9 случаев 3 степени и 5 случаев 4 степени).
Показатель успешности операции UPPP при сужении полости ротоглотки, вызванном простой гипертрофией миндалин (70,4%, 19/27 случаев), был значительно выше, чем общий показатель успешности (37,9%, 25/66 случаев).
II стадия: Пациенты с нёбной плоскостью 3-4 класса (34 случая). Значительная гипертрофия язычка, включая 20 случаев 2 степени и 14 случаев 3 степени в боковой стенке глотки.
Стадия IIa: Пациенты без гипертрофии миндалин (степень 0-1, 3 случая степени 0 и 7 случаев степени 1) (10 случаев).
Сужение ротоглоточной полости, вызванное простой гипертрофией языка, было успешным у 20% пациентов.
50,0% (5/10 случаев) пациентов с плохим хирургическим исходом UPPP.
Стадия IIb: пациенты (24 случая) с гипертрофией миндалин (2-4 степени, 17 случаев 2 степени, 3 случая 3 степени и 4 случая 4 степени).
сужение ротоглоточной полости, вызванное сочетанием гипертрофии языка и гипертрофии миндалин.
Эффективность хирургии УППП была ограничена, только 16,7% (4/24 случая) пациентов достигли хирургического успеха.
(ii) Анализ клинической стадии стеноза ротоглотки и тяжести СОАС (см. таблицу 5)
1. значительная разница в предоперационном AHI между пациентами I и II стадии (=2,494, p=0,013).
Было предположено, что пациенты II стадии с гипертрофией языка (степень 3-4 в нёбно-глоссальной плоскости) имели значительно более высокий предоперационный AHI.
2. не было существенной разницы в предоперационном AHI между пациентами с миндалинами класса 0-1 и класса 2-4 (Ia+IIa против Ib+IIb) (=0.472, P=0.637); что говорит об отсутствии значительной связи между предоперационным AHI и размером миндалин.
Таблица 5 Клиническая стадия стеноза ротоглотки в зависимости от тяжести СОАС (дооперационный AHI, раз/ч)
Предоперационный AHI
Палатоглоссальная плоскость 1-2 класс (I стадия)
Палатоглоссальная плоскость 3-4 класса (стадия II)
Всего
(Количество случаев)
Ⅰa：Тонзил 0-1
Ⅰb: миндалина 2-4
Всего
Ⅱa：Тонзиллы 0-1
IIb: миндалины 2-4
Всего
Умеренный
2
3
5
0
0
0
5
Умеренный
0
4
4
1
1
2
6
Severe
3
20
23
9
23
32
55
41-60
1
8
9
2
4
6
15
61-80
1
10
11
4
13
17
28
>80
1
2
3
3
6
9
12
Всего
5
27
32
10
24
34
66
(iii) Анализ клинических стадий стеноза ротоглотки и эффективности операции UPPP (см. таблицу 6)
1. сравнение между различными клиническими стадиями (стадия I и II): была обнаружена значительная связь между эффективностью операции UPPP и гипертрофией язычка (= 3,113, p=0,002), причем у пациентов с гипертрофией язычка (стадия II) хирургический исход был значительно хуже.
2. Сравнение между различными классами миндалин (Ⅰa+Ⅱa против Ⅰb+Ⅱb): была обнаружена значительная связь между хирургическим результатом UPPP и классом миндалин (u=3,656, P=0,000), причем у пациентов с 2-4 классами миндалин (Ⅰb+Ⅱb) хирургический результат был значительно лучше, чем у пациентов с 0-1 классами (Ⅰa+Ⅱa).
Далее пациенты были стратифицированы и проанализированы:
3, У пациентов с миндалинами класса 0-1 (Ⅰa против Ⅱa) не было обнаружено значительной связи между гипертрофией язычка и хирургическим исходом (u=1,827, p=0,068); предполагая, что хирургический исход УППП был плохим у пациентов с миндалинами класса 0-1, с или без гипертрофии язычка.
4. в двух группах пациентов с миндалинами 2-4 класса (Ib и IIb) исход операции UPPP был значительно лучше у пациентов без гипертрофии язычка (Ib), чем у пациентов с гипертрофией язычка (IIb) (=4.088, P=0.000). Это говорит о том, что пациенты с СОАС без значительной гипертрофии языка (нёбно-глоточная плоскость 1-2 класса) и миндалин 2-4 класса являются наилучшими показаниями для УППП.
Таблица 6 Клиническое стадирование стеноза ротоглотки и результаты хирургического лечения UPPP (% случаев)
Хирургический исход
Палатоглоссальная плоскость 1-2 класс (I стадия)
Палатоглоссальная плоскость 3-4 класса (стадия II)
Всего
(Количество случаев %)
Ⅰa: тонзил 0-1
Ⅰb: миндалина 2-4
Всего
IIa: миндалины 0-1
IIb: миндалины 2-4
Всего
Неэффективный
5(100)
0
5
5(50.0)
5(20.8)
10
15 (22.7)
Действителен
0
2( 7.4)
2
1(10.0)
6(25.0)
7
9(13.6)
Видимый эффект
0
6(22.2)
6
2(20.0)
9(37.5)
11
17(25.8)
Успех
0
19(70.4)
19
2(20.0)
4(16.7)
6
25(37.9)
Всего
5
27
32
10
24
34
66
Обсуждение
Варианты лечения пациентов с СОАС все еще ограничены: снижение веса и поведенческая терапия доступны лишь очень небольшому числу пациентов; вентиляция с положительным давлением имеет высокий процент успеха, но ограничивается плохой переносимостью у некоторых пациентов; увулопалатофарингопластика (УППФ) облегчает анатомическое сужение ротоглоточной полости путем удаления увеличенных миндалин и части гипертрофированной ткани мягкого неба; удаления жировой ткани из нёбного пространства; сшивания и втягивания ткани мягкого неба. UPPP является основным хирургическим методом лечения СОАС, поскольку он уменьшает податливость и складчатость язычка и мягкого неба путем удаления жировой ткани из нёбного пространства, а также путем сшивания и растяжения мягких тканей глотки.
Этиология СОАС сложна и требует определения характера и локализации до хирургического лечения. ПСГ используется для определения характера и тяжести обструкции, а локализация позволяет понять местоположение обструкции и аномальные структуры, вызывающие обструкцию, что может помочь в разработке плана хирургического вмешательства. В настоящее время методы локализации все еще находятся на стадии исследования и гораздо менее совершенны, чем ПСГ. Большое количество тестов, доступных для пациентов с СОАС, таких как боковая цефалометрическая рентгенография, КТ верхних дыхательных путей, МРТ и фиброоптическая назофарингоскопия, являются дорогостоящими, сложными и трудно анализируемыми, что определяет возможность их использования только в качестве инструмента исследования, а не в качестве рутинного инструмента выбора показаний к операции УППП, и имеют ограниченное практическое применение в клинике; существует недостаток воспроизводимости для диагностики заболевания и выбора хирургических показаний Отсутствие воспроизводимых объективных показателей физического обследования для диагностики заболевания и показаний к хирургическому вмешательству.
I. Изучение показаний к операции UPPP
Показаниями к операции УППП у пациентов с СОАС являются: обструктивная плоскость ротоглотки, гипертрофия слизистой оболочки, приводящая к сужению полости глотки, гипертрофия языка и утолщение боковой стенки глотки вследствие ожирения; 3) гипертрофия мягкого неба и чрезмерная длина язычка вследствие длительного храпа. UPPP показан пациентам с СОАС, у которых сужение ротоглотки вызвано гипертрофией слизистой оболочки, увеличенной или удлиненной увулой, низким мягким нёбом, увеличенными миндалинами или типом IV (носоглотка, ротоглотка, гипофарингия или две или более области сужения). Как национальный руководящий документ в области отоларингологии, он имеет три ограничения: 1) отсутствие описания важных факторов, вызывающих стеноз ротоглоточной полости — гипертрофии языка и боковой стенки глотки; 2) отсутствие понимания причинно-следственной связи между стенозом ротоглоточной полости и гипертрофией мягкого неба и язычка; 3) отсутствие стандартизированных диагностических критериев воспроизводимости физикального обследования, которые что затрудняет анализ и передачу клинических данных.
В данном исследовании влияние ИМТ, плоскости нёбно-глоточного язычка, боковой стенки глотки и размера миндалин на стеноз ротоглоточной полости у пациентов с СОАС анализировалось в сочетании с до- и послеоперационным PSG-мониторингом, чтобы выяснить, какой тип пациентов может быть облегчен и вылечен с помощью операции UPPP? Этот процесс отбора основан на обычном физическом обследовании, является стандартизированным и неинвазивным, недорогим и обладает хорошей воспроизводимостью и клинической операбельностью.
Распространенное заблуждение заключается в том, что 40-процентный показатель успешности операции UPPP характерен в основном для пациентов с легкой формой СОАС. Поэтому хирургическое лечение рекомендуется в основном для пациентов с легкой и средней степенью тяжести (4). В этом исследовании 83,3% (55/66 случаев) пациентов с тяжелой формой СОАС имели умеренные общие результаты хирургического лечения с помощью UPPP (Таблица 1), при этом хирургический успех составил 37,9% (25/66 случаев); статистический анализ показал отсутствие значительной связи между результатами хирургического лечения с помощью UPPP и тяжестью заболевания (предоперационный AHI, LSaO2) (Таблицы 2 и 3). friedman (4) заключил, что Плохой хирургический исход у пациентов с ИМТ > 40 кг/м2 можно использовать как независимый прогностический фактор при анализе исхода; в этой группе пациенты с ИМТ 23,46 — 38,02 кг/м2, где пациенты с ИМТ < 30 кг/м2 имели лучший хирургический исход УППП, чем в группе с ИМТ > 30 кг/м2 (Таблица 4).
II. Клиническое стадирование стеноза ротоглотки у пациентов с СОАС и его клиническое значение
Стандартизация диагностики и оценки результатов является основой клинических исследований и необходимой объективной основой для академического общения. Несмотря на то, что данные об успешности хирургического лечения УППП варьируют в широких пределах, многофакторный анализ показывает, что: успешность хирургического лечения в долгосрочной перспективе составляет 40%, что в значительной степени связано с отсутствием объективных и единых критериев для выбора показаний к хирургическому вмешательству. Установление клинической стадии стеноза ротоглотки у пациентов с СОАС не заменяет объективные ПСГ и визуализирующие исследования, но помогает избежать дальнейшего использования на практике таких критериев, как «узкая полость глотки, гипертрофия или гипертелоризм язычка, гипопластическое мягкое небо, гипертелоризм миндалин и гипертелоризм миндалин». Он помогает избежать дальнейшего использования неопределенных, трудно охарактеризованных, трудно воспроизводимых, субъективных и обусловленных врачами терминов и понятий, таких как «узкая глотка, увеличенная или переросшая язычок, недоразвитое мягкое небо, увеличенные миндалины»; он обеспечивает важную основу для стандартизации диагностических критериев, выбора лечения и оценки исходов у пациентов с СОАС.
В 1985 году Маллампати (6) и др. предложили относительное положение нёбно-глоссальной плоскости как важный предиктор легкости эндотрахеальной интубации. В 1999 году Фридман (1) использовал градацию нёбно-глоссальной плоскости для клинического стадирования пациентов с СОАС и обнаружил, что: по градации нёбно-глоссальной плоскости (оценки 1-4), размеру миндалин (оценки 0-4) и градации ИМТ (оценки 0: < 20, класс 1: 20-25, класс 2: 25-30, класс 3: 30-40, класс 4: >40), полученный на основе оценки OSAS, разделил пациентов на две группы.
В группе с положительной оценкой OSAS суммарная оценка по шкале нёбно-глоссальной плоскости + размер миндалин + ИМТ ≥ 8, при этом хотя бы один балл = 4 или по два балла = 3; у 90% этих пациентов RDI был > 20 уд/ч; у 74% пациентов RDI был ≥ 45 уд/ч.
Группа с отрицательной оценкой по шкале OSAS состояла из классификации нёбно-глоссальной плоскости + размер миндалин + классификация BMI общий балл ≤ 4, ни один пункт = 4; 67% этих пациентов имели RDI < 20 уд/ч.
В 2002 году Фридман (4) разработал клиническую классификацию степени стеноза ротоглотки на основе градации нёбно-глоссальной плоскости, размера миндалин и индекса массы тела.
I стадия: нёбно-глоссальная плоскость 1 и 2 степени + миндалины 3 и 4 степени; и ИМТ < 40 кг/м2;
II стадия: нёбно-глоссальная плоскость 1 и 2 степени + миндалины 0-2 степени.
и нёбно-глоссальная плоскость степень 3 или 4 + миндалины степень 3 или 4; и ИМТ < 40 кг/м2;
III стадия: пациенты с нёбно-глоссальной плоскостью 3, 4 степени + миндалины 0-2 степени; или ИМТ > 40 кг/м2.
Исход операции UPPP классифицировался как: успех и неудача, причем хирургический успех определялся как 50% снижение AHI и послеоперационное AHI < 20 уд/ч; и 50% снижение AI и послеоперационное AI < 10 уд/ч. После UPPP, хирургический успех составил 80,6% для пациентов 1 стадии, которые должны выбрать операцию UPPP; 37,9% для пациентов 2 стадии; и 8,1% для пациентов 3 стадии, которые не должны выбирать только операцию UPPP. В 2004 году Friedman (7) провел радиочастотную абляцию тканей корня языка у пациентов с ОСАС 2 и 3 стадии на основе операции UPPP, и при 6-месячном послеоперационном наблюдении процент успеха операции увеличился с 37,9% до 74,0% у пациентов 2 стадии; с 8,1% до 43,8% у пациентов 3 стадии; и общий процент успеха операции увеличился с 37,9% до 74,0% у пациентов 2 стадии; с 8,1% до 43,8% у пациентов 3 стадии. Показатель успеха увеличился с 40% до 59,1%, что привело к значительному сокращению пациентов с хирургической неудачей.
Гипертрофия языка является важным фактором, вызывающим стеноз ротоглотки, но о ее связи с тяжестью СОАС и результатом хирургического вмешательства не сообщалось. В этом исследовании пациенты были разделены на I и II клиническую стадию на основании наличия или отсутствия гипертрофии языка; статистический анализ показал, что пациенты с гипертрофией языка (II стадия, оценка нёбно-глоссальной плоскости 3-4 балла) были более тяжелыми больными и что операция УППП была менее эффективной, чем у пациентов без значительной гипертрофии языка. Миндалины были наиболее распространенным местом для проведения операции UPPP. Исследование показало, что не было существенной разницы в тяжести заболевания (предоперационный AHI) между пациентами с миндалинами класса 0-1 и класса 2-4 (Таблица 5), но операция UPPP была более эффективной у пациентов с миндалинами класса 2-4 (Таблица 6). Исследование показало, что пациенты со стадией IIb без значительной гипертрофии языка (нёбно-глоссальная плоскость 1 и 2 степени) и миндалины 2-4 степени являются наилучшим показанием для операции UPPP. Клиническое стадирование стеноза ротоглотки не только обеспечивает объективное описание пациентов с СОАС и стандартизирует физикальное обследование; оно также прогнозирует тяжесть СОАС, помогает в выборе показаний к операции УППР и может подсказать использование соответствующих методов лечения для пациентов с различным стадированием.
Ссылки
1, Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, Landsberg R, Vaidyanathan K, Pieri S, Caldarelli D, et al. Clinical Predictors of Obstructive Sleep Apnea. Ларингоскоп 1999; 109: 1901-1907.
2. Совместная группа по обобщению и анализу данных Китайской рабочей группы по ожирению. Прогностическая ценность индекса массы тела и окружности талии для аномальных факторов риска сопутствующих заболеваний у взрослых китайцев: исследование соответствующих точек отсечения индекса массы тела и окружности талии. Китайский журнал эпидемиологии, 2002, 23: 5-10
3. Китайское общество отоларингологии, Китайский журнал отоларингологии, редакционный комитет. Диагностические основы и критерии эффективности гиповентиляции при обструктивном апноэ сна и показания к увулопалатофарингопластике. Китайский журнал отоларингологии, 2002, 37:403-404.
4, Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Клиническая стадия нарушения дыхания во сне. Отоларингол, хирургия головы и шеи 2002;127:13-21.
5, Senior BA, Rosenthal L, Lumley A, et al. Эффективность увалопалатопластики у неизбранных пациентов с легкой формой обструктивного апноэ сна. Отоларингол. Neck Surg 2000:123:179-182
6, Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. Клинический признак для прогнозирования трудной интубации трахеи: проспективное исследование. Can J. Anaesth 1985;32:429… 434
7, Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ. Стадирование синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна: руководство по соответствующему лечению. Ларингоскоп. 2004, 114(3). ): 454-459