Под резервной функцией яичников понимается количество сохранившихся в яичниках фолликулов, их способность к созреванию и образованию качественных фолликулов, что отражает фертильный потенциал женщины. В последние годы под влиянием факторов внутренней и внешней среды, а также в связи с отсрочкой детородного возраста все больше женщин становятся бесплодными из-за низкой резервной функции яичников. По данным литературы, распространенность низкой резервной функции яичников в популяции составляет около 10%. Кроме того, с развитием вспомогательных репродуктивных технологий важно оценить функцию овариального резерва на ранних стадиях, чтобы дать пациенткам обоснованные рекомендации и выбрать подходящие варианты лечения. Однако индекс оценки резервной функции яичников до сих пор остается спорным, но большинство исследователей считают, что прогностическая точность одного показателя невысока, и часто предпочтительнее комбинированное применение нескольких показателей. В настоящее время в клинической оценке резервной функции яичников широко используются следующие показатели: 1. Возраст Возраст является наиболее важным показателем для оценки фертильности женщины. Снижение фертильности у пожилых женщин в основном связано с уменьшением количества и качества ооцитов. По мере старения женщины происходит постепенное истощение фолликулов яичников, уменьшение их количества и качества, что часто проявляется в виде снижения фертильности. Общепринято, что фертильный потенциал начинает снижаться после 35 лет, а затем быстро уменьшается. Поэтому возраст имеет большое значение при определении овариального резерва и должен быть первым критерием выбора. Однако процесс старения индивидуума зависит от взаимодействия многих сложных факторов и сильно варьирует, поэтому его необходимо использовать в сочетании с другими показателями. 2. Основные тесты на половые гормоны включают базальный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол (Е2), тестостерон (Т) и пролактин (ПРЛ), которые обычно берутся путем забора крови на 2~4-й день менструации. Базальный уровень ФСГ (bFSH) увеличивается с возрастом. Обычно считается, что уровень bFSH менее 10 МЕ/л свидетельствует о нормальной резервной функции яичников; уровень bFSH более 10-15 МЕ/л в 2 последовательных циклах — о плохой функции яичников; значение bFSH 20-40 МЕ/л в 2 последовательных циклах — о скрытой недостаточности яичников; значение bFSH >40 МЕ/л в 2 последовательных циклах — о скрытой недостаточности яичников; значение bFSH >40 МЕ/л в 2 последовательных циклах — о недостаточности яичников; значение bFSH >40 МЕ/л в 2 последовательных циклах — о недостаточности яичников; значение bFSH >40 МЕ/л в 2 последовательных циклах — о недостаточности яичников. 40 МЕ/л свидетельствует об овариальной недостаточности. ② Соотношение bFSH/bLH у пожилых женщин связано со снижением резервной функции яичников, повышение уровня ФСГ происходит раньше, чем повышение уровня ЛГ, то есть при относительном снижении уровня ЛГ соотношение bFSH/bLH увеличивается, прогнозируя снижение овариального резерва, гипореактивность яичников, может быть более чувствительным, чем bFSH, базальный Е2 (bE2). Общепринято, что соотношение ФСГ/ЛГ >3 указывает на снижение резервной функции и реактивности яичников, а также на увеличение частоты отмены цикла. На ранних стадиях снижения фертильности уровень bE2 остается нормальным или слабо повышенным, а с увеличением возраста и снижением функции яичников уровень Е2 в конечной стадии постепенно снижается. Если bE2>80 нг/л, независимо от возраста и ФСГ, это свидетельствует о чрезмерном развитии фолликулов и снижении резервной функции яичников. На ранней стадии выраженного снижения резервной функции яичников уровень bE2 повышен, а если повышены и ФСГ, и bE2, то это свидетельствует о снижении резервной функции яичников. Если bE2 снижен, а уровень ФСГ ≥40 МЕ/л, говорят о недостаточности яичников. 3. Анализ сывороточного антимуллерова гормона (AMH) AMH снижается с возрастом и не может быть обнаружен в пременопаузе и менопаузе, что является маркером для прогнозирования резервной функции яичников; AMH может быть обнаружен в любое время менструального цикла, и это является маркером для отражения лучшего овариального резерва. Ингибин В (ИНГ-В) ИНГ-В является более чувствительным маркером овариального резерва, чем ФСГ. С возрастом высвобождение INH-B постепенно снижается, что уменьшает отрицательную обратную связь в регуляции высвобождения ФСГ, что приводит к постепенному увеличению ФСГ, и INH-B отрицательно коррелирует с ФСГ. Количество синусных фолликулов (АФК) — это число мелких фолликулов диаметром <10 мм, выявленных при вагинальном УЗИ. АФК отрицательно коррелирует с возрастом, а точность оценки выше на ранней фолликулярной стадии; в настоящее время АФК<5 используется в качестве критерия для прогнозирования снижения овариального резерва. Размер яичника связан с количеством синусных фолликулов в нем, и при значительном уменьшении размера яичника функция овариального резерва снижается. Пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) в строме яичника: низкая ПССК свидетельствует о снижении резервной функции яичников. Скорость кровотока в строме яичника может быть связана с транспортировкой гонадотропинов (Гн) к клеткам-мишеням, стимулирующим рост фолликулов. Качество фолликулов можно в определенной степени оценить с помощью ультразвукового мониторинга и тестирования на преовуляторные гормоны. Трансвагинальная ультрасонография стала важным средством мониторинга развития фолликулов и овуляции, позволяющим наблюдать не только количество фолликулов в наблюдаемом яичнике, но и непосредственно характеристики роста, созревания и овуляции фолликулов. Мониторинг фолликулов обычно проводится примерно с 10-го дня менструации. Врач фиксирует размер и количество фолликулов, а также наблюдает за такими показателями, как границы фолликулов, их напряженность и просвечиваемость, и на основании полученных результатов определяет время следующего контрольного приема, тем самым достигая цели непрерывного мониторинга роста и развития фолликулов. Ультразвуковые показатели при нормальном типе овуляции в основном заключались в том, что фолликулы перед овуляцией имели диаметр ≥18 мм и хорошее напряжение, а соответствующие доминантные фолликулы появлялись на 9-12-й день менструального цикла с ежедневной скоростью роста 2-3 мм. Фолликул исчезает или разрушается между 3-м и 16-м днем, при этом в маточно-плацентарной ямке пациентки может присутствовать небольшое количество жидкости темного цвета. Помимо нормальной овуляции, иногда встречаются такие аномалии, как овуляция мелких фолликулов, задержка развития фолликулов, неразорвавшиеся лютеинизированные фолликулы, которые УЗ-мониторинг помогает выявить и своевременно вмешаться. При ультразвуковом мониторинге зрелых фолликулов можно также комбинировать показатели гормонов крови и ЛГ мочи для оценки качества фолликулов, тест-бумага ЛГ мочи скоро будет сильно положительной или сильно свидетельствует о приближении овуляции, обычно E2 ≥ 250 пг/мл, что указывает на то, что качество фолликулов в порядке, с возможностью зачатия. Наблюдение за развитием фолликулов в яичнике в сочетании с анализом мочи на ЛГ или крови на гормоны позволяет более точно предсказать день овуляции, вовремя обнаружить аномальное развитие фолликулов и провести соответствующее вмешательство, а заодно и сориентировать по времени коитус для женщин, готовящихся к беременности, чтобы повысить шансы на имплантацию. В заключение следует отметить, что существует множество способов оценки резервной функции яичников и качества фолликулов, однако они не являются абсолютными, поэтому при клиническом применении необходимо учитывать состояние пациентки и уровень лабораторных технологий, выбирать подходящий способ, причем целесообразно совместное применение различных средств.