I. Является ли аденоидный цистит распространенным заболеванием?
Аденоидный цистит привлекает внимание урологов и патологов с тех пор, как о нем впервые сообщил Stoerck в 1899 году, а в последние годы количество сообщений заметно увеличилось, однако это не обязательно распространенное заболевание. В таких авторитетных книгах, как Campell’sUrology и Wu Jieping Urology, нет отдельной главы, посвященной этому заболеванию, и оно упоминается только в контексте уроэпителиальных опухолей. Более подробные описания обычно встречаются в книгах по смежной патологии, в основном посвященных диагностическим аспектам характерных проявлений, а клинические проявления и лечение описываются в клинических статьях. Поиск в medline под названием cystisglandularis или cystiscystica дал только 101 соответствующую статью, по сравнению с 695 статьями на китайском языке (1994-2010). Существует недостаток исследований о распространенности и распространенности этого заболевания. Распространенность клинически значимого аденоидного цистита среди населения США составляет 0,9C1,9%. Weiner et al. сообщили о 100 вскрытиях нормальных мочевых пузырей при визуальном осмотре, из которых 89% и 60% были признаны гнездом Брунна и кистозным циститом, соответственно. Аденоидный цистит может наблюдаться в любом возрасте, предпочтительно у женщин и редко у детей.
Являются ли гнездо Брунна, cystitiscystica и cystitisglandularis одним и тем же заболеванием?
Гнездо Брунна (иногда называемое гнездом фон Брунна), цистицистит и аденоцистит — это три распространенных пролиферативных поражения слизистой оболочки мочевого пузыря, которые взаимосвязаны и обычно ассоциируются с воспалительными заболеваниями мочевого пузыря, а также доброкачественными и злокачественными опухолями. Гнездо фон Брунна — это гнездоподобная структура, образующаяся, когда мигрирующий эпителий мочевого пузыря подвергается различным хроническим раздражениям и растет в виде почки по направлению к подслизистой оболочке, которая затем разделяется окружающей соединительной тканью и отделяется от мигрирующего эпителия. Эпителиальные клетки выровнены перпендикулярно окружающей фундаментной мембране. Иногда эпителиальное гнездо в центре кистозное, и если кистозная поверхность покрыта мигрирующим эпителием, а жидкость внутри кисты имеет состав бледно-желтой слизи, это называется кистозным циститом. В lamina propria наблюдается образование желез, иногда люминальная поверхность может затем превратиться в слизистый столбчатый эпителий, похожий на слизистую оболочку кишечника, с инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, а гистологический анализ показывает, что железы выделяют кишечную слизь, что называется аденоидным циститом. В некоторых случаях в моче обнаруживается кишечная слизь. В большинстве случаев наблюдается сочетание гнезда ФонБрунна, кистозной и железистой метаплазии, которые в совокупности можно назвать аденоциститом или кистозным циститом. Эти гиперпластические поражения можно также увидеть в мочеточнике или почечной лоханке. Полипоидный цистит, с другой стороны, является результатом эктоплазматического роста мигрирующего эпителия. Существует два типа аденоидного цистита — типичный и кишечный, последний встречается реже. При классическом типе железа может состоять из кубовидного и столбчатого эпителия, покрытого несколькими слоями уротелиального мигрирующего эпителия. При кишечном типе железа состоит из секретирующего слизь столбчатого эпителия с ядром, расположенным у основания, и обычно уступчатых клеток. Он также был классифицирован на четыре типа: тип мигрирующих клеток, кишечный эпителиальный тип, простатический эпителиальный тип и смешанный тип.
Ясна ли причина аденоидного цистита?
Большинство литературных данных свидетельствует о том, что аденоидный цистит вызван хроническим воспалением вследствие длительного хронического раздражения, вызванного такими факторами, как камни, инфекция, обструкция, катетеризация мочевых путей и опухоли. Kaplan и King сообщили, что у 2,4% детей с аденоциститом наблюдались рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Чаще встречается у девочек, у некоторых пациентов также наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Согласно другой точке зрения, аденоидный цистит обусловлен аномальным эмбриональным развитием. Во время эмбрионального развития клоака разделяется на мочеполовой синус и прямую кишку, а отделение прямой кишки от мочеполового синуса приводит к задержке пупочного мочеточника или кишечного эпителия, что в конечном итоге приводит к развитию аденоидного цистита. Это также оспаривается, поскольку аденовагинит и аденовагиниты могут также возникать в мочеточнике и почечной лоханке.
Среди других возможных причин — недостаток витаминов, аллергия на токсины, вирусные инфекции, канцерогены, IgA-опосредованные иммунные реакции и гормональный дисбаланс. Примерно у 75% пациенток с тазовой адипозностью наблюдается аденоидный цистит, и механизм его возникновения еще предстоит изучить.
IV. Является ли аденоидный цистит предраковым заболеванием?
Учитывая, что 50-100% мочевых пузырей на вскрытии имеют различную степень выраженности гнезда Брунна, кистозного цистита и презентации, некоторые ученые предположили, что вышеуказанные гистологические изменения могут быть нормальным вариантом слизистой оболочки мочевого пузыря, а не предраковым поражением. Примечательно, что эти вскрытые мочевые пузыри были в основном нормальными для невооруженного глаза и имели только микроскопические гистологические изменения.
Большинство исследователей рассматривают аденоцистит как предраковое поражение, связанное с аденокарциномой мочевого пузыря. Аденокарцинома треугольника мочевого пузыря часто возникает из аденоцистита или кистозного цистита. Аденоцистит часто можно обнаружить вокруг карциномы in situ или других инвазивных опухолей мочевого пузыря. В пяти более крупных сериях исследований аденокарциномы мочевого пузыря примерно 10-42% случаев были связаны с аденоциститом. slmon et al. изучили 38 образцов рака мочевого пузыря и обнаружили атипичную гиперплазию, кистозный цистит и гнездо Брунна в 89% случаев и предположили три возможных связи с опухолью:
1, муцинозные пролиферативные изменения предшествовали наличию опухоли;
2. оба происходят в одно и то же время;
3. опухоль возникает до мукоплазматических изменений.
Поэтому некоторые ученые выдвинули гипотезу, что это может быть стимуляция опухоли, которая приводит к гетерогенной пролиферации слизистой оболочки мочевого пузыря и образованию железистого воспаления в области опухоли и окружающих тканях, или это может быть злокачественная трансформация мочевого пузыря на основе железистого цистита.
В связи с этими противоречиями было высказано предположение, что аденоидный цистит с диффузными грубыми поражениями, широко распространенными гистологическими гнездами клеток и молекулярно-биологическими показателями, свидетельствующими об активной пролиферации, имеет больше шансов на канцерогенез и должен рассматриваться как предраковый. lu et al. обнаружили высокую экспрессию bcl-2 у пациентов с аденоидным циститом и связь с канцерогенезом. Экспрессия ras и p21 положительных белков у пациентов с аденоциститом, по данным Zhou Xing et al., достигала 70,5%, из которых 42,5% были злокачественными, что позволяет предположить, что высокая экспрессия ras и p21 может быть признаком начала злокачественного процесса при аденоцистите. murphy et al. обнаружили, что mAbDas1 может предсказать возможность злокачественной трансформации при аденоцистите. Эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением и регулярно проходить обследование (включая цитологию мочи, цистоскопию и биопсию). Было установлено, что длительность воздействия токсикантов, продолжительность заболевания, сопутствующие камни мочевого пузыря и диспареуния также могут быть важными факторами риска канцерогенеза.
Вышеуказанные противоречия могут быть результатом того, что не существует общепринятого понимания предраковых поражений. ВОЗ определяет предраковые поражения как те, которые имеют более чем 20-процентную вероятность стать злокачественными. Любое поражение, которое может перерасти в рак, включается как предраковое поражение, независимо от его вероятности и продолжительности времени до того, как оно станет раковым, и классифицируется как предраковое поражение без ограничений. Хронический цистит может привести к образованию сквамозной и железистой слизистой мочевого пузыря, и эти патологические изменения могут прогрессировать до сквамозной или аденокарциномы, поэтому определять хронический цистит как предраковое поражение явно нецелесообразно. Существует недостаток долгосрочного систематического научного наблюдения за аденоидными кистами, и имеющихся в настоящее время данных недостаточно, чтобы предположить, что любой гистологический аденоидный цистит является предраковым. Хотя среди ученых нет единого мнения о том, что аденоцистит является предраковым заболеванием, агрессивное лечение и тщательное наблюдение являются общепризнанными и пропагандируемыми.
Большинство отчетов указывают на связь между аденоциститом и аденокарциномой, но есть также ряд отчетов, указывающих на связь между аденоциститом и метастатическим и сквамозным раком. Ассоциация аденоцистита с аденокарциномой была отмечена Ю и др. у 104 пациентов с аденоциститом, у 80 из которых был простой аденоцистит; из 24 случаев с карциномой, у 11 аденоцистит развился в метастатическую клеточную карциному.КиттредЗе (1964) и Салм (1967) сообщили об одном случае аденоцистита, сосуществующего с муцинозной аденокарциномой мочевого пузыря и сквамозной карциномой мочевого пузыря, соответственно.Дональд и др. сообщили о двух случаях аденокарциномы мочевого пузыря. PeterFegen и др. сообщили о трех случаях сосуществующей аденокарциномы и метастатической клеточной карциномы мочевого пузыря, предположив, что аденокарцинома могла развиться из аденоцисты и что две опухолевые ткани могли развиться вместе как метастатические клетки. Было показано, что длительное хроническое воспаление может привести к образованию аденоцистита, сквамозной метаплазии и метастатической атипии в слизистой оболочке мочевого пузыря, поэтому вышеуказанные аденокарцинома, сквамозная карцинома, метастатическая клеточная карцинома и аденоцистит могут сосуществовать, а их происхождение и взаимосвязь могут быть чрезвычайно сложными и требуют дальнейшего изучения.
V. Легко ли диагностировать аденоцистит?
Аденоидный цистит может клинически проявляться различными симптомами, такими как частота мочеиспускания, ургентность, болезненное мочеиспускание, боли в нижней части живота и промежности, диспареуния и микроскопическая гематурия. Он чаще всего возникает в треугольнике мочевого пузыря, шейке мочевого пузыря и вокруг отверстия мочеточника и похож на другие неспецифические воспалительные заболевания мочевого пузыря без специфических особенностей. Предполагается, что существуют характерные цистоскопические проявления: сосочковые выбухания с обычно полупрозрачными концами и без сосудистых ответвлений, а также отек, видимый вокруг сосочков, которые могут встречаться поодиночке или в скоплениях.
На самом деле, существует несколько типов цистоскопической презентации аденоидного цистита.
(1) Папиллярная гиперплазия (также известная как фолликулярный отек): слизистая оболочка мочевого пузыря показывает папиллярную гиперплазию с верхушечной поверхностью, которая сгущается и отекает, причем верхушка варьирует в размерах.
(2) Ламинарная гиперплазия: слизистая оболочка мочевого пузыря имеет ворсинчатую или пластинчатую гиперплазию.
(3) Хронический воспалительный тип: слизистая оболочка мочевого пузыря рестриктивная, шероховатая, с небольшими эрозивными поверхностями и фолликулами.
(4) Смешанный тип: сосуществуют несколько типов. Такие формы легко спутать с фолликулярным циститом, воспалительной псевдотуморой, эозинофильным циститом, интерстициальным циститом и туберкулезным циститом, и нередко они ошибочно диагностируются как рак мочевого пузыря. Характерная презентация значима только для типа папиллярной гиперплазии и менее значима для типов ламеллярной гиперплазии и хронического воспаления. Из-за разнообразия морфологических проявлений трудно поставить конкретный диагноз на основании таких визуализирующих исследований, как УЗИ, КТ, МРТ и ИВУ. Xiao Yajun и др. наблюдали 30 случаев опухолей мочевого пузыря и 11 случаев аденоидного цистита с помощью ультразвуковой цистографии с перекисью водорода и пришли к выводу, что поражения аденоидного цистита не имели явного кровоизлияния или некроза и имели гладкую поверхность. Отсутствие микроскопического прикрепления пузырьков кислорода и отсутствие значительного усиления эхогенности поверхности после контрастирования перекисью водорода позволяло дифференцировать опухоли мочевого пузыря, но имело ограниченное клиническое применение.
Основным основанием для подтверждения диагноза аденоцистита является сочетание цистоскопии и биопсии. Ранняя цистоскопия плюс биопсия рекомендуется для тех, у кого подозреваются причинные факторы и клинические проявления, при условии, что мочевой режим в норме или нет инфекции (в течение 1 недели), с целью ранней диагностики и раннего лечения, чтобы избежать затягивания болезни и ухудшения состояния поражения. Патологическая биопсия при необходимости может сочетаться с иммуногистохимическими результатами.
Существует ли специфическое лечение аденоидного цистита?
Удовлетворительного лечения аденоидного цистита не существует, в некоторых случаях отмечается высокая частота рецидивов, и существует широкий спектр методов лечения с разной степенью эффективности. Первым выбором является устранение причины (длительная антибиотикотерапия, устранение механического раздражения), и на этой основе проводится удаление слизистой оболочки мочевого пузыря, частичная цистэктомия, тотальная цистэктомия (с той или иной формой отведения мочи), увеличение мочевого пузыря, реимплантация мочеточников, внутрипузырная инстилляция различных препаратов (например, митомицин, тиотепа, бирубицин, гидроксикамптотецин, 1% нитрат серебра, прокаин + гентамицин и др. БЦЖ, а также иммуномодуляторы, такие как интерлейкин-2, интерферон и т.д.), трансуретральная электрокаутеризация или лазерная терапия, лучевая терапия. Существует также трансуретральная резекция или электрокаутеризация в сочетании с орошением мочевого пузыря.
БЦЖ обычно вводится в дозе 100 мг + 40 мл физраствора и проводится как перфузия мочевого пузыря при раке мочевого пузыря, один раз в неделю в общей сложности 6 раз.
Препараты химиотерапии вводятся в мочевой пузырь так же, как и при опухоли мочевого пузыря, но доза и продолжительность лечения могут быть скорректированы в зависимости от заболевания. Поверхностная метастатическая клеточная карцинома мочевого пузыря низкого риска может лечиться без поддерживающей перфузии мочевого пузыря после операции, и поэтому считается излишним «избыточное лечение» перфузией мочевого пузыря противораковыми препаратами после электрохирургии, которая обычно используется для пациентов с рецидивами.
Доза 40 мл 1% раствора нитрата серебра вводится каждые 1-2 недели в течение шести месяцев.
Радиотерапия часто проводится с помощью линейного ускорителя в дозе 4000-4500 Гр (60% от лечебной дозы опухоли) в 16-18 дозах, ежедневно или через день, для облегчения симптомов через 3-6 месяцев.
Поскольку аденоцистит является персистирующим заболеванием, некоторые поражения достигают глубины подслизистого слоя мочевого пузыря. Поэтому при электродезикационной вапоризации вся пораженная слизистая и прилегающая нормальная слизистая должны быть удалены на глубину подслизистого слоя, в зависимости от типа поражения и глубины и степени поражения. При обширных диффузных поражениях не рекомендуется применять электрокаутеризацию или лазерное лечение, поскольку полное и тщательное иссечение поражения затруднено, а также потому, что прижигание больших участков может усугубить раздражение мочевого пузыря. Радикальная цистэктомия должна выполняться при обширных внутрипузырных поражениях, затрагивающих треугольник и шейку мочевого пузыря, или при выявлении локализованной аденокарциномы, однако выбор процедуры должен быть тщательно взвешен с точки зрения степени поражения, тяжести заболевания и последующего качества жизни пациента.
Для улучшения исхода аденоцистита соответствующее лечение (включая сочетание нескольких методов лечения) должно выбираться на основании наличия или отсутствия явных предрасполагающих факторов, сопутствующего основного заболевания, а также типа, локализации, протяженности и вида патологии поражения.
Выбор метода лечения аденоцистита должен основываться на следующих принципах.
(1) Устранение предрасполагающих факторов и устранение основного заболевания являются основными методами лечения, и после этих методов лечения некоторые пациенты могут выздороветь спонтанно.
(2) Трансуретральная резекция или электрокаутеризация является основным методом лечения и более подходит для избыточных органов размером более 0,5 см.
(3) Пациентам с неизвестной этиологией и диффузными поражениями следует проводить химиотерапию с орошением мочевого пузыря.
(4) Пациенты с обширными поражениями и активной гиперплазией должны находиться под наблюдением, регулярно наблюдаться и при необходимости лечиться как рак мочевого пузыря.
(5) Пациенткам с длительным анамнезом, обширными поражениями, тяжелыми симптомами и высоким подозрением на злокачественную опухоль или злокачественное новообразование может быть проведена частичная цистэктомия или тотальная цистэктомия. Тотальную цистэктомию следует проводить с осторожностью.
(6) Совместное использование нескольких методов лечения может улучшить результат лечения.