Аннотация.
Тилакоидный пролиферативный нефрит без IgA — это группа заболеваний, при которых светомикроскопические патологические изменения характеризуются диффузной пролиферацией тилакоидных клеток и/или расширением стромы тилакоидов. Первичные гломерулярные заболевания широко распространены в Китае, и первый клиникопатологический анализ этого заболевания был проведен в 1988 г. в Первой больнице Пекинского университета в Китае.
Этиология
В большинстве случаев заболевание имеет коварное начало, у некоторых из них перед началом заболевания отмечается инфекция, причем наиболее часто встречается инфекция верхних дыхательных путей, этиология неясна, и точная роль инфекции в развитии заболевания до сих пор не ясна. Патогенез тилакоидного пролиферативного нефрита не ясен, но исследование иммунофлюоресценции позволяет предположить, что заболевание является иммунокомплексным, и природа антигенов и антител в настоящее время не ясна, хотя рефрактерный и нерастворимый иммунный комплекс является важной причиной повреждения тилакоидных мембран, и точный процесс до сих пор не ясен. На степень пролиферации тилакоидов может влиять ряд факторов, таких как размер, количество, заряд и форма иммунных комплексов. При угнетении или ингибировании функции тилакоидов иммунные комплексы или макромолекулы, которые не могут быть переработаны или транспортированы, могут задерживаться в области тилакоидов, что может привести к их поражению. Принято считать, что данное заболевание является иммуноопосредованным воспалительным заболеванием, однако, как и при других гломерулярных заболеваниях, в его развитии участвуют неиммунные факторы (такие как гипертония, протеинурия, гиперлипидемия и т.д.), а патогенез имеет следующие два аспекта: ① иммунный ответ, большинство гломерулярных тилакоидных мембран при данном типе заболевания имеют гранулированный иммуноглобулин и отложение комплемента С3, что позволяет предположить, что иммунный комплекс является причиной заболевания. Обычно считается, что циркулирующий многовалентный антиген и высокоаффинное к нему антитело в почти равном количестве или с небольшим избытком связываются с антителом, то есть могут образовывать нерастворимые более крупные молекулы иммунных комплексов и откладываться в области тилакоидной мембраны; когда область тилакоидной мембраны функционирует слабо или подавлена, иммунный комплекс нелегко очистить, он будет способен активировать воспалительный ответ комплемента; другой вид образования иммунного комплекса in situ также может быть активирован комплементом в патогенезе; кроме того, определенную роль в этом может играть и клеточно-опосредованный иммунитет. Другой вид образования иммунных комплексов in situ также может активироваться комплементом в патогенезе; кроме того, определенную роль в этом играет клеточно-опосредованный иммунитет. Воспалительная реакция, гломерулярные мезангиальные клетки являются не только пассивными жертвами, но и непосредственными участниками воспалительного процесса, а при определенных условиях могут играть роль клеток воспаления.
Симптомы
Гломерулонефрит может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у подростков, несколько чаще у мужчин, чем у женщин, часто имеет коварное начало, в западных странах часто отсутствуют предшествующие инфекции и другие провоцирующие факторы, но в Китае чаще встречаются предшествующие инфекции верхних дыхательных путей, клинические проявления разнообразны, у меньшинства людей острый нефритический синдром является способом инициации, у меньшинства людей (большинство случаев приходится на детей) — проявлениями нефротического синдрома, часто бессимптомная протеинурия и/или гематурия, частота гематурии очень высока, от 70% до 90% случаев имеют гематурию, часто микроскопическую гематурию, может быть рецидивирующей, но также может быть гематурия невооруженным глазом или микроскопическая гематурия, протеинурия варьирует по количеству, но обычно неселективная, небольшая часть пациентов имеет повышенное артериальное давление на момент постановки диагноза, но часто умеренно повышенное, может быть боль в области почек, может быть односторонней или двусторонней, но не редко, большинство пациентов с функциональными тестами почек в норме на момент диагностики, и большинство пациентов с функциональными тестами почек в норме. На момент консультации функциональные почечные тесты в основном были в норме, у нескольких пациентов наблюдалась легкая декомпенсация, иммунопатология показала IgM-нефропатию, у нескольких пациентов была повышена концентрация IGM в сыворотке крови, у некоторых пациентов были положительными циркулирующие иммунные комплексы (содержащие антитела IgM или IgG), комплемент в сыворотке крови обычно был нормальным, уровень иммуноглобулинов крови редко был явно аномальным, титр антистрептококковых «O » часто бывает нормальным.
Обследование
1. световое микроскопическое исследование
Наблюдается диффузный тилакоидный цитоз с увеличением количества тилакоидных клеток на ранней стадии как основного, с 4-5 тилакоидными клетками в каждой тилакоидной области, а в тяжелых случаях — более 5 тилакоидных клеток; эндотелиальные клетки также могут иметь гиперплазию, что часто менее серьезно; в гиперплазии также могут присутствовать инфильтрирующие мононуклеарные клетки; тилакоидная строма увеличивается на поздней стадии, и это обычно проявление диффузной однородности, хотя иногда может быть секционное обострение; иногда может быть видно окрашивание Массона в тилакоидной области и параксиальной тилакоидной области. В гломерулярной и парагломерулярной зонах иногда видны редкие эозинофильные красные отложения; стенки гломерулярных капилляров интактны, без плексиформного некроза; спайки и склеротические изменения обычно отсутствуют; в гломерулах у половины пациентов видны эозинофильные красные отложения, ограниченные перитубулярной зоной, иногда встречаются эозинофильные красные отложения и гиалинофильная дегенерация в фундальных мембранах гломерулярной капсулы и стенках артериол, а перитубулярные клетки и матрикс не вдаются в стенки периферических капилляров. Клетки и строма гломерул не внедряются в стенки периферических капилляров, а результаты иммунофлюоресцентного исследования весьма разнообразны, и IgA-нефропатия является IgA-нефропатией, если преобладает IgA. В настоящее время большинство ученых склоняются к полуколичественному анализу стромы тилакоидов, общепринятые критерии классификации: ① Умеренная: зона тилакоидов умеренно расширена, просвет капилляров не сдавлен и остается открытым. ② Умеренная: тилакоидная зона умеренно расширена, просвет капилляра сдавлен, слабо или умеренно стенозирован (степень стеноза составляет ﹤50% просвета капилляра). ③ Тяжелая: сильное расширение зоны стягивания, просвет капилляра сильно сдавлен, с выраженным стенозом (степень стеноза составляет >50% просвета капилляра) или окклюзией.
2. Электронная микроскопия
Видна пролиферация мезангиальных клеток и увеличение стромы, в тяжелых случаях можно увидеть сегментарную мезангиальную вставку. Гломерулярная базальная мембрана нормальная.
3. Иммунопатологическое исследование
Выделяют пять категорий: ①IgM-иммуноглобулины и отложение С3. ② Осаждение иммуноглобулинов и С3 на основе IgG, распространенное в Китае. (iii) Отложение C1q комплемента, часто сопровождающееся слабым отложением C3 и иммуноглобулинов (IgM или IgG и IgA). ④ Только отложение С3. ⑤ Отрицательное иммунопатологическое исследование у лиц с клиническими проявлениями нефротического синдрома.4 и 5 встречаются реже.
Диагностика
Заболевание часто встречается у подростков, начало коварное, либо острыми эпизодами (в последнем случае часто предшествуют инфекции), клинически бессимптомная гематурия или (и) протеинурия, синдром нефрита и нефротический синдром и другие проявления, частота гематурии высокая, сывороточные IgA и C3 в норме, для диагностики заболевания необходимо патологоанатомическое исследование, характерна диффузная гиперплазия гломерулярных мезангиальных клеток, сопровождающаяся различной степенью увеличения мезангиальной стромы, требуется иммунофлюоресценция IgA-нефропатия может быть диагностирована только при исключении IgA-нефропатии.
Лечение
1. бессимптомная гематурия или (и) протеинурия
Избегать холода, переутомления и применения нефротоксичных препаратов, регулярно обследоваться и наблюдать за изменениями болезни.
2. синдром хронического нефрита
Активно контролировать гипертензию и снижать протеинурию, чтобы замедлить прогрессирование поражения почек. Считается, что глюкокортикоиды и иммунодепрессивная терапия не подходят для этих пациентов.
3. Нефротический синдром
Если при биопсии почек у пациента обнаруживается незначительная пролиферация тилакоидов, отсутствует отложение иммуноглобулинов или нет наложенных признаков фокального сегментарного гломерулосклероза, то прогноз часто благоприятный. Большинство таких пациентов лучше реагируют на гликоадренокортикотропный гормон, только курс лечения должен быть соответствующим образом продлен; к неэффективным, или только частично облегчающим состояние пациентов, или рецидивирующим рецидивам можно добавить цитотоксические препараты, такие как циклофосфамид или азотистый иприт фенилбутировой кислоты или азатиоприн, некоторые из них могут быть эффективными или увеличить частоту ремиссии и уменьшить частоту рецидивов заболевания.
Взрослые пациенты с нефротическим синдромом и биопсией почек с наложением проявлений умеренной или тяжелой диффузной гиперплазии тилакоидов с фокальным сегментарным гломерулосклерозом часто плохо реагируют на глюкокортикоиды, имеют стойкую протеинурию и медленно прогрессируют до почечной недостаточности. У этих пациентов хуже выражены гломерулярные клубочковые спайки, гломерулосклеротическая деструкция, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз. В этих случаях после 8-недельного приема стандартной дозы преднизона при ее неэффективности необходимо перейти на чередование дней и снизить дозу, в зависимости от состояния заболевания определить курс лечения и позаботиться о профилактике и уменьшении побочных эффектов гормональной терапии. Обычный режим дозирования следующий:
(1) Дексаметазон + 10% декстроза внутривенно.
(2) Инъекция гидрохлорида азотного горчичника. Курс лечения длится 4 дня подряд. Во время курса лечения проводится симптоматическая терапия, такая как противорвотные средства и повышение уровня лейкоцитов. Второй курс лечения следует проводить с интервалом 7-14 дней. Если состояние не облегчается, повторить указанное лечение с интервалом от 4 до 12 недель в зависимости от состояния пациента; если состояние облегчается, закрепить лечение 4 раза с интервалом 1, 3, 6 и 12 месяцев, каждый раз по 1 курсу, а в промежутках между курсами лечения поддерживать преднизоном.