Сколиоз — это деформация позвоночника, при которой позвоночник отклоняется от оси тела в сагиттальной плоскости, но сколиоз часто сочетается с ротацией позвонков и фактически является трехмерной структурной деформацией. Более распространенными клиническими сколиозами являются врожденный сколиоз, идиопатический сколиоз, нейрофиброматоз в сочетании со сколиозом, нервно-мышечные заболевания в сочетании со сколиозом, такие как синдром Марфана, врожденная мышечная дистрофия и так далее.
Этиология и патогенез]
Причины сколиоза различны для разных типов и природы сколиоза. Причина врожденного сколиоза неясна и может быть связана с аномалиями в позвоночнике на пятой-восьмой неделе эмбриональной жизни. В настоящее время считается, что возникновение идиопатического сколиоза в первую очередь связано с нарушениями в выработке мелатонина. Синдром Марфана — это заболевание соединительной ткани, при котором часто наблюдается сколиоз. Сочетание нейрофиброматоза с деформацией сколиоза обусловлено главным образом разрушением опухолью позвоночных структур.
[Диагностика].
(i) Симптомы
Возраст, в котором выявляется деформация позвоночника, скорость прогрессирования деформации позвоночника, сопутствующие симптомы, такие как боль, легкая утомляемость, одышка после физической нагрузки, сердцебиение, онемение нижних конечностей, трудности при ходьбе и т.д., а также наличие и сроки появления вторичных половых признаков.
(ii) Физические признаки
1. общий осмотр: пигментация кожи, определение сердечно-легочной функции, взвешивание, измерение роста, проверка наличия других сопутствующих деформаций.
2. Обследование и оценка сколиоза
(1) Наблюдайте за силовой линией туловища с помощью отвеса, проверьте, симметричны ли плечи, туловище, кожный рисунок, грудная клетка и таз, поймите баланс позвоночника, запишите положение искривления и направление влево и вправо.
(2) Тест на сгибание Адама: держите верхние конечности ровно, сведите пальцы вместе и наклонитесь вперед с раздвинутыми локтями и свисающими вниз руками, отмечая выпуклость грудопоясничного отдела, чтобы судить о направлении и степени искривления и ротации. Для проверки и записи этого можно использовать специальный измерительный прибор.
(3) Тест на боковое искривление позвоночника: обратите внимание на изменения в линии позвоночных позвонков, чтобы наблюдать, уменьшился ли сколиоз и каков размер изменения сколиоза, чтобы понять гибкость позвоночника.
(3) Изучение нервной системы: включая сенсорные и моторные функции и рефлексы.
(iii) Лабораторные исследования
1. Рентгеновское исследование
(1) Сделайте фронтальный и боковой рентгеновский снимок всей длины позвоночника (включая шейные позвонки до таза) в вертикальном положении. Младенца нельзя фотографировать в вертикальном положении, только в лежачем, но это должно быть четко обозначено для последующего сравнения. Как только ребенок сможет стоять, следует по возможности сделать рентгенограмму в положении стоя, так как она лучше отражает истинную степень сколиоза, чем рентгенограмма в положении лежа.
(2) Измерьте кривизну сколиоза. Углы Кобба более 40° часто требуют коррекции с помощью инструментов.
(3) Измерение ротации позвонков, часто по методу Мо.
(4) Ортопантомограммы правого и левого бокового сгибания позвоночника, чтобы помочь понять гибкость позвоночника и сросшихся сегментов позвоночника.
(5) Любые другие сопутствующие деформации или повреждения.
(2) КТ-исследование должно использоваться в качестве рутинного обследования при сколиозе, чтобы понять состояние конуса и позвоночных пластин, наличие или отсутствие спинального стеноза, наличие или отсутствие разделения позвоночного канала и состояние спинного мозга.
3, МРТ-исследование является более точным для понимания состояния спинного мозга; миелография целесообразна при необходимости, особенно когда на рентгеновском снимке видна деформация позвонков и клинические неврологические симптомы.
(iv) Дифференциальный диагноз
Идиопатический сколиоз следует отличать от сколиоза нервно-мышечного происхождения. В последнем случае наблюдаются поражения спинного мозга, периферических нервов и/или мышц.
Лечение
I. Дети старшего возраста со сколиозом — использование одноэтапной или поэтапной хирургии для ортопедии
1. I фаза операции: переднее рассечение и сращение позвоночника, включая дискэктомию, резекцию гемивертебральной зоны, резекцию костного моста, резекцию срастающегося ребра и т.д., а также имплантацию аутологичной или аллогенной кости в межпозвоночное пространство. Примерно через неделю после освобождения проводится вытяжение позвоночника в течение 2-3 недель. Обычные методы включают дистальную бедренную тракцию обеих нижних конечностей и затылочно-челюстную антагонистическую горизонтальную тракцию, а также краниальное кольцо — гравитационную вертикальную тракцию.
2. хирургия второго этапа: ортопедия с установкой инструментов и слияние позвонков. В настоящее время основным выбором является использование спинальных аппаратов C-D.
3, послеоперационное ведение.
(1) Постоянно наблюдайте за двуногим движением ребенка на ногах, чтобы понять функцию спинного мозга.
(2) Пост в течение примерно 24 часов и постепенный переход от жидкой диеты к обычному питанию. Детям с желудочно-кишечными реакциями и недостаточным питанием может быть назначено неполное внутривенное питание.
(3) Чередование правого и левого положения каждые 4-6 часов, чтобы избежать давления на рану и кожных декубитусных язв.
(4) Обычные внутривенные антибиотики в течение 5-7 дней после операции для предотвращения инфекции.
(5) Осмотрите рану через 3 дня после операции и смените повязку. 2 недели для снятия швов, использование внутрикожных швов может устранить необходимость снятия швов и иметь косметический эффект.
(6) Проанализируйте орто-латеральное положение позвоночника через 5-7 дней после операции, чтобы понять ортопедический эффект операции и положение имплантированных устройств.
(7) Начинайте постепенно передвигаться после 3 месяцев постельного режима и надевайте поддерживающий жилет при передвижении.
(8) Избегайте напряженных физических упражнений в течение дня, чтобы предотвратить воздействие на позвоночник.
4. последующее наблюдение: каждые 6 месяцев — 1 год делайте фронтальную и боковую рентгенограмму позвоночника для наблюдения за сохранением ортопедического эффекта позвоночника и положением имплантированных устройств.
Детский сколиоз — в зависимости от деформации позвоночника может быть выбрана гемивертебрэктомия, сращение in situ, передне-заднее сращение, внутренняя фиксация, торакопластика и подкожные стержни роста.
Лечение нейрофиброматоза в сочетании со сколиозом
1, лечение недистрофического сколиоза в основном такое же, как и идиопатического сколиоза, но показанием к операции является угол Кобба 30°.
При дистрофической форме для повышения стабильности позвоночника рекомендуется переднее и заднее сращение позвоночных имплантатов. Переднее сращение позвоночника может быть выполнено с помощью прямого трансплантата ребра с васкуляризированной верхушкой.
3. для предотвращения рецидива сколиоза или усугубления исходного искривления после операции объем фиксации должен выходить за пределы верхних и нижних 2-3 позвонков сколиотического диапазона, показанного на рентгенограмме.
4, слияние позвоночника после костной пластики блока псевдо-сустава профилактики: интраоперационный диапазон слияния мягких тканей и надкостницы на позвоночной пластины должны быть очищены, увеличить количество костной пластики, с использованием аутологичной кости, аллогенной кости, искусственной кости, или добавить кости формирования белка костной пластики метод, послеоперационный можно также добавить китайской медицины, чтобы способствовать образованию костных струпьев.
5. иссечение местной нейрофибромы должно быть как можно более тщательным, а повреждение нормальных тканей должно быть сведено к минимуму.
6. нейрофиброма, осложненная сколиозом, может быть вылечена только хирургическим путем, поэтому следует проводить раннюю операцию, чтобы предотвратить неврологические осложнения и ухудшение деформации.
Врожденный сколиоз в сочетании с продольной спинальной бифидой
Врожденный сколиоз иногда сочетается с продольной спинальной бифидой или/и синдромом переплетения спинного мозга, что требует хирургического иссечения или/и переплетения из-за влияния на спинной мозг. Резекция спинного хребта при продольной спинальной бифиде и освобождение от привязи спинного мозга могут быть выполнены до ортопедии или одновременно с задней спинальной инструментальной операцией.
[Осложнения и лечение].
Наиболее серьезным осложнением операции по поводу сколиоза является острая дисфункция спинного мозга, которая может возникнуть как во время, так и после операции.
В случае острой дисфункции спинного мозга внутренние устройства фиксации позвоночника должны быть немедленно удалены, а причина проанализирована и установлена.
Профилактика
1. перед операцией необходимо получить полное представление о деформации позвоночника и комбинированных аномалиях спинного мозга. Обычные исследования включают трехмерную компьютерную томографию позвоночника, магнитно-резонансную томографию или миелографию.
2. интраоперационный мониторинг функции спинного мозга следует проводить на протяжении всей процедуры, используя сенсорные вызванные потенциалы и моторные вызванные потенциалы, предпочтительно в сочетании с обоими. Это следует сочетать с интраоперационным тестом на возбуждение.
После операции следует внимательно следить за сенсорными и двигательными изменениями в нижних конечностях и стопах в двухстороннем порядке.