Реконструкция основания черепа является важной частью хирургии опухолей основания черепа. Костные, дуральные и местные дефекты мягких тканей основания черепа, остающиеся после операции на основании черепа, увеличивают частоту послеоперационной утечки спинномозговой жидкости, внутричерепных и экстракраниальных инфекций и выпячивания мозга. Выбор соответствующих материалов и методов для надежной и долговечной реконструкции основания черепа может улучшить результаты. С июня 2003 года по август 2007 года мы провели 14 операций по резекции переднебоковой опухоли основания черепа и реконструкции основания черепа, о которых рассказывается ниже. Данные и методы 1. Общие данные: 7 мужчин и 7 женщин, возраст 1,5-67 лет, средний возраст 37,7 лет. 2. типы патологии: 4 случая менингиомы, 2 случая опухоли оболочки нерва, 2 случая опухоли из энуклеированных клеток, 2 случая саркомы, 2 случая синовиального хондроматоза, 1 случай нейрофибромы и 1 случай хондробластомы. 3. инвазия опухоли и хирургический подход: в 3 случаях опухоль инвазировала переднюю часть основания черепа и клиновидную пазуху, в 11 случаях — боковую часть основания черепа и среднюю черепную ямку. В 3 случаях использовался трансфронтальный подход, в 3 случаях — передний ушно-височный подход к нижней височной ямке, в 3 случаях — передний ушно-височный изогнутый комбинированный краниофациальный разрез, в 2 случаях — трансмандибулярный подход, в 2 случаях — комбинированный краниофациальный подход с расширенным разрезом Вебера-Фугерсона и в 2 случаях — разрез Вебера-Фугерсона с комбинированным краниофациальным подходом. Разрез Фугерсона через максиллярный подход в 1 случае. 4. Материалы и методы восстановления: среди 3 опухолей переднего основания черепа, в 2 случаях использовалась мембрана сухожилия капителия и титановая пластина для восстановления дефекта переднего основания черепа и надкостница лобной кости для восстановления дурального дефекта в трехслойной технике восстановления, в 1 случае использовалась мышца и фибриновый клей для восстановления утечки основания черепа. 11 случаев опухолей средней черепной ямки и бокового основания черепа, в 5 случаях использовался местный лоскут височной мышцы для восстановления костного дефекта среднего основания черепа и окклюзии мертвого пространства; в 4 случаях был наложен прямой шов для закрытия дурального дефекта и укреплен мышцей и фибриновым клеем. В одном случае свободный лоскут прямой мышцы живота был использован для закрытия мертвого пространства черепно-лицевой области; в одном случае разорванная твердая мозговая оболочка была непосредственно сшита и укреплена птеригоидной мышцей, буккальной жировой подушкой, желатиновой губкой и фибриновым клеем. Для восстановления костных дефектов основания черепа в трех случаях использовались титановые пластины. В одном случае развилась утечка спинномозговой жидкости и внутричерепная инфекция через 3 недели после операции, а затем гидроцефалия. У одного пациента было повреждение лицевого нерва, которое разрешилось через 2 месяца после операции. У остальных пациентов не было осложнений, связанных с реконструкцией основания черепа, таких как утечка спинномозговой жидкости, раневая инфекция или некроз трансплантата. Обсуждение Реконструкция основания черепа является важной частью хирургии основания черепа. В многоцентровом исследовании 2003 года сообщалось о 1307 комбинированных краниофациальных операциях по поводу злокачественных опухолей основания черепа и 1028 реконструкциях (78,16%)[1], что свидетельствует о ее важности. Концепция реконструкции основания черепа должна проводиться на протяжении всего периоперационного периода и лечебного процесса. При разработке разреза следует учитывать потребность в материале для восстановления основания черепа. Если капиллярное сухожилие или периостальный лоскут слишком малы, то из-за нагрузки на кровеносные сосуды может нарушиться кровоснабжение восстановительного материала, что задержит заживление и приведет к неудаче реконструкции. При необходимости требуется мультидисциплинарное планирование, например, пластическая хирургия должна участвовать в сложных пересадках миокожных лоскутов, а радиотерапия должна участвовать в планах послеоперационной лучевой терапии, чтобы избежать лучевого некроза в реконструированной области. Сосуды, питающие лоскут, или анастомозирующие сосуды, такие как поверхностная височная артерия и глубокая височная артерия, должны быть защищены с момента разреза кожи. После операции следует внимательно следить за состоянием лоскута на предмет некроза и утечки спинномозговой жидкости. Принципиальной и важной целью реконструкции основания черепа является создание надежного барьера между внутричерепными и внечерепными структурами во избежание утечки спинномозговой жидкости и внутричерепных инфекций. Ключом к этому является восстановление твердой мозговой оболочки, которая должна быть настолько плотной и непроницаемой, насколько это возможно. В нашем случае менингиомы опухоль инвазировала боковые основания черепа и среднюю черепную ямку. Поскольку опухоль плотно прилегала к твердой мозговой оболочке у основания средней черепной ямки, при удалении опухоли из боковых оснований черепа твердая мозговая оболочка была разорвана. Однако через 3 недели после операции произошла утечка спинномозговой жидкости и развилась вторичная внутричерепная инфекция. Мы пришли к выводу, что главный урок, полученный в этом случае, заключается в том, что восстановление дуральной оболочки ненадежно и что восстановление твердой мозговой оболочки снизу усложняет восстановление глубокого поля. Кроме того, если использовать слишком много материала для восстановления, твердая мозговая оболочка может снова разорваться из-за жевательных движений, которые тянут за собой птеригоидную мышцу и буккальную жировую подушку. Тот факт, что в данном случае утечка спинномозговой жидкости появилась через 3 недели после операции, говорит о том, что нам необходимо добиться надежной и долговечной реконструкции основания черепа даже после выписки пациента из больницы, с интенсивным наблюдением и ранним лечением любых осложнений. В другом случае послеоперационной назальной утечки спинномозговой жидкости у пациента с менингиомой седловидного узла после безуспешного консервативного лечения была проведена реконструкция черепа, и утечка спинномозговой жидкости была замечена через ряд небольших отверстий на птеригоидном плато. После резекции менингиомы обонятельной борозды дефект в области ситовидной пластинки должен быть регулярно восстановлен, но прохождение обонятельных нитей в этой области затрудняет восстановление, и его можно закрыть с помощью биопротеинового клея и клея для мышц височной кости. Однако между седловидным узлом и птеригоидным плато нет очевидного внутричерепного или экстракраниального пути сообщения, поэтому легко упустить из виду восстановление основания черепа. Особой необходимости в костной реконструкции основания черепа нет[2]. Shah и др. сообщили о 115 опухолях переднего основания черепа, которые лечили комбинированным черепно-лицевым подходом с реконструкцией переднего основания черепа с помощью наконечника остиума, и при длительном наблюдении не было отмечено менингеального расширения мозга в области дефекта[3]. Однако при больших дефектах переднего основания черепа размером более 3 см следует проводить костную реконструкцию основания черепа для предотвращения пульсирующего проптоза и выпячивания головного мозга [4]. Костные дефекты с косметическими последствиями, такие как скуловой выступ, также должны быть восстановлены, насколько это возможно. В пяти случаях в этой группе с дефектами основания черепа менее 3 см был восстановлен только дуральный дефект без реконструкции костей основания черепа, и осложнений, таких как грыжа мозга, не было. При более крупных костных дефектах передней части основания черепа для устранения дефекта использовалась титановая пластина, создающая жесткий барьер и покрывающая обе стороны пластины кроветворной тканью, при этом грыжа мозга или инфекция не возникали. Реконструкция основания черепа также служит для окклюзии мертвого пространства, оставшегося после удаления опухоли, чтобы избежать скопления жидкости и инфекции, а также для покрытия или изоляции внутренней сонной артерии, чтобы предотвратить разрыв сосуда из-за эрозии опухоли или инфекции. Реконструкция основания черепа также помогает восстановить черепно-лицевой облик и удовлетворяет эстетические потребности. Хотя она не связана с функцией, она оказывает значительное влияние на качество жизни пациента, поэтому к ней следует относиться серьезно. Материалы, используемые в настоящее время для реконструкции основания черепа, можно разделить на две категории: аутологичные и аллогенные источники. Аутологичные материалы включают жир, надкостницу, надкостницу, капитель, слоистую кость черепа, ребра и малоберцовую кость; местные мышечные лоскуты, такие как височная мышца и ее фасциальный лоскут; и мышечные лоскуты из соседних областей, такие как большая грудная, ромбовидная, латиссимус дорси и грудинно-ключично-сосцевидная мышцы. Преимущества аутологичных тканей заключаются в простоте и экономичности их получения. Недостатками являются ограниченный источник ткани, ограниченная область, которую можно достичь, сложность трехмерного формирования, рассасывание и некроз пересаженного тканевого лоскута, а также наследие осложнений в донорской области, например, применение пересаженного височного лоскута для заполнения мертвой полости у основания черепа, что может привести к коллапсу височной области и быть эстетически неудовлетворительным. Якобсен и др. стали пионерами микрососудистой хирургии, что сделало возможным использование свободных лоскутов для реконструкции основания черепа [5]. Их главным преимуществом является большой размер и хороший кровоток, что может быть использовано для окклюзии огромных мертвых пространств. Они широко используются для восстановления широкого спектра дуральных, костных и периферических дефектов мягких тканей [6,7], и многие авторы сообщают, что применение свободных тканевых лоскутов с сосудистыми тканями имеет меньше осложнений и лучшее закрытое восстановление, чем применение местных тканевых лоскутов [8-10].Califano и др. провели обзор случаев передней реконструкции основания черепа в Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre и обнаружили, что использование свободных лоскутов и Осложнения при реконструкции переднего основания черепа с использованием свободного и опрокинутого лоскута составили 31% и 35%, соответственно, без статистической разницы. Однако, по мере увеличения сложности и степени резекции опухоли, использование свободных лоскутов увеличивается. У пациентов, которым требовалась дуральная реконструкция, частота осложнений при использовании свободных лоскутов составила 20%, что ниже, чем при использовании лоскутов с наконечниками [11]. Однако использование свободных тканевых лоскутов с сосудистыми наконечниками относительно сложно, требует много времени и может привести к травме донорской области. Наиболее широко используемым свободным тканевым лоскутом является лоскут прямой мышцы живота, который был использован для окклюзии большой черепно-лицевой полости, оставшейся после резекции опухоли у пациента с опухолью из энуклеированных клеток в нашей группе. Доступными материалами аллотрансплантатов для реконструкции основания черепа являются искусственная твердая мозговая оболочка и титановая пластина. Janecka проанализировал использование 156 аллотрансплантатов у 100 пациентов со средним сроком наблюдения 5 лет и только 5% осложнений, отметив, что титановые и пористые полиэтиленовые пластины совместимы [12]. В нашей группе титановые пластины применялись для восстановления костных дефектов основания черепа в трех случаях без возникновения инфекции. Выбор материала для восстановления основания черепа может определяться размером дефекта, его расположением и индивидуальными особенностями пациента. При небольших и средних дефектах можно использовать местные или прилегающие лоскуты из перевязанных тканей; при больших дефектах можно использовать лоскуты из свободных тканей. Фронтопариетальная фасция, надкостница и капитель чаще всего используются в передней части основания черепа, височная мышца и ее фасция — в латеральной части основания черепа, а свободные тканевые лоскуты чаще всего используются в центральной или медиальной областях. Области, где пациент перенес операцию или радиотерапию, не могут быть использованы в качестве восстановительного материала, поэтому следует использовать свободные тканевые лоскуты. У пациентов с ожирением не следует использовать лоскут прямой мышцы живота из-за его плохого кровоснабжения; вместо него следует использовать переднебоковой бедренный лоскут. В этой группе для реконструкции переднего основания черепа мы использовали трехслойный метод «сэндвич»: в первом слое лобный капитель и периостальный лоскут разворачивается вдоль переднего основания черепа у орбитального обода, а задний конец подшивается к твердой мозговой оболочке в области крыла птеригоида и плато, которые укрепляются мышечным и биопротеиновым клеем, если они не плотные. Этот слой толстый и хорошо кровоснабжается, образуя надежный барьер между внутренним и наружным черепом. Второй слой — титановая пластина, помещенная поверх этого слоя сухожильной мембраны и фиксированная для устранения более крупных костных дефектов, обеспечения жесткой опоры и предотвращения грыжи мозга. Титановая пластина гистосовместима, легко формируется и легко доступна, что сокращает время операции и не увеличивает вероятность инфекции. Третий слой берется из надкостницы лобно-теменной области для устранения дурального дефекта лобной доли. Два продольных разреза делаются перпендикулярно корональному разрезу и параллельно друг другу в заднем направлении для удаления надкостницы лобно-теменной области. (Рисунок 2) Этот метод был использован для устранения переднего дефекта основания черепа без сопутствующих осложнений в этой группе. Gok et al. использовали широкую фасцию для закрытия костного дефекта переднего основания черепа и дурального дефекта, соответственно, разделенных черепной надкостницей с кровотоком, и провели лечение 17 случаев со средним сроком наблюдения 25 месяцев без осложнений, таких как утечка спинномозговой жидкости, менингит, абсцесс или напряженный пневмоторакс [13]. Sinha et al. использовали титановую пластину и аутологичную кость черепной крышки для восстановления костного дефекта переднего основания черепа с периостальным лоскутом для изоляции внутричерепных и внечерепных структур и сообщили о 20 случаях, из них. 15 случаев наблюдались более 1 года без утечки спинномозговой жидкости, гематом, инфекции или обнажения трансплантата [14]. Независимо от метода восстановления, восстановление дурального уплотнения имеет решающее значение. В нашей группе пять случаев были восстановлены с помощью лоскутов височной мышцы, что позволило закрыть мертвое пространство, уменьшить инфекцию и улучшить эстетику. У одного из пациентов этой группы, после резекции опухоли, опухоль считалась склонной к рецидиву, поэтому передний лоскут височной мышцы был перенесен и помещен между средней черепной ямкой и инфратемпоральной ямкой, создавая мышечный барьер между возможным рецидивом опухоли и внутричерепными структурами, с целью отсрочить время внутричерепной инвазии. Ключевым моментом при использовании височного лоскута является сохранение артерий, питающих височную мышцу, прежде всего глубокой височной артерии, а выделение височной мышцы вблизи поверхности височной кости позволяет избежать повреждения этого сосуда. После резекции опухоли височную мышцу рассекают в соответствии с размером оставшегося мертвого пространства, стараясь избегать дистального натяжения, поскольку дистальный конец часто является критической областью для восстановления и областью, наиболее подверженной некрозу лоскута, который, по имеющимся данным, достигает 27% [15]; в данной группе случаев некроза не было. Реконструкция основания черепа внесла большой вклад в развитие хирургии основания черепа и позволила выполнять рутинную резекцию опухолей основания черепа, которые были неоперабельны тридцать-сорок лет назад. В настоящее время наблюдается тенденция к уменьшению количества высокоинвазивных и сложных операций по восстановлению основания черепа, отчасти потому, что достижения в области новых методов и материалов сделали восстановление основания черепа более малоинвазивным, например, небольшие переднебоковые дефекты основания черепа могут быть восстановлены эндоскопически. Кроме того, с улучшением понимания болезни, при некоторых опухолях больше не проводится расширенная резекция, так как это не улучшает прогноз. Кроме того, с развитием методов нейровизуализации, таких как виртуальная реальность и навигация, появилась возможность более точно определять местоположение поражения и планировать объем резекции кости, снижая частоту возникновения дефектов основания черепа или уменьшая площадь и объем дефекта. В частности, постепенно укореняется концепция минимально инвазивной хирургии, что позволяет нам меньше концентрироваться на том, чтобы сделать операцию больше и тщательнее, а больше — на снижении хирургических осложнений, максимально полном удалении опухоли при обеспечении безопасности, функциональных и эстетических потребностей пациента и сочетании ее с радиотерапией и химиотерапией для улучшения времени и качества выживания пациента. В любом случае, однако, реконструкция основания черепа остается важной частью хирургии основания черепа, и ее развитие, безусловно, будет и дальше способствовать прогрессу хирургии основания черепа.