Выбор рационального хирургического подхода, позволяющего эффективно предотвратить повреждение важных внутричерепных структур и структур основания черепа, уменьшить количество послеоперационных осложнений и добиться максимальной резекции опухолей основания черепа, имеет большое значение для повышения качества выживаемости пациентов. Опухоли основания черепа включают опухоли переднего, среднего, заднего и бокового отделов основания черепа, опухоли полости носа, носоглотки, парафарингеального пространства, околоносовых пазух, птеригопалатинной ямки, височной ямки, инфратемпоральной ямки, височной кости и других отделов основания черепа могут проникать вверх до костей основания черепа и даже разрушать твердую мозговую оболочку, формируя опухоли внутри- и внечерепных коммуникаций. Ключевым моментом в исходе хирургического лечения опухолей основания черепа является возможность полного удаления опухоли за один раз в относительно безопасных пределах. Из-за сложного анатомического строения области основания черепа, плотного скопления нейрососудистых структур, сложных и важных функций этих структур, а также небольшой глубины операционного поля лечение опухолей основания черепа всегда представляло большую проблему для нейрохирургов. Поэтому для максимально полного иссечения опухоли без увеличения повреждения важных структур необходимо обоснованно выбирать хирургический доступ в зависимости от условий. 1.1 Фронтальный подход и расширенный фронтальный подход Обычно фронтальный подход выполняется с правой лобной стороны или в зависимости от стороны смещения опухоли, лобная часть головы поворачивается вперед и вниз из-под сухожильной мембраны капителия корональным разрезом по линии роста волос, отделяется костный лоскут и кожный лоскут, при отделении лоскута сохраняются надглазничные нервы и сосуды в пределах надглазничного отверстия, верхний орбитальный ободок, носовая кость и двойная лобная кость могут быть сняты в соответствии с требованиями операции, так что поверхность передней черепной ямки обнажается достаточно полно. При этом может быть полностью обнажена нижняя поверхность передней черепной ямки. К распространенным опухолям относятся менингиома обонятельной борозды, менингиома седловидного узла, менингиома лобной доли, опухоль гипофиза, глиома зрительного нерва и т.д. 1.2 Фронтотемпоральный и фронтотемпоральный орбито-зигоматический подход За счет поднятия фронтотемпорального лоскута вперед и вниз, освобождения костного лоскута, истирания птеригоидного гребня и усечения скуловой дуги при необходимости можно полностью обнажить дно передней средней черепной ямки, а фронтотемпоральный орбито-зигоматический подход позволяет еще больше расширить экспозицию, особенно при опухолях, проникающих в область орбиты и кавернозных синусов, височной, инфратемпоральной и птеригопалатинной ямок. К распространенным опухолям относятся менингиома птеригоидного гребня, опухоль кавернозного синуса, инвазивная аденома гипофиза, а также внутричерепные и экстракраниальные коммуникативные опухоли. 1.3 Подъем средней части лица: разрез по лабиодентальной борозде, прохождение через носогубную колонку, рассечение пириформного отверстия, совместный подъем верхней губы, носа и мягких тканей средней части лица кверху. Этот метод обычно используется у пациентов с передним расположением основания черепной ямки в полости носа и околоносовых пазух. 1.4 Подъем средней части лица + фронтальная корональная диссекция Подъем средней части лица с последующей фронтальной корональной диссекцией. Этот метод обычно используется при опухолях, сообщающихся с дном передней черепной ямки и выходящих из нее. 1.5 Частичная резекция верхней челюсти + энуклеация содержимого орбиты + подход с фронтальной корональной диссекцией На основе подхода с фронтальной корональной диссекцией выполняется частичная резекция верхнечелюстной части, инвазированной опухолью, с одновременным удалением интраорбитальной опухоли и содержимого орбиты, инвазированного опухолью. Такой подход обычно используется при злокачественных опухолях, сообщающихся внутри и снаружи с основанием передней черепной ямки, инфильтрирующих и разрушающих орбиту. 1.6 Подход с наружной ротацией верхнечелюстной кости + наружной ротацией носа + фронтальным корональным разрезом В зависимости от места возникновения опухоли и масштаба инвазии применяется соответственно верхнечелюстная максиллэктомия, нижняя максиллэктомия, латеральная максиллэктомия или тотальная максиллэктомия с наружной ротацией носа, а затем опухоль, вовлекающая полость носа, резецируется через фронтальный корональный разрез. Часто встречаются опухоли, вовлекающие полость носа, верхнечелюстную пазуху, носоглотку, птеригопалатинную ямку и двусторонние ситовидные пазухи. 1.7 Наружно-ротационный мандибулотомический подход Этот подход применим при опухолях, инвазирующих носоглотку, парафарингеальное пространство, ротоглотку, инфратемпоральную ямку и другие места. 2.1 Аденома гипофиза Аденома гипофиза — доброкачественная опухоль, возникающая в передней доле гипофиза, и является одной из наиболее распространенных внутричерепных опухолей, составляя около 10-15% внутричерепных опухолей. Операция может быть выполнена с нейроэндоскопической ассистенцией и/или комбинированной хирургической микроскопией. Наличие нейронавигационных технологий делает операцию более безопасной, а резекцию опухоли — более полной. При инвазивных аденомах гипофиза некоторые пациенты могут воспользоваться расширенным транссфеноидальным подходом, впервые предложенным Weiss. По сравнению с традиционным транссфеноидальным подходом расширенный транссфеноидальный подход распространяется вперед над седловидными узлами, назад над дорсом седла и резецирует нижнюю стенку кавернозного синуса с одной или двух сторон, что позволяет обнажить опухоль без натяжения тканей мозга и избежать повреждения важных нервов и кровеносных сосудов. С помощью этого метода можно также резецировать опухоли кавернозного синуса, супраселлярной области, основания передней черепной ямки и склоновые опухоли. При аденомах гипофиза, имеющих жесткую структуру, выступающих в третий желудочек, богатый кровоток, инвазию в один или оба кавернозных синуса, окружение сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии или разнонаправленную инвазию, мы стремимся к комбинации транссфеноидального подхода с субфронтальным или транссфеноидальным подходом. При транссфеноидальной операции необходимо владеть средней линией, а при удалении опухолей, расположенных далеко от средней линии, постоянно оценивать расстояние от нее. При транссфеноидальной операции следует избегать повреждения внутренней сонной артерии. При транссфеноидальной операции по поводу больших и гигантских аденом гипофиза необходимо предотвратить утечку спинномозговой жидкости, а если она произошла, то своевременно устранить ее с помощью мышечной плазмы. 2.2 При менингиоме седловидного узла обычно используется односторонний или двусторонний субфронтальный подход, передний край кости при операции должен располагаться как можно ниже, непосредственно на дне передней черепной ямки, чтобы дно лобной доли не было излишне перерастянуто во время операции, а лобная пазуха была открыта во время краниотомии, следует обратить внимание на ее закрытие, чтобы предотвратить утечку спинномозговой жидкости. Cook сообщил о трех случаях резекции менингиом седловидного узла с помощью трансназального подхода «бабочка» и пришел к выводу, что трансназальный подход «бабочка» в сочетании с интраоперационной микродопплерографией и эндоскопической ассистенцией может безопасно и минимально инвазивно резецировать относительно небольшие менингиомы седловидного узла, ограниченные средней линией. Laws успешно резецировал семь случаев менингиом седловидного узла или птерионального плато с помощью расширенного трансназального подхода «бабочка», без рецидивов и серьезных осложнений. При менингиомах седловидного узла, растущих в направлении задней продольной щели, может быть выбран трансмедиальный подход с разрезом по средней линии. Перед операцией необходимо провести церебральную ангиографию, чтобы понять состояние внутричерепных сосудов, и если горизонтальный сегмент передней мозговой артерии с одной стороны недоразвит или окклюзирован, или передняя сообщающаяся артерия очень короткая, не следует перерезать артерию во время операции, чтобы избежать возникновения острого инфаркта головного мозга. При опухоли, развивающейся с одной стороны или позади седла, можно использовать подход с крыловидной точкой для удаления птеригоидного гребня, при этом в ходе операции можно полностью использовать поперечный бассейн зрительного нерва и пространство внутреннего и наружного бассейнов внутренней сонной артерии для полного освобождения спинномозговой жидкости и максимально уменьшить повреждение гипоталамуса, внутренней сонной артерии и зрительного нерва. В первую очередь выполняется интратуморальная резекция с целью уменьшения размеров опухоли для ранней идентификации, выделения и защиты важных перитуморальных структур. При резекции передней части опухоли, приподнимая опухолевую оболочку с поверхности седловидной перегородки в передне-заднем направлении и постепенно переворачивая ее для резекции оставшейся опухоли, можно максимально защитить ствол гипофиза. Если опухоль жесткая или окружает зрительный нерв и тотальная резекция опухоли затруднена, следует сначала провести микроскопическую интратуморальную резекцию для рассечения ее связи со зрительным нервом и ножкой гипофиза, чтобы не увеличить новое повреждение зрительного нерва и достичь цели декомпрессии зрительного нерва, а также обратить внимание на повреждение зрительного нерва, вызванное теплопроводностью, во время операции. 2.3 Менингиома кавернозного синуса и менингиома средней черепной ямки При менингиоме кавернозного синуса применяется крыловидно-точечный или лобно-скуловой подход, при этом хирургический разрез должен быть как можно меньше, перед операцией необходимо провести церебральную ангиографию, чтобы узнать кровоснабжение опухоли, при наличии кровоснабжения из наружной сонной артерии может быть проведена эмболизация. После обнажения опухоли под операционным микроскопом сначала резецируется наружная часть кавернозного синуса, при резекции внутренней части синуса кровотечение усиливается, поэтому при иссечении опухоли необходимо остановить гемостаз, что можно сделать с помощью гемостатической марли, тромбина, желатиновой губки и других наполнителей для остановки гемостаза. Во время операции необходимо защитить III, IV и VI черепные нервы в латеральной стенке кавернозного синуса, а лечение опухолей, инвазирующих внутреннюю сонную артерию, должно быть очень осторожным, чтобы предотвратить разрыв и кровотечение.Sen et al. сообщили, что для восстановления внутренней сонной артерии после резекции опухолей, инвазирующих внутреннюю сонную артерию, были использованы трансплантаты из подкожной вены, и процент проходимости составил до 86 при наблюдении через 18 месяцев.Selchar также сообщил, что было 25 случаев доброкачественных опухолей, инвазирующих кавернозный синус, из которых 21 случай был полностью резецирован, и не было ни одного случая хирургической смерти. хирургической смерти. При опухолях кавернозного синуса, распространяющихся на вермис мозжечка или субвентрикулярно, во время операции следует рассекать вермис мозжечка, а для резекции опухоли использовать ультразвуковой отсос или лазерный нож, при этом необходимо защитить черепные нервы III, IV и VI и ствол мозга. При лечении менингиомы в средней черепной ямке в зависимости от расположения опухоли используется крыловидный или височный подход. Предварительно проводится церебральная ангиография для выяснения кровоснабжения опухоли и эмболизация артерии, кровоснабжающей наружную сонную артерию. Операционный разрез должен быть достаточно низким, чтобы обеспечить адекватное обнажение основания средней черепной ямки, интраоперационную резекцию опухоли по частям, а у пациентов с опухолями доминантного полушария важно обеспечить защиту вены Лаббе. После операции необходимо выполнить резекцию твердой мозговой оболочки, инвазированной опухолью, с последующим искусственным восстановлением твердой мозговой оболочки. 3. Хирургические доступы при опухолях дна задней черепной ямки 3.1 Опухоли области скалистого склона и понтоцеребеллярного угла Основными поражениями области скалистого склона являются хордома и хондросаркома. Хордома — редкая опухоль основания черепа, составляющая 1% внутричерепных опухолей, является остатком спинного мозга эмбриона и редко дает метастазы. Прогноз плохой, 10-летняя выживаемость составляет 18-35%. Хондросаркомы — более распространенные опухоли, возникающие из примитивных мезенхимальных или эмбриональных клеток, часто в хрящевой ткани основания черепа. Лучшим методом лечения этих опухолей является хирургическое вмешательство плюс лучевая терапия, а наиболее простым хирургическим доступом является трансназальная микрохирургия «бабочка» и эндоскопическая хирургия. В литературе имеются сообщения об эндоскопической резекции опухолей с некоторым успехом. Среди осложнений — повреждение внутренней сонной артерии, черепных нервов и утечка спинномозговой жидкости. К опухолям косой каменистой области относятся менингиома, холестеатома, хордома и хондросаркома. Хирургические методы включают трансмуральную, расширенную среднюю черепную ямку и трансназальную «бабочку». При трансназальной бабочке следует учитывать пневматизацию птеригоидного синуса и взаимоотношение внутренней сонной артерии с опухолью. Транссфеноидальная резекция опухолей в области ската позволяет полностью использовать анатомическое пространство (полость носа и пазухи) для достижения глубоких структур без краниотомии и отрыва тканей мозга, а также снизить количество осложнений. Эндоскопы имеют значительно более широкое поле освещения и способны компенсировать недостатки микроскопии. Однако применение только транссфеноидальной хирургии ограничено при опухолях, распространяющихся латерально на обе стороны склона, например при хондросаркоме, когда поражение выходит за пределы кавернозного синуса или сонной артерии. При таких поражениях обычно требуется поэтапный подход, который может быть выполнен с помощью комбинации краниотомии и эндоскопической хирургии. К ним относятся транссфеноидальные, транссфеноидальные, передние или дистальные латеральные операции на сигмовидном синусе, которые обычно планируются в зависимости от предпочтений хирурга и характеристик опухоли. Kassam et al. сообщили о группе из 17 эндоскопических резекций опухолей косой области через расширенный назо-птеригоидный подход, результаты которых оценивались по баллам поведенческой шкалы Kahl, степени резекции опухоли и осложнениям. 11 из 14 пациентов (79%) с выраженной предоперационной неврологической симптоматикой улучшились, при этом частота тотальных резекций составила 59%, а субтотальных — 41%, а среди осложнений было подтекание спинномозговой жидкости ( Осложнения включали утечку спинномозговой жидкости (24%), напряженный пневмонит (6%) и внутричерепную гематому (6%), а в одном случае — стойкое нарушение функции. Эндоскопический расширенный трансназальный подход «бабочка» (EEE) считается безопасным и эффективным хирургическим подходом при поражениях косой области.