Анкилозирующий спондилит (АС) — это системное заболевание неизвестного происхождения, характеризующееся хроническим воспалением суставов средней оси, распространенность которого составляет около 0,3%. Главной особенностью AS является то, что почти во всех случаях в процесс вовлекается крестцово-подвздошный сустав, вызывая инвазивное асептическое воспаление, кальцификацию связок и костный анкилоз медиальных костей и периартикулярных тканей, включая крестцово-подвздошный сустав. Коварное начало AS, его длительное течение и разнообразие проявлений затрудняют диагностику. Некоторые пациенты направляются в различные клинические отделения, и им легко ставят диагноз других заболеваний соединительной ткани, когда наблюдается мультисистемное вовлечение. В литературе сообщается о частоте ошибочной диагностики в 65-76% [2]. Наиболее часто ошибочно диагностируемые состояния — это ревматоидный артрит, ревматоидный артрит, подагра, синдром Риттера и грыжа поясничного диска [3]. Из-за высокой частоты ошибочного диагноза лечение этого заболевания особенно затруднено, поскольку оно обычно ограничивается приемом НПВС или неправильным длительным применением высоких доз гормонов [4]. Для того чтобы уменьшить количество ошибочных диагнозов и улучшить показатели диагностики, необходимо проанализировать и обобщить ошибочные диагнозы этого заболевания. 1. риск неправильного диагноза AS имеет медленное прогрессирование от минимального 5 месяцев до максимального 30 лет, в среднем 5,5 лет. Клинические данные показывают, что даже при использовании современных методов, таких как КТ и МРТ, средняя продолжительность заболевания составляет около 6-7 лет на момент постановки диагноза [5]. Клиническими особенностями заболевания являются почти полное вовлечение крестцово-подвздошного сустава с распространением поражения вверх по позвоночнику, хроническое воспаление и эрозия в метаболически активных местах прикрепления костей, таких как сухожилия и связки, что приводит к грануляции, кальцификации пораженных участков и образованию новой кости. Происходит кальцификация колец межпозвоночных дисков и прилегающих связок, и со временем вся связка позвоночника полностью окостеневает, образуя костные мостики и приводя к анкилозу суставов позвоночника. Это приводит к формированию бамбукоподобного позвоночника или горбатой деформации, а выпрямление крибриформных суставов влияет на дыхание. Поскольку болезнь нельзя обратить вспять, уровень инвалидности очень высок, что причиняет большие страдания жизни и работе пациента и ложится тяжелым бременем на общество и семью. Многие пациенты уже находятся на средней или поздней стадии заболевания, когда оно обнаруживается. В настоящее время не существует специфического теста для подтверждения диагноза исключительно AS, что затрудняет раннюю диагностику. Только у 6,3% пациентов диагноз ставится во время первой презентации, только у 43,2% — в течение 3 лет, а у нескольких пациентов диагноз ставится более чем через 15 лет. К моменту поступления в больницу 43,0% пациентов имеют различную степень инвалидности[6], а некоторым даже требуется тотальная замена тазобедренного сустава[7] и легочный фиброз. Ключом к снижению уровня инвалидности при АС является ранняя диагностика и правильное лечение. Непосредственная опасность неправильного диагноза заключается в том, что он приводит к неправильному лечению. Пациенты с грыжей поясничного диска, например, требуют постельного режима во время острой фазы, в то время как AS требует от пациентов больше физических упражнений для предотвращения скованности и тугоподвижности суставов, чтобы сохранить функцию суставов и предотвратить инвалидность при движении. Если пациенту с AS ошибочно диагностируют грыжу поясничного диска и предписывают ему постельный режим с минимальной активностью, со временем позвоночник пациента может необратимо выпрямиться. Современное лечение АС в значительной степени симптоматическое и, как правило, остается на уровне НПВС. Даже применение салазосульфапиридина эффективно только на ранних стадиях или при наличии периферической артропатии, но менее эффективно у тех, кто уже анкилозирован. Вылечить АС невозможно, так как причина его возникновения неизвестна [8]. Поэтому основой для снижения уровня инвалидности при АС является уменьшение количества ошибочных диагнозов и раннее подтверждение диагноза. 2. Причины неправильного диагноза 2.1 Ошибочные представления об АС: Первая причина неправильного диагноза заключается в том, что некоторые специалисты придерживаются старомодных представлений, и многим пациентам с АС ошибочно ставят диагноз и лечат их как ревматоидный артрит. Некоторые врачи до сих пор считают АС центральной формой ревматоидного и по-прежнему ставят неправильный диагноз на фоне типичных случаев [6,9]. Тот факт, что AS даже не рассматривается при наличии у пациентов скованности в пояснице и анкилоза позвоночника, отражает отсутствие у некоторых клиницистов базового понимания клинических особенностей этого заболевания. Многие рентгенологи не знакомы с клиническим значением заболевания и изменений крестцово-подвздошного сустава, принимая их за нормальные или остеофитные изменения даже тогда, когда у пациента имеются явные патологические изменения, такие как грубые, размытые, червеобразные или кистозные изменения на поверхности крестцово-подвздошного сустава, сужение или даже сращение суставного пространства. Одной из основных причин неправильной диагностики является недостаточное внимание к важности консультации, непонимание особенностей заболевания и отсутствие бдительности в ведении AS, который характеризуется утренней скованностью и обострением пояснично-крестцовой боли или скованности после отдыха, особенно после продолжительного сна, которая облегчается при активности. Напротив, боль в пояснице, вызванная нагрузкой или травмой, например, при заболевании поясничного диска, усиливается после активности и улучшается после отдыха [10]. Диагноз боли в спине — «ревматизм, пролапс диска»; боли в бедре — «туберкулез суставов, некроз головки бедренной кости»; боли в нижних конечностях и бедре — «ишиас» и т.д. [10]. радикулит» и т.д. [11]. Кроме того, лечащий врач редко осматривает и регистрирует сгибание и разгибание поясничного отдела позвоночника и боковое сгибание поясничного отдела позвоночника, а также расширение грудной клетки в пояснично-крестцовой области у пациентов с пояснично-крестцовой болью, и таким образом не выявляет AS [12]. В частности, некоторые врачи не понимают, что артрит крестцово-подвздошных суставов является характерным изменением АС, и не уделяют должного внимания наличию боли в крестцово-подвздошных суставах, что приводит к пропуску диагноза. 2. 2 Пренебрежение периферическими суставными проявлениями АС: Современные общие диагностические критерии АС включают только спинальные симптомы, а термин анкилозирующий спондилит привел к игнорированию периферической суставной и внесуставной патологии при АС. У многих пациентов с AS первым симптомом является боль в периферических суставах, например, боль в лодыжках или пятках, и часто ошибочно диагностируется как ревматическая или ревматоидная. По оценкам, у 72,6% пациентов с поражением периферических суставов и 29,9% пациентов с внесуставным системным поражением первым симптомом является асептическое воспаление мест прикрепления сухожилий или связок. Частота ошибочного диагноза составляет 69,4% для больных с внесуставными повреждениями и поражением периферических суставов и 25,2% для больных без таковых[2]. Начало АС у детей встречается чаще, чем ожидалось, и почти у всех из них наблюдаются рентгенографические изменения крестцово-подвздошных суставов и вовлечение периферических суставов, причем у 75% из них первым симптомом является именно это заболевание [14,15]. Чем раньше возраст начала АС у детей, тем больше вероятность ошибочного диагноза [16]. 2.3 Чрезмерное доверие к вспомогательным исследованиям или пренебрежение ими: Поскольку некоторые врачи не знают клинических особенностей АС или довольствуются только рентгеновскими исследованиями, они слишком полагаются на визуализирующие исследования крестцово-подвздошных суставов и пренебрегают клиническими проявлениями и физикальным обследованием АС, что может легко привести к неправильной диагностике и пропуску диагноза [17]. С другой стороны, из-за сложности тазовых структур и крестцово-подвздошных суставов рентгенологам трудно определить изменения суставов I-II степени, что приводит к ранней диагностике и ошибочному диагнозу у некоторых пациентов с AS. Кроме того, отмечается недостаточное знакомство с назначением соответствующих лабораторных тестов и непонимание клинического значения пяти ревматических тестов. Диагноз ревматической лихорадки или ревматизма ставится при обнаружении повышенного анти-О; пациенты с повышенным ESR или CRP не настораживаются, и им по-прежнему ставится диагноз растяжения поясничных мышц или грыжи поясничного диска. и т.д.; отрицание диагноза AS на основании отрицательного HLA-B27. 3. Меры по предотвращению ошибочного диагноза 3.1 Укрепление образования: Учитывая, что все еще существует значительное число клиницистов и радиологов, которые не знакомы с этим заболеванием, соответствующие общества и руководство больниц должны организовать соответствующий персонал для укрепления своего образования, чтобы понять AS как заболевание и быть знакомым и освоить основные особенности и клинические диагностические или скрининговые критерии AS. В дополнение к этому следует внедрить систему оценки, чтобы побудить врачей усилить свое непрерывное образование, чтобы они были в курсе и понимали новые достижения, знания и концепции в данной дисциплине. Ошибочный диагноз AS может быть значительно уменьшен, если врачи соответствующих специальностей будут знать о AS и относиться к нему серьезно. 3.2 Акцент на важности физикального обследования: Многих ошибочных диагнозов можно избежать, если уделять внимание самым элементарным визуальным, тактильным и перкуссионным обследованиям. Первоначальный диагноз можно поставить, глядя на лицо пациента, наклонившись (указывая на землю), планкируя и обследуя крестцово-подвздошные суставы (4-символьный тест и перкуссионная боль и т.д.). Хроническая боль в пояснице, которая возникает незаметно до 40 лет с утренней скованностью и облегчается при активности, является характерным симптомом АС, поэтому во время консультации обратите внимание на эти признаки. Поскольку артрит крестцово-подвздошных сочленений является отличительным признаком AS, особое исследование крестцово-подвздошного сустава является основным направлением физического обследования. Следует учитывать боль в местах костного прикрепления отдельных суставов, сухожилий и связок нижних конечностей. 3.3 Соответствующие вспомогательные исследования: АС — это в некотором смысле симптоматический крестцово-подвздошный артрит, с ранними рентгенографическими изменениями почти в 100% случаев, и ключом к диагностике является установление рентгенологического крестцово-подвздошного артрита.18 Рентгенография удобна и проста в использовании и является предпочтительным методом диагностики АС. Ортопантомография таза должна проводиться регулярно у пациентов с подозрением на АС. ESR и CRP — самые простые и экономичные тесты для отражения активности заболевания, они повышены примерно у 50%-70% пациентов в активной фазе, особенно CRP, который может быть использован для дифференциации штаммового заболевания. HLA-B27, с другой стороны, имеет ограниченное диагностическое значение. Ранняя диагностика АС в настоящее время нереальна, поскольку он прогрессирует от атипичного к типичному, от отсутствия костной деструкции до типичных рентгенографических проявлений крестцово-подвздошного сустава. Ни один из существующих на сегодняшний день диагностических критериев АС не подходит для ранней диагностики заболевания [20]. Незнание особенностей AS и неспособность провести соответствующее физикальное обследование и рентгенографию крестцово-подвздошного сустава часто приводит к ошибочному диагнозу, что более вероятно в первичной медицинской помощи. В случаях пояснично-крестцовой боли, утренней скованности, отека или боли в суставах нижних конечностей и в местах прикрепления сухожильных связок следует тщательно выяснить, есть ли семейный анамнез или ирит. У пациентов с подозрением на АС следует сделать рентген таза или КТ крестцово-подвздошного сочленения, а также провести необходимые лабораторные исследования для подтверждения диагноза и лечения на ранней стадии. Кроме того, следует обратить внимание на дифференциальную диагностику патологий крестцово-подвздошного сустава, таких как плотный илеит, инфекция крестцово-подвздошного сустава, туберкулез и опухоли.