Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, которое в первую очередь поражает позвоночник и вовлекает крестцово-подвздошные и периферические суставы, и было определено Американской коллегией ревматологов (АРА) в 1963 году. Связь между HLA-B27 и анкилозирующим спондилитом и спондилоартропатиями была обнаружена 25 лет назад, а анкилозирующий спондилит отличается высокой частотой мезиального миелита и синовита, что в конечном итоге приводит к фиброзу и прогрессирующему костному анкилозу крестцово-подвздошных суставов и позвоночника. Почти у всех пациентов с анкилозирующим спондилитом в той или иной степени поражены крестцово-подвздошные суставы, что обычно сопровождается длительной неподвижностью в определенном положении или ухудшением симптомов при пробуждении утром («утренняя скованность»), которая может быть улучшена с помощью соматической активности или горячих ванн. Тендинит, являющийся основным признаком спондилоартропатий, представляет собой воспаление, возникающее в связках пораженного сустава или в области прикрепления капсулы сустава к кости, вблизи суставных связок и в синовиальной, хрящевой и субхондральной кости.
У большинства пациентов сначала появляются симптомы поражения крестцово-подвздошных суставов или, в некоторых случаях, симптомы артрита верхних отделов позвоночника, проявляющиеся в виде скованности и боли в пояснице, часто отдающей в одну или обе ягодицы, иногда в бедра, и прогрессирующей до дорсальной стороны колена или даже ниже колена. Признак разгибания и поднимания нижней конечности обычно отрицательный из-за местного воспаления крестцово-подвздошного сустава. Боль может быть вызвана прямым давлением на больной сустав или выпрямлением пораженной нижней конечности. Ограничение движений в пояснице и легкий спазм паравертебральных мышц крестцово-подвздошного сочленения могут возникать на ранних стадиях заболевания. Боль также может быть спровоцирована давлением пальцев на лобковый симфиз, подвздошный гребень и седалищный бугор. Крестцово-подвздошный сустав вовлекается симметрично, также может быть вовлечен лобковый симфиз.
Более чем у трети пациентов в процесс могут быть вовлечены плечевые и тазобедренные суставы, что еще больше усугубляет инвалидизирующие последствия для пациента. Боль в суставах часто бывает слабой, но ограничение подвижности суставов очевидно, например, невозможность расчесать волосы или трудности при приседании. По мере прогрессирования заболевания может возникнуть дегенерация хряща, фиброз периартикулярных структур и, в конечном итоге, анкилоз сустава. На ранних стадиях заболевания ограничение подвижности сустава в основном связано со спазмом мышц, окружающих сустав. Контрактура бедра и компенсаторное сгибание коленного сустава могут привести к тому, что пациент будет находиться в положении наклона вперед и сгибания, что приведет к «утиной походке». Плоская грудная клетка и сильная горбинка также могут быть следствием обширной патологии позвоночного сустава. У некоторых пациентов поражаются не только суставы, но и глаза, почки и сердце.
На поздних стадиях анкилозирующего спондилита суставы безболезненны, так как воспаление в основном исчезло, а фиксация позвоночника и анкилоз являются основными проявлениями. Шейный отдел позвоночника фиксируется в переднем наклоне, позвоночник кифотичен, грудная клетка часто фиксируется в экспираторном состоянии, поясничный отдел позвоночника потерял физиологическую кривизну, тазобедренные и коленные суставы сильно сгибаются и разгибаются, глаза смотрят в пол, когда человек стоит, а вес тела смещается вперед. Люди могут стать тяжелыми инвалидами, прикованными к постели и неспособными ухаживать за собой в течение длительного времени.
Диагностических или специфических тестов для анкилозирующего спондилита не существует. Анализ на HLA-B27 может быть полезен в диагностике анкилозирующего спондилита, но у подавляющего большинства пациентов диагноз может быть поставлен только на основании анамнеза, признаков и рентгенографии.
Патологические изменения в суставах при анкилозирующем спондилите.
(1) Синовит: Синовит является самым ранним патологическим изменением, возникающим в суставах, вовлеченных в анкилозирующий спондилит. Микроскопически воспаленная синовиальная ткань может быть гиперпластической и гипертрофированной, с образованием ворсинок и инфильтрацией плазматических клеток и лимфоцитов вокруг мелких кровеносных сосудов. Эта воспаленная синовиальная ткань может выделять медиаторы воспаления, вызывая болезненный отек сустава; она также может выделять различные ферменты, разрушающие суставной хрящ и костную ткань и в конечном итоге вызывающие разрушение сустава. Поражение, как правило, начинается в крестцово-подвздошном суставе и постепенно перемещается вверх к поясничным, грудным и шейным позвонкам. Также часто вовлекаются плечевой сустав, височно-нижнечелюстной сустав, поперечный реберный сустав, крестообразный сустав, грудинно-ключичный сустав, грудинно-ключично-сосцевидный сустав и лобковый симфиз.
(2) Воспаление связок и мест прикрепления костей к сухожилиям
Это характерная патология анкилозирующего спондилита, при которой асептическое воспаление возникает в местах прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул, а грануляционная ткань, образующаяся во время воспалительного процесса, может разрушать костную ткань.
(3) Остеомаляция и костное сращение
На поздних стадиях анкилозирующего спондилита остеофиты пораженных суставов становятся все более очевидными, особенно в виде кальцификации или оссификации суставной капсулы и связок, что в конечном итоге приводит к полному исчезновению пораженного суставного пространства и развитию костного анкилоза, который часто возникает в крестцово-подвздошных, позвоночных и тазобедренных суставах, но реже в коленных и голеностопных суставах, и который составляет патологическую основу для бамбукоподобных изменений на рентгенограмме.
На следующем рентгеновском снимке видны бамбукоподобные изменения в позвоночнике
Диагноз
Сакроилиит является патологической отличительной чертой анкилозирующего спондилита и часто одним из самых ранних его патологических проявлений. Изменения в крестцово-подвздошных суставах являются основной базой для диагностики заболевания. Можно утверждать, что нормальный рентгеновский снимок крестцово-подвздошного сустава может практически исключить диагноз заболевания. Ранние изменения крестцово-подвздошного сустава более характерны и легче выявляются, чем изменения в поясничном отделе позвоночника. В целом, изменение крестцово-подвздошного сустава может происходить в три этапа.
(i) Ранняя стадия: края сустава размыты и слегка плотные, суставное пространство расширено.
(2) Средняя стадия: сужение суставного пространства, перемежающееся с костной эрозией и плотной гиперплазией по краям сустава, с неровным видом.
(iii) Поздняя стадия: исчезновение суставного пространства, с прохождением костных трабекул и костным сращением.
Диагностические критерии
-Клинические показатели
C боль в пояснице и скованность в поясничной области более 3 месяцев, улучшающаяся при активности, но не облегчаемая отдыхом
C ограниченное движение поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и корональной плоскостях
C Ограниченное расширение грудной клетки по сравнению с нормальными значениями для соответствующего возраста и пола
-Измерительные индикаторы
C двусторонний крестцово-подвздошный артрит ≥ степени 2 или односторонний степени 3-4
-Соответствие показателей визуализации хотя бы 1 клиническому показателю подтверждает диагноз
Лечение
Поскольку патогенез анкилозирующего спондилита неясен, лечение этого заболевания только симптоматическое, а лекарственная терапия является самым основным методом лечения. Однако в большинстве литературных источников сообщается, что одна только лекарственная терапия неэффективна для контроля прогрессирования заболевания, а многие пациенты даже страдают от серьезных побочных эффектов лекарств, таких как желудочное кровотечение, тяжелые аллергические реакции и т.д. Терапия «Quadruple System Therapy» — это лечение анкилозирующего спондилита, направленное на патологию и визуальные проявления заболевания, а именно: самолечение, лекарственная терапия, местное малоинвазивное лечение суставов и системная противовоспалительная терапия аутологичной кровью. Они описаны ниже.
Самолечение
Для профилактики деформации позвоночника хорошим способом является плавание, которое требует ежедневного соблюдения.