Назофарингеальная карцинома — это злокачественная опухоль, возникающая в верхней и боковых стенках носоглотки. Карцинома носоглотки распространяется двумя путями.
(i) Инвазия в основание черепа и последующая инвазия в череп, приводящая к разрушению костей, инвазии или сдавливанию нервов головного мозга, причем наиболее часто поражаются третья, четвертая, пятая и шестая пары нервов головного мозга.
Экстракраниальное распространение может непосредственно инвазировать соседние пазухи, такие как носоглотка, ротоглотка, парафарингеальная ткань, птеригопалатинная ямка и даже орбита. Метастазы рака носоглотки обычно лимфатические, которые могут достигать глубоких шейных лимфатических узлов, средних шейных, субцервикальных и надключичных лимфатических узлов. Zhang Jiexia, отделение респираторной медицины, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, China Пациенты с ранней стадией карциномы носоглотки, которые обычно выявляются, как правило, бессимптомны, за исключением очень немногих, у которых иногда наблюдается шум в ушах и насморк. Симптомы и признаки больных раком носоглотки включают заложенность носа, насморк, средний отит, шум в ушах, снижение зрения, нарушение движения отведения глаз, диплопию, мигрень, зубную боль, лихорадку, охриплость, увеличение лимфатических узлов на шее, а также соответствующие симптомы, вызванные отдаленными метастазами.
Генетические факторы: Карцинома носоглотки встречается в основном у представителей желтой расы. Южные провинции Китая (Гуандун, Гуанси, Хунань, Фуцзянь) и некоторые страны Юго-Восточной Азии являются регионами с самой высокой заболеваемостью раком носоглотки в мире. В провинции Гуандун самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в Гуанчжоу, Фошане, Чжаоцине и других районах, где на 100 000 мужчин приходится 18-27 человек, а на женщин — 8-9 человек. Даже если люди из районов с высоким уровнем заболеваемости переезжают в отдаленные районы, например, на северо-восток, их потомки все равно сохраняют высокую склонность к развитию этого заболевания, что иллюстрирует очевидную расовую чувствительность возникновения рака носоглотки. Кроме того, тенденция к агрегации семей может быть обнаружена как в районах с высоким, так и с низким уровнем заболеваемости. Например, типичный пример был обнаружен в ходе переписи населения, где 10 из 49 человек в семье, состоящей из трех поколений, болели раком, 9 из которых — карциномой носоглотки. Можно сделать вывод, что генетические факторы играют важную роль в этиологии рака носоглотки.
Окружающие канцерогенные факторы: Многие отчеты о расследованиях и результаты экспериментов показывают, что возникновение карциномы носоглотки связано с условиями жизни жителей районов с высоким уровнем заболеваемости и с некоторыми канцерогенными веществами, которым они подвергаются в одежде, пище, жилье и транспорте. Например, многие жители районов с высокой заболеваемостью с детства любят есть соленую рыбу, которая содержит больше нитрозаминов; дым в домах пациентов содержит много ароматических полициклических углеводородов; кроме того, воздух, вода, пища и даже волосы пациентов в районах с высокой заболеваемостью содержат больше микроэлементов никеля и т. д. Считается, что эти вещества обладают канцерогенным действием. Существуют также различные точки зрения на связь между раком носоглотки и канцерогенными факторами окружающей среды.
Лечение рака носоглотки включает лучевую терапию, хирургическое лечение и химиотерапию, а также иммунотерапию и китайскую медицину. Рак носоглотки обладает определенной чувствительностью к радиации, и первичное поражение рака носоглотки и область дренирования шейных лимфатических узлов могут быть включены в поле облучения. Химические противораковые препараты имеют определенную эффективность в лечении карциномы носоглотки, а высокие дозы DDP и 5-Fu позволяют достичь 90% ремиссии. Однако после применения химиотерапии необходимо комплексное лечение с облучением.
I. Лучевая терапия.
Радиотерапия признана методом первого выбора при карциноме носоглотки, и в 1979 году Национальная конференция по карциноме носоглотки предложила сделать радиотерапию основным методом лечения рака носоглотки I стадии. Лучевую терапию при раке носоглотки можно разделить на радикальную лучевую терапию и паллиативную лучевую терапию.
Противопоказаниями к лучевой терапии являются: ① классификация Карновского ниже 60; ② обширные отдаленные метастазы; ③ радиоактивное поражение спинного мозга; ④ другие заболевания, такие как инфекционные заболевания или психические заболевания не контролируются.
Лучевая терапия рака носоглотки может убить опухолевые клетки, но нормальные ткани или органы неизбежно облучаются и производят лучевые реакции. Лучевая реакция тесно связана с дозой, объемом облучения, количеством курсов облучения и степенью переносимости нормальными тканями или органами.
Радиационные реакции.
(1) Системные лучевые реакции: включая слабость, головокружение, потерю аппетита, тошноту, рвоту, отсутствие вкуса или изменение вкуса во рту, бессонницу или сонливость и др. Хотя степень их различна, обычно их можно преодолеть с помощью симптоматического лечения, чтобы завершить курс лучевой терапии.
(2) Реакция слизистой оболочки: Слизистая оболочка ротоглотки, носоглотки, носовой полости и околоносовых пазух может стать отечной или застойной после облучения 40 Гр, с повышенной экссудацией, что может вызвать точечную или пластинчатую белую пленку при серьезном облучении. В процессе облучения часто возникает боль в горле, трудности при приеме пищи, заложенность носа и так далее. В тяжелых случаях облучение следует приостановить, обеспечить соответствующий отдых, а после стихания реакции провести лечение. Как правило, она постепенно рассасывается и исчезает через 1 год после радиотерапии, но есть несколько случаев, когда она сохраняется более 10 лет после радиотерапии.
(3) Лучевая реакция слюнных желез: секреция слюны значительно снижается, у пациентов наблюдается сухость во рту и трудности при употреблении сухой пищи.
(4) Лучевая реакция кожи и подкожной клетчатки: эритема, гиперпигментация, выпадение волос и сухая десквамация обычно появляются на коже в облученной области.
(5) Поздняя лучевая реакция лучевой терапии: атрофия кожи и подкожной клетчатки, истончение кожи, расширение капилляров, гипопигментация и т.д. часто наблюдаются на лице и шее.
(6) Затруднение при открывании рта: Жевательные мышцы и височно-нижнечелюстные суставы могут быть облучены в разной степени, что вызывает затруднение при открывании рта.
7) Радиоактивный кариес и радиоактивный остеонекроз челюсти.
8) Радиационный дерматит кожи и подкожной клетчатки.
9）Радиоактивный средний отит.
10）Радиоактивное поражение головного и спинного мозга.
II. Хирургическое лечение.
Применяемые объекты.
1）Патологический тип высокодифференцированной сквамозной карциномы или аденокарциномы и других карцином, нечувствительных к радиации, с поражением, ограниченным задней или передней стенкой верхушки, и отсутствием противопоказаний к операции во всем организме может быть рассмотрен для резекции первичных поражений. Пациенты со II, III и IV стадиями не подходят для хирургического лечения.
(2) Для пациентов с остаточными или рецидивирующими поражениями носоглотки или шеи после лучевой терапии, например, ограниченных задней или передней стенкой носоглотки, без разрушения костей основания черепа, в хорошем общем состоянии, и тех, кто недавно перенес радиотерапию и не должен лечиться радиотерапией, может быть рассмотрена возможность резекции поражений.
(3) Если есть остаток или рецидив в шее, операция по удалению лимфатических узлов в шее может быть рассмотрена, если объем ограничен и активен.
Если после радиотерапии карциномы носоглотки имеются остаточные лимфатические узлы на шее, целесообразно провести операцию на ранней стадии, а своевременное лечение в течение 3-6 месяцев после радиотерапии приведет к лучшему прогнозу.
III. Химиотерапия.
Более 95% карциномы носоглотки относится к низкодифференцированной карциноме и недифференцированному типу карциномы, с высокой злокачественностью, быстрым ростом и легким появлением метастазов в лимфатических узлах или кровеносном русле. Когда диагностируется карцинома носоглотки, 75% пациентов уже относятся к III и IV стадии. Чем позже стадия заболевания, тем больше шансов на отдаленное метастазирование и тем хуже прогноз. Радиотерапия — это местный метод лечения, который не может предотвратить отдаленное метастазирование. Поэтому комбинированное применение химических препаратов или сочетание нескольких препаратов может уменьшить опухоль или устранить микроскопические поражения и улучшить эффект лечения. Основные методы.
(1) Комбинированные режимы химиотерапии.
(1) Программа CF: циклофосфамид и 5-фторурацил — противораковые препараты широкого спектра действия, которые обладают определенной эффективностью при раке носоглотки.
(2) Режим PF: Комбинированное применение цис-хлороплатина и 5-фторурацила имеет хорошую эффективность при карциноме носоглотки с быстрым эффектом, но недостатком является короткий период ремиссии. Его можно использовать для уменьшения опухоли перед радиотерапией или для пациентов, получающих только химиотерапию.
3) Режим PFA: цис-хлороплатин и 5-фторурацил, гидрокситалинен и адриамицин. Эффект заключается в значительном уменьшении опухоли.
(4) Режим CBF: в основном используется циклофосфамид, срамбломицин и 5-фторурацил.
(2) Комбинированная химиотерапия и лучевая терапия: эффект лечения лучше, а 5-летняя выживаемость выше.
【Диагностика】.
В дополнение к отмеченным выше клиническим проявлениям, необходимо провести следующие обследования.
(a) Микроскопия передней носовой апертуры После сближения слизистой носа, заднюю ноздрю и носоглотку можно осмотреть с помощью микроскопии передней носовой апертуры, что позволяет обнаружить рак, вторгшийся в ноздрю или прилегающий к ней.
(2) Непрямая назофарингоскопия — простой и практичный метод. Все стенки носоглотки должны быть осмотрены по очереди, обращая внимание на заднюю стенку вершины носоглотки и обе стороны глоточной ямки, а соответствующие части обеих сторон должны быть осмотрены в сравнении.
(C) фиброоптическая назофарингоскопия Фиброоптическая назофарингоскопия может быть выполнена сначала с использованием 1% раствора эфедрина для растяжения слизистой оболочки носа, чтобы расширить носовой ход. Затем используйте 1% раствор дикаина для поверхностной анестезии носовых путей, а затем вставьте фиброоптическое зеркало из носовой полости, наблюдайте с одной стороны и продвигайте вперед в носоглоточную полость. Этот метод прост, зеркало хорошо фиксируется, но задняя ноздря и передняя теменная стенка наблюдаются неудовлетворительно.
(iv) Биопсия шеи Биопсия образования на шее может быть выполнена в тех случаях, когда биопсия носоглотки не подтвердила диагноз. Как правило, она может быть выполнена под местной анестезией, при этом следует выбрать наиболее ранние твердые и солидные лимфатические узлы и удалить все лимфатические узлы вместе с оболочкой. Если трудно взять биопсию, можно сделать клиновидную биопсию в месте образования, при этом ткань должна быть разрезана на определенную глубину и не сдавлена. В конце операции хирургическое поле не должно быть зашито слишком туго.
(E) Тонкоигольная аспирация Это простой, легкий, безопасный и эффективный метод диагностики опухолей, который в последние годы становится все более популярным. Для тех, у кого есть подозрение на метастазы в лимфатических узлах шеи, сначала может быть использована тонкоигольная аспирация для получения клеток. Конкретные методы следующие.
1. Пункция носоглоточного отека: Используйте длинную иглу 7 калибра, присоединенную к шприцу. После анестезии ротоглотки иглу вводят в паренхиму опухоли под непрямой назофарингоскопией, извлекают шприц для создания отрицательного давления, который можно дважды перемещать в опухоли вперед и назад.
2. Тонкоигольная пункция образования на шее: Используйте иглу №7 или №9, присоединенную к шприцу 10м1. После местной дезинфекции кожи выберите место пункции, введите иглу вдоль длинной оси опухоли, аспирируйте шприц и сделайте 2-3 движения иглой вперед-назад внутри образования, затем удалите аспират для цитологического или патологоанатомического исследования.
(vi) Серологическое тестирование EBV В настоящее время обычно используется определение титров антител IgA/VCA и IgA/EA к EBV с помощью иммуноферментного анализа. Первый способ является более чувствительным и менее точным, а второй — наоборот. Поэтому при подозрении на карциному носоглотки рекомендуется одновременное тестирование обоих антител, что способствует ранней диагностике. В случаях с титром IgA/VCA ≥1:40 и/или титром IgA/EA ≥1:5, даже если в носоглотке не наблюдается никаких отклонений, необходимо взять отшелушенные клетки или биопсию из места рака носоглотки. Если диагноз не подтверждается в течение некоторого времени, следует регулярно проводить регулярное наблюдение, а при необходимости выполнять множественные биопсии.
(VII) Боковые рентгенограммы носоглотки, рентгенограммы основания черепа и компьютерная томография Боковые рентгенограммы носоглотки и рентгенограммы основания черепа должны проводиться регулярно для каждого пациента. В случае подозрения на инвазию в околоносовые пазухи, среднее ухо или другие части, одновременно следует провести соответствующее рентгенографическое исследование. При наличии возможности следует провести компьютерную томографию, чтобы понять местное распространение, особенно степень инфильтрации в парафарингеальном пространстве. Это чрезвычайно важно для определения клинического стадирования и разработки планов лечения.
(H) Ультрасонография в В-режиме Ультрасонография в В-режиме широко используется в диагностике и лечении рака носоглотки, которая является простой, неинвазивной и легко принимается пациентами. При карциноме носоглотки она в основном используется для обследования печени, шеи, забрюшинного пространства и тазовых лимфатических узлов, чтобы понять, есть ли метастазы в печени и плотность лимфатических узлов, есть ли киста и т.д.
(ix) Магнитно-резонансная томография Поскольку магнитно-резонансная томография (МРТ) может четко показать все уровни черепа, мозговые борозды, извилины мозга, серое вещество, белое вещество и желудочки мозга, протоки спинномозговой жидкости, кровеносные сосуды и т.д., метод SE для отображения расширенных высокоинтенсивных изображений T1 и T2 может диагностировать карциному носоглотки, карциному верхней лобной пазухи и т.д., и показать взаимосвязь между опухолью и окружающими тканями.
【Лечебные мероприятия
(I) Лучевая терапия Лучевая терапия была первым выбором для лечения карциномы носоглотки. Причина в том, что большинство раковых опухолей носоглотки являются низкодифференцированными раковыми опухолями с высокой чувствительностью к радиации, а первичный очаг и область лимфатического дренажа шеи легко включаются в поле облучения. С 1940-х годов в Китае проводилась глубокая рентгеновская радиотерапия рака носоглотки, а с 1950-х по 1960-е годы проводилась внешняя лучевая терапия 60Co, и комбинированное облучение большого поля носоглотки и шеи было заменено на облучение малого поля, что позволило уменьшить лучевые реакции и улучшить выживаемость. В настоящее время наиболее эффективным и надежным методом является использование аппарата 60Co для телетерапии.
(1) Показания и противопоказания к радиотерапии рака носоглотки (1) Показания к радикальной радиотерапии: (1) больные с общим состоянием средней тяжести или выше; (2) больные без явной деструкции костей основания черепа; (3) больные без инфильтрации или только с легкой или умеренной инфильтрацией в пристеночной области носоглотки на КТ или МРТ; (4) больные с максимальным диаметром шейных лимфатических узлов менее 8 см, активные, еще не достигающие надключичной ямки; (5) больные без метастазов в отдаленные органы.
(2) Показания к паллиативной лучевой терапии: ① оценка KS 60 или более; ② сильная головная боль, носоглотка с более чем умеренным кровотечением; ③ больные с одиночным отдаленным метастазом или метастазом шейного лимфатического узла более 10 см; после паллиативного облучения, если общее состояние улучшается, симптомы исчезают и отдаленные метастазы можно контролировать, лечение может быть изменено на радикальное облучение. (3) Противопоказания к лучевой терапии: ① оценка KS ниже 60 баллов; ② обширные отдаленные метастазы; ③ сочетание с острыми инфекционными заболеваниями; ④ радиоактивное поражение спинного мозга. (4) Принцип повторной лучевой терапии После лучевой терапии не следует повторно облучать пациентов со следующими состояниями. (1) одна и та же область-мишень (включая носоглоточные и шейные мишени) после радиотерапии в течение менее одного года; (2) возникновение радиационной энцефалопатии или радиационной миелопатии после радиотерапии; (3) общий курс лечения для носоглоточных мишеней не должен превышать трех курсов, а для шейных мишеней — двух курсов.
2. Выбор облучения и диапазон облучения (1) Разработка поля облучения: Принцип создания поля облучения — «маленькое, но негерметичное». Вовлеченные опухолью части должны быть включены в поле облучения, но нормальные ткани в поле облучения, особенно чувствительные к радиотерапии, должны быть защищены. Если в процесс вовлечены носоглотка и околоносовое пространство, можно облучать переднюю носовую область. При вовлечении орбиты можно облучать верхнее или нижнее орбитальное поле, при этом следует обратить внимание на защиту глаза свинцовым листом для предотвращения возникновения радиоактивной катаракты. Объем облучения шеи зависит от поражения лимфатических узлов. Доза и время облучения (1) непрерывная лучевая терапия: 5 раз в неделю, по 200 сГр каждый раз, общая доза TD6000~7000 сГр/6~7 недель.
(2) сегментарная лучевая терапия: обычно лучевая терапия делится на два сегмента, 5 раз в неделю, по 200 cGY каждый раз, каждый сегмент около 3,5 недель. Четыре недели отдыха между двумя сегментами, общая доза TD6500～7000cGY.
3, внутриполостная лучевая терапия (1) Показания.
(1) Небольшие ограниченные поражения носоглотки (толщина опухоли менее 0,5 см), расположенные в теменной, передней или боковой стенке; (2) Остаточные поражения после внешнего облучения или хирургической резекции карциномы носоглотки, соответствующей ①.
(2) Метод лечения: внешнее облучение плюс внутриполостное облучение часто комбинируется, при этом внешнее облучение составляет 4500-6000 сГр, затем внутриполостное облучение 1~2 раза после 1~2 недель внешнего облучения, с интервалом 7~10 дней каждый раз, и каждая доза дается в точке дозы 0,25 см под слизистой, и 1000~2000 сГр/раз.
4, лучевые реакции и регрессия и их лечение (1) осложнения радиотерапии ① системные реакции: включая слабость, головокружение, потерю аппетита, тошноту, рвоту, отсутствие вкуса или изменение вкуса во рту, бессонницу или сонливость и т.д.. У отдельных пациентов могут наблюдаться изменения картины крови, особенно лейкопения. Хотя степень этих изменений различна, обычно их можно преодолеть с помощью симптоматического лечения и завершения лучевой терапии. При необходимости можно принимать витамины В1, В6 и С, а также гастрофарез. Если количество лейкоцитов опускается ниже 3×109 у детей, лучевую терапию следует приостановить.
②Локальные реакции: включая реакции кожи, слизистых оболочек, слюнных желез. Кожная реакция представляет собой сухой дерматит или даже мокнущий дерматит, который можно лечить местной противовоспалительной мазью на основе 0,1% ледяной крошки и талька или ланолина. Мукозальные реакции характеризуются застоем, отеком, экссудацией и скоплением выделений в слизистой оболочке носоглотки и ротоглотки. У нескольких пациентов после облучения околоушной железы 2 Гр может возникнуть отек околоушной железы, который постепенно уменьшается через 2-3 дня. При облучении 40 Гр значительно уменьшается секреция слюны, в то время как секреция слизистой оболочки рта увеличивается, слизистая оболочка становится застойной, красной и отечной. Во рту у пациента возникает сухость, и ему трудно есть сухую пищу. Поэтому следует избегать чрезмерного облучения околоушной железы.
(2) Регресс после радиотерапии: в основном дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и атрофия мягких тканей фиброз, радиоактивный кариес зубов и радиоактивный остеомиелит челюстной шпоры и радиоактивная энцефаломиелопатия. Не существует правильного решения для обратного развития болезни, помогает симптоматическое лечение и вспомогательные методы. Следует строго избегать переоблучения важных тканей и органов.
(II) Хирургическое лечение
1. Иссечение первичных очагов карциномы носоглотки.
(1) Показания.
① Высокодифференцированная карцинома носоглотки, такая как аденокарцинома, сквамозная карцинома I и II степени, ранние случаи злокачественной смешанной опухоли.
(2) Местный рецидив рака носоглотки после лучевой терапии, с поражением, ограниченным задней или передней париетальной стенкой, или с поражением только края глоточной ямки без инфильтрации других частей, без затруднений при открывании рта и с хорошим здоровьем.
(3) Если была проведена радикальная доза радиотерапии, а первичное поражение носоглотки не исчезло, или если есть антирадиационный феномен, хирургическое иссечение возможно после одного месяца отдыха.
(2) Противопоказания.
① больные с разрушением костей основания черепа или параназальной инфильтрацией, повреждением черепных нервов или отдаленными метастазами.
(2) Противопоказания: ① Пациенты с плохой функцией печени и почек и плохим общим состоянием.
(3) Метод операции: сначала интубация трахеотомы, операция под общим наркозом. Делается подковообразный разрез вдоль корня нёба на расстоянии 0,5 см от альвеол, надрезается слизистая оболочка твердой паховой кости, мягкое нёбо отслаивается под слизистой оболочкой для удаления части пластинки твердой паховой кости и пластрона. Слизистая оболочка дна носа рассекается на стыке твердого и мягкого нёба, чтобы обнажить пристеночную стенку носоглоточной полости, переднюю часть обеих стенок и опухоль. Слизистая носоглотки надрезалась у заднего края носовой перегородки и верхнего края задней ноздри, чтобы достичь поверхности кости, и проводилось тупое или острое отделение.
2.Разрезание шейных лимфатических узлов
(1) Показания: Если первичное поражение раком носоглотки было взято под контроль после лучевой или химиотерапии, и общее состояние хорошее, остаются только остаточные очаги или рецидивирующие очаги на шее, с ограниченным объемом и активностью, может быть рассмотрено иссечение шейных лимфатических узлов.
(2) Противопоказания.
(1) остаточные очаги или рецидивирующие очаги на шее с глубокими спайками тканей шеи и фиксацией; (2) больные с отдаленными метастазами или обширной инфильтрацией кожи; (3) пожилые и немощные, с сердечно-легочной, печеночной и почечной недостаточностью, не поддающиеся коррекции.
3.Простое иссечение шейных лимфатических узлов целесообразно для одиночных лимфатических узлов на шее, которые не чувствительны к радиотерапии, или для тех, кто имеет изолированный рецидив лимфатического узла на шее после радиотерапии. После местной инфильтрационной анестезии кожа и подкожные ткани на поверхности метастазов надрезаются, и метастазы полностью удаляются вместе с некоторыми окружающими нормальными тканями. После операции на рану можно наложить повязку с небольшим давлением.
(C) Химиотерапия
1. Показания к химиотерапии при карциноме носоглотки (1) пациенты IV стадии и пациенты IV стадии с очевидными лимфатическими метастазами; (2) любой пациент с подозрением на отдаленные метастазы; (3) огромные массовые метастазы региональных лимфатических узлов шеи в качестве индукционной химиотерапии перед радиотерапией; (4) химиотерапия в качестве сенсибилизации перед радиотерапией; (5) адъювантная химиотерапия после радиотерапии или хирургического лечения.
2, часто используемая программа комбинированной химиотерапии (Concomitant Chemo-radiotherapy) (1) Программа CBF: циклофосфамид 600 ~ 1000 мг / раз, внутривенная инъекция, применение в 1-й и 4-й день. 5-Флуороурацил 500мг, внутривенная инъекция, применение на 2-й и 5-й день, отдых и l неделя после курса лечения, всего 4 курса лечения. Эффективность составила 60,8%.
(2) Схема PFA: цис-хлороплатин 20 мг и 5-фторурацил 500 мг, внутривенно капельно в течение 5 дней; адриамицин 40 мг, внутривенная инъекция в первый день курса. Через 3-4 недели повторить однократно, наблюдается значительный эффект уменьшения опухоли.
(3) Режим PF: цис-хлороплатин 20мг/м2 и 5-фторурацил 500мг/м2, внутривенно в течение 5 дней, затем отдых в течение 2 недель, можно провести 2-3 курса. Этот режим может использоваться для уменьшения опухоли перед радиотерапией или в случаях, когда проводится только химиотерапия, с эффективностью 93,7%.
3.Региональная внутриартериальная канюльная перфузионная химиотерапия может быть использована при карциноме носоглотки с повышением стадии и местным рецидивом после радиотерапии. Можно выбрать ретроградную канюляцию поверхностной височной артерии или лицевой артерии. Часто выбирается комбинированное или последовательное лечение несколькими химиотерапевтическими препаратами с высокой эффективностью и короткой продолжительностью действия. Перед введением вводят 2% прокаин 2m1 для предотвращения спазма артерий, затем вводят противораковые препараты, после чего 2,5% раствор цитрата натрия для заполнения просвета и закрытия конца трубки. Если необходимо непрерывное дозирование, то 5% физраствор глюкозы с раствором гепарина 100м1 и противораковым препаратом 1500мг можно вводить непрерывно в течение 24 часов.
Этиология
Эпидемиологические исследования показывают, что этиология карциномы носоглотки может быть связана со следующими факторами: ① EBV-инфекция. ②Окружающая среда и диета: факторы окружающей среды также являются причиной карциномы носоглотки. В Гуандуне было обнаружено, что содержание никеля, микроэлемента, в рисе и воде в районах с высокой заболеваемостью раком носоглотки было выше, чем в районах с низкой заболеваемостью. Содержание никеля в волосах больных раком носоглотки также высокое. Эксперименты на животных показали, что никель может способствовать образованию нитрозаминов, вызывающих рак носоглотки. Также сообщалось, что потребление соленой рыбы и маринованных продуктов является фактором высокого риска развития карциномы носоглотки в южном Китае, и это связано с возрастом употребления соленой рыбы, продолжительностью потребления, количеством и способом приготовления. Генетические факторы: Существуют расовые и семейные кластеры больных раком носоглотки, например, у потомства южных китайцев, живущих в других странах, сохраняется высокая заболеваемость раком носоглотки, что говорит о том, что рак носоглотки может быть генетическим заболеванием.
Патологические изменения]
(I) Предпочтительное место и общая морфология Карцинома носоглотки обычно возникает в верхней части задней стенки носоглотки, затем в боковой стенке, но редко возникает в передней и нижней стенке. Общая морфология рака носоглотки подразделяется на пять типов, а именно: узелковый, цветной, подслизистый, инфильтративный и язвенный типы.
(B) Характер роста и распространения Распространение карциномы носоглотки имеет свою закономерность. Ранний рак носоглотки ограничивается носоглоткой и может быть назван ограниченным типом. По мере роста опухоли она может распространяться на соседние полости пазух, интерстициальное пространство и непосредственно основание черепа. Узловые опухоли или опухоли типа «цветной капусты» могут выступать в полость носоглотки, а инфильтративные, подслизистые и язвенные типы обычно растут в подслизистом слое. Рак может расти в полость носа, ротоглотку, распространяться в парафарингеальное пространство, птеригопалатинную ямку или проникать в орбиту. Рак может распространяться прямо вверх и разрушать кости основания черепа и черепные нервы. Метастазирование рака носоглотки в шею происходит через лимфатическую дренажную систему, а отдаленные метастазы могут попасть в кровообращение снова через лимфатическую систему или раковые клетки непосредственно вторгаются в окружающие кровеносные сосуды, попадают в кровообращение и метастазируют в отдаленные органы.
(C) Гистологическая классификация
1. Карцинома in situ: Понятие карцинома in situ означает, что раковые клетки еще не прорвались через подкожную мембрану, и носоглоточная карцинома in situ не является исключением, под раковым очагом должна быть неповрежденная подкожная мембрана. Когда клетки карциномы in situ пролиферируют в виде почек или прищепок к подслизистой оболочке, все еще имеется четкая базальная мембрана, отделяющая клетки карциномы от нижележащей слизистой lamina propria. Диагноз назофарингеальной карциномы in situ в основном основывается на цитологических критериях с последующим рассмотрением гистологического расположения и структуры. Поэтому цитологические критерии для диагностики назофарингеальной карциномы in situ должны строго контролироваться, т.е. интерстициальное изображение должно достигать хорошо распознаваемого уровня. По сравнению с нормальными эпителиальными клетками, клетки карциномы in situ имеют повышенный нуклеоплазматический коэффициент, т.е. их ядерная площадь значительно больше.
2.Инфильтрирующая карцинома (1) Микроинфильтрирующая карцинома: Относится к области зрения, в которой под световым микроскопом раковые клетки разрушают подкожную мембрану, но инфильтрация не превышает 400 раз. Морфология клеток более очевидна, чем у карциномы in situ, с неоднородной степенью и инфильтративным ростом через подвальную мембрану.
(2) Сквамозно-клеточная карцинома: Хотя большинство носоглоточных карцином происходит из столбчатого эпителия, большинство носоглоточных карцином являются сквамозно-клеточными карциномами. Чтобы диагностировать плоскоклеточную карциному, на участке должны присутствовать признаки сквамозной дифференцировки. Под сквамозной дифференцировкой подразумевается: (1) кератинизированные бусинки; (2) внутриклеточная и внеклеточная кератинизация; (3) межклеточные мостики; (4) расположение клеток в гнездах раковых клеток на уровне, аналогичном сквамозному эпителию, и клетки не являются синцитиальными. По степени сквамозной дифференцировки раковых клеток носоглоточная сквамозно-клеточная карцинома может быть классифицирована на три уровня: высоко-, умеренно- и низкодифференцированная.
① Высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома: Большинство раковых тканей с межклеточными мостиками или кератинизацией называются хорошо дифференцированной плоскоклеточной карциномой, или кератинизированной плоскоклеточной карциномой. Как правило, в гнезде нет инфильтрации лимфоцитов, но иногда можно увидеть отдельные рассеянные лимфоциты. Границы гнезда обычно четкие, иногда имеется полная мембранная оболочка. Большинство этих карцином имеют тип фиброзной ткани. Она сопровождается инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками, но плазматических клеток обычно не слишком много.
Умеренно дифференцированная плоскоклеточная карцинома: относится к карциноме носоглотки, при которой в раковой ткани видны четкие межклеточные мостики и/или кератинизация, причем не по отдельности, а в определенном количестве. Количество внутриклеточной или внеклеточной кератинизации значительно меньше, чем при высокодифференцированной плоскоклеточной карциноме. В гнездах было переменное количество лимфоцитарных инфильтратов, переменное количество плазматических клеток вокруг гнезд и интерстициальные изменения, сходные с таковыми при слабодифференцированной плоскоклеточной карциноме, но отличающиеся от таковых при высокодифференцированной плоскоклеточной карциноме.
(iii) Низкодифференцированная плоскоклеточная карцинома: При световой микроскопии также наблюдалось некоторое количество раковых клеток с межклеточными мостиками или внутриклеточной кератинизацией, но их число было небольшим. Ядра раковых клеток были глубоко окрашены. Нуклеолы гипертрофированы и часто имеют алкалофильно-эозинофильное окрашивание. Демаркация между раковыми гнездами и интерстицием относительно четкая, но они также могут быть смешаны с интерстицием. Интерстиций может быть различных типов, т.е. богатый лимфоцитами инфильтративный тип, тип грануляционной ткани, фиброзный тип и тип внутренней ткани. Независимо от типа интерстиция, он сопровождается различным количеством плазмоклеточных инфильтратов.
(3) Аденокарцинома: Аденокарцинома носоглотки встречается крайне редко по сравнению с плоскоклеточной карциномой носоглотки, особенно в районах с высокой заболеваемостью раком носоглотки. Согласно гистогенетической точке зрения, аденокарцинома должна исходить из железы.
(1) Высокодифференцированная аденокарцинома: паренхима и интерстиций четко демаркированы, гнезда более очевидны. Некоторые клетки аденокарциномы расположены в железистых пузырьках; некоторые расположены в высоких столбчатых протоковых структурах; некоторые являются аденоидно-кистозной карциномой или ситовидной карциномой; некоторые являются простой аденокарциномой.
(2) Умеренно дифференцированная аденокарцинома: Это аденокарциномы с определенным количеством четко сформированных железистых полостей, видимых в раковой ткани, но сопровождаемые некоторыми недифференцированными структурами карциномы. Они часто являются результатом дальнейшей интерстициальной трансформации вышеупомянутых высокодифференцированных аденокарцином.