Стандарт лечения рака носоглотки

Рак носоглотки — одна из распространенных злокачественных опухолей в Китае, с наибольшей частотой встречаемости на юге Китая. Он может быть связан с инфекцией EBV, генетическими факторами, употреблением маринованной пищи и проживанием в загрязненной воздушной среде. Хотя анатомия носоглоточной полости относительно проста, структуры, прилегающие к носоглотке, более сложны и важны. Носоглотка обращена к задней ноздре, которая является прямым продолжением носовой полости и самой широкой частью глотки. Плоскость от задней ноздри до свободного края мягкого нёба — это носоглоточная полость, поперечный диаметр которой составляет 4 см, вертикальный — 4 см, а передне-задний — 2 см. Тип I — кератинизирующая плоскоклеточная карцинома; тип II — некератинизирующая плоскоклеточная карцинома; тип III — слабодифференцированная или недифференцированная карцинома. Карцинома носоглотки чаще всего метастазирует в шейные лимфатические узлы, а отдаленные метастазы возникают в порядке костей, печени и легких. Ши Сюэцзюнь, отделение медицинской онкологии, больница Юнчуань, Чунцинский медицинский университет

Клинические проявления

Карцинома носоглотки может проявляться в виде шишек на шее без каких-либо клинических симптомов. Некоторые из них диагностируются с помощью биопсии тканей носоглотки после подозрения на карциному носоглотки по результатам серологического скрининга EBV при физикальном обследовании. Клинические проявления рака носоглотки в основном включают носоглоточные образования и части, инвазированные образованиями, которые вызывают различные симптомы и признаки, а также шейные образования и вовлечение черепных нервов, которые вызывают соответствующие симптомы и признаки.

1. Симптомы, вызванные локальным поражением носоглотки: головная боль, заложенность носа, эпистаксис, насморк, шум в ушах и снижение слуха.

2. Образование на шее: частота метастазирования шейных лимфатических узлов достигает 60%~86%, среди которых метастазирование верхних шейных лимфатических узлов является наиболее частым, а метастазирование двойных шейных лимфатических узлов также достигает 30%~50%.

3. Местная инвазия образований носоглотки и клинические проявления.

(1) Инвазия в ротоглотку: глотание затруднено, дыхание затруднено, припухлость или подслизистая выпуклость видна при открывании рта.

(2) Назальная инвазия: Вторжение в полость носа через заднюю ноздрю, с заложенностью носа, эпистаксисом и одышкой.

(3) Инвазия в орбиту: слепота, диплопия, снижение остроты зрения, отек и боль в орбите, выпячивание глазного яблока.

(4) Инвазия в нижнюю височную ямку: распространение из парафаринкса в нижнюю височную ямку, что может вызвать онемение лица, трудности с открыванием рта и выпячивание височной кости.

(5) Местная вторичная инфекция опухоли носоглотки: могут быть гнойные и кровяные сопли, неприятный запах, головная боль, лихорадка с кровотечением и т.д.

(6) Инвазия в околоносовые пазухи, кости основания черепа и внутричерепное пространство: в качестве клинических проявлений в основном головная боль и паралич нервов в соответствующих частях 12 пар черепно-мозговых нервов.

Диагностические пункты

1. Симптомы: У некоторых ранних пациентов может не быть никаких симптомов и признаков. У большинства пациентов может быть кровь в носу, головная боль, заложенность носа, эпистаксис, шум в ушах, снижение слуха и онемение лица или дискомфорт в горле.

2. Физические симптомы: клинические проявления отека носоглотки, образования на шее и иннервации церебрального нерва.

3. Вспомогательное обследование

(1) Биопсия носоглотки: пациентам со склонностью к носоглоточным кровотечениям и гипертонией биопсию следует проводить с осторожностью.

a. Непрямая назофарингоскопическая биопсия: после непосредственной визуализации места образования в носоглотке с помощью непрямой назофарингоскопии можно провести биопсию образования прямыми щипцами через рот или носовую полость.

b. Прямая биопсия с помощью назофарингоскопа: Если в отделении есть условия, можно использовать прямую биопсию с помощью назофарингоскопа. Это особенно удобно для биопсии у пациентов с затрудненным открыванием рта и чувствительным рвотным рефлексом. Однако при такой биопсии можно получить меньше ткани, а процент положительных результатов относительно низок.

c. Тонкоигольная аспирация носоглотки: у некоторых пациентов с подслизистыми опухолями этот метод позволяет поставить патологический диагноз.

(2) Серологическое исследование на EBV: титр антигена оболочки EBV (VCA) ³ 1:10; титр раннего антигена EBV (EA) ³ 1:5; титр дезоксирибонуклеазы EBV (DNAase) ³ 25% и т.д. могут помочь в диагностике.

(3) МРТ: Предпочтительным является МРТ-исследование, которое должно включать носоглотку, основание черепа и шею. Применение последовательностей Т1ВИ, Т2ВИ и Т1ВИ с усилением Gd-DTPA для поперечного, сагиттального и коронального сканирования может быть использовано для диагностики подслизистой инфильтрации карциномы носоглотки, а также для более четкого понимания степени инвазии нёбного паруса и напрягающей мышцы, парафарингеального пространства, фасции основания черепа глотки, костей основания черепа и внутричерепного пространства. Интенсивность МРТ-сигнала опухолей носоглотки однородна. Интенсивность сигнала T1WI опухоли ниже, чем у мышцы, а T2WI показывает высокий сигнал, и Gd-DTPA значительно усиливается после усиления. Интенсивность сигнала T1WI опухоли, проникающей в полость костного мозга, значительно снижена.

(4) Компьютерная томография: КТ-исследование проводится для пациентов, которые не могут пройти МРТ-исследование. Она превосходит клинический осмотр для понимания масштабов инвазии рака носоглотки и инвазии окружающих структур, особенно для парафарингеальной, черепной и внутричерепной инвазии. Усиленное сканирование более полезно для диагностики инвазии опухоли в область сонной оболочки, инвазии в кавернозный синус и метастазов в шейные лимфатические узлы. Места обследования должны включать основание черепа, носоглотку и шею.

(5) Другие вспомогательные обследования включают ультразвуковое исследование печени, селезенки и брюшной полости, рентгенографию или КТ грудной клетки, исследование функции печени и почек, анализ крови и т.д. При N2 и выше необходимо провести КТ грудной клетки и анализ крови. КТ грудной клетки и ЭКТ костей следует проводить при N2 и выше, а ПЭТ/КТ не следует использовать в качестве рутинного обследования.

Принципы стадирования】Принципы стадирования 2008 и UICC 2002

Рак носоглотки по классификации 2008 года

T1 Ограниченный носоглоткой

T2 Инвазия в полость носа, ротоглотку и парафарингеальное пространство

T3 Инвазия основания черепа и внутренней птеригоидной мышцы

T4 Инвазия черепных нервов, синусов, наружной птеригоидной мышцы и за пределами щели жевательной мышцы, внутричерепная (кавернозный синус, менинги и т.д.)

N0 Отсутствие признаков метастазирования в лимфатические узлы при визуализации и физикальном обследовании

N1a Метастазы в ретрофарингеальные лимфатические узлы

N1b Односторонний Ⅰb, Ⅱ, Ⅲ, Va метастаз в лимфатический узел диаметром ≤ 3 см

N2 Двусторонние Ⅰb, Ⅱ, Ⅲ, Va метастазы в лимфатические узлы, или диаметр > 3 см, или экстраперитонеальная инвазия лимфатических узлов

N3 Метастазы в лимфатических узлах в области Ⅳ, Ⅴb

M0 Без отдаленных метастазов

M1 С отдаленными метастазами (включая метастазы в лимфатические узлы ниже шеи)

Стадия I T1N0M0

II стадия T1N1a～1bM0, T2N0～1bM0

Стадия III T3N0～2M0, T1～2N2M0

Стадия IV

Стадия IVa: T4N0~3M0, T1~3N3M0

Стадия IVb: любой T, любой N и M1

Стадирование UICC 2002 года

Т стадия

Tis карцинома in situ

T1 Опухоль ограничена носоглоточной полостью

T2 Опухоль проникает в носовую полость или ротоглотку

T2a Без инвазии в парафарингеальное пространство

T2b С инвазией в парафарингеальное пространство

T3 Опухоль, инвазирующая кости основания черепа и/или околоносовые пазухи

T4 Инвазия опухоли в гипофаринкс, внутричерепной или/черепной нерв, инфратемпоральную ямку, орбиту, сосцевидное пространство

N стадия

NX Местные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Нет местного метастаза в шейном лимфатическом узле

N1 Односторонний метастаз шейного лимфатического узла, < или 6 см в диаметре Лимфатические узлы, расположенные над надключичной ямкой N2 Двусторонний метастаз шейного лимфатического узла, < или 6 см в диаметре Лимфатические узлы, расположенные над надключичной ямкой N3 Метастаз шейного лимфатического узла (a)>6 см в диаметре

(b)Метастазы в надключичной ямке

M стадия

M0 Без отдаленных метастазов

M1 с отдаленными метастазами

Клиническое стадирование

Стадия 0 TisN0M0

Стадия I T1N0M0

Стадия IIA T2aN0M0

Стадия IIB T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0

Стадия III TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N 0-2M0

Стадия IV A T4N0-2M0

Стадия IV B Любая T N3 M0

Стадия IV C Любая T, любая N, M1

[План и принципы лечения].

Целью лечения рака носоглотки является эффективное улучшение показателей контроля первичных очагов в носоглотке и метастазов в шейных лимфатических узлах, снижение частоты местных рецидивов опухоли и отдаленных метастазов, а также улучшение качества выживания пациентов. С этой целью принцип комплексного лечения заключается в основном в лучевой терапии, дополненной химиотерапией и хирургическим вмешательством. В соответствии с различными стадиями TNM первичной или рецидивирующей карциномы носоглотки, клинически могут быть выбраны различные методы комплексного лечения. При карциноме носоглотки предпочтение следует отдавать лучевой терапии, и в целом 5-летняя выживаемость при карциноме носоглотки достигает 50%-70%. Даже при рецидивирующей карциноме носоглотки 5-летняя выживаемость может достигать 10%-20% после разумного повторного лечения.

(1) Первичная карцинома носоглотки: относится к первому лечению карциномы носоглотки, диагностированной впервые.

(1) Карцинома носоглотки ранней стадии (стадия I/II) лечится только лучевой терапией, включая внешнее облучение или внешнее облучение плюс интралюминальное послеоперационное лечение. Комбинированная лучевая терапия может быть рассмотрена для пациентов со стадией IIb.

② Комбинированная лучевая терапия и химиотерапия, включая одновременную лучевую терапию, индукционную химиотерапию или адъювантную химиотерапию, могут быть использованы для промежуточных и продвинутых случаев.

В случаях с отдаленными метастазами химиотерапия должна использоваться в качестве основного лечения, дополняемого лучевой терапией.

(2) Рецидивирующая карцинома носоглотки: относится к случаям рецидива карциномы носоглотки после более чем полугода после лучевой терапии.

(1) При рецидиве рака носоглотки в течение 1 года после лучевой терапии обычная внешняя лучевая терапия не должна применяться повторно, насколько это возможно. Можно использовать адъювантную химиотерапию, брахитерапию или лучевую терапию с модулированной интенсивностью.

② При рецидиве шейных лимфатических узлов после радиотерапии рекомендуется операция, а для тех, кто не может быть прооперирован, может быть использована химиотерапия.

③ При рецидиве в носоглотке более чем через 1 год после лучевой терапии может быть проведен второй курс радикальной лучевой терапии, который включает только внешнее облучение или внешнее облучение + брахитерапию.

④ При рецидиве рака носоглотки следует облучать только место рецидива и, как правило, не следует проводить профилактическое облучение области регионального лимфатического дренажа.

⑤ В случаях с лучевым поражением головного и спинного мозга обычная внешняя лучевая терапия не рекомендуется, следует использовать химиотерапию.

Радиотерапия при карциноме носоглотки

I. Источник излучения.

(а) Облучение носоглотки: линейная газовая педаль 6-8 МВ высокоэнергетического рентгеновского излучения.

(2) Облучение шейных лимфатических узлов: линейная газовая педаль 6-8 МВ высокоэнергетических рентгеновских лучей и 6-12 МВ электронных лучей, глубокое рентгеновское излучение 180-210 КВ.

Во-вторых, целевая область и диапазон облучения.

(a) Первичная носоглоточная очаговая область: Первичная очаговая область — это область опухоли носоглотки, выявленная при клиническом осмотре и КТ/МРТ/ПЭТ-изображении.

(b) Субклиническая очаговая зона носоглотки: Это области, в которых рак носоглотки может распространяться и инвазировать, такие как основание черепа, полость носа, задняя 1/4-1/3 верхнечелюстной пазухи, задняя часть перегородки носа, птеригоидный синус, парафарингеальное пространство, оболочка сонной артерии и ротоглотка.

(iii) Область метастазирования шейных лимфатических узлов: область, в которой расположены увеличенные лимфатические узлы шеи, выявленные при клиническом осмотре и/или визуализации.

(iv) Область шейного лимфатического дренажа: область, в которой увеличенные лимфатические узлы шеи не наблюдаются при клиническом осмотре и визуализации. Клинически она делится на верхнюю и нижнюю шейные лимфатические дренажные зоны в соответствии с уровнем поперечной линии или крикотиреоидной мембраны кожи в средней части шеи.

III. Доза, время и сегментация облучения.

(a) Первичные очаги в носоглотке: 66-76 Гр/6-7,5 недель

(b) метастазы в шейные лимфатические узлы: 60-70 Гр/6-7 недель

(iv) Метод сегментационного облучения

1. Обычная сегментация: 1,9~2Гр/время, один раз в день, пять дней в неделю.

2. Нетрадиционная сегментация: Существует множество типов и вариантов нетрадиционной сегментарной лучевой терапии карциномы носоглотки, включая суперсегментацию и ускоренную суперсегментацию, которые могут быть использованы в зависимости от клинических условий.

4. Традиционные методы внешнего облучения.

Обычные методы внешнего облучения при раке носоглотки лечатся с помощью техники изоцентрического облучения в положении лежа.

(I) Техника изоцентрического облучения в положении лежа

1. Изоцентрическое позиционирование: фиксация положения тела и определение целевой области облучения под симулятором.

2. MLC или свинец с низкой температурой плавления используется для изготовления нерегулярного блока пресс-форм свинца.

3. Положение тела во время лучевой терапии должно совпадать с положением тела при изоцентрическом позиционировании симулятора.

4. Настройка поля облучения и метод облучения.

(1) В случаях с отрицательными шейными лимфатическими узлами, после 36-40 Гр в первом сегменте комбинированного лицевого и шейного поля, второй сегмент должен быть изменен на облучение преаурикулярного поля + вспомогательного поля + верхней половины переднего шейного поля (тангенциальное поле) до общего объема.

(2) В случаях с положительными шейными лимфатическими узлами, после 36-40 Гр в первом сегменте комбинированного лицевого и шейного полей, второй сегмент был изменен на переднее ушное поле + вспомогательное поле + полное переднее шейное поле (тангенциальное поле) до общего объема.

(3) Для случаев с большой инвазией в ротоглотку, после первых 36-40 Гр комбинированного лицевого и шейного полей, опухоль ротоглотки все еще не исчезла, второй сегмент все еще облучается небольшими комбинированными лицевыми и шейными полями до общего количества, но задняя граница должна избегать спинного мозга, и задняя шейная область облучается электронными линиями. Нижняя шейная область облучается передним полем (тангенциальным полем).

(4) При инвазии в полость носа, основание черепа и область оболочки сонной артерии в качестве дополнения можно использовать соответственно переднее носовое поле, поле основания черепа и заднее ушное поле.

5. Часто используемая конструкция поля облучения.

(1) Комбинированное поле лица и шеи: оно должно включать первичные очаги носоглотки, субклинические очаги носоглотки и верхнюю половину области шеи, как описано ранее.

(2) Преаурикулярное поле: Оно должно включать первичные очаги носоглотки и субклинические очаги носоглотки, как описано выше.

(3) Переднее шейное сегментарное поле: верхняя граница сочленяется с неравномерным передним ушным полем, при профилактическом облучении верхней половины шеи; нижняя граница должна включать надключичную область при облучении всей шеи.

(4) Переднее носовое поле: верхняя граница может включать синус носовой перегородки, нижняя граница включает носовую полость, а обе границы включают парафарингеальное пространство. При разработке поля облучения важно установить свинцовые блоки для двусторонней защиты глаз.

(5) Постаурикулярное поле (парафарингеальное поле): необходимо включить область оболочки сонной артерии, сонный канал, верхушки и скаты. При разработке поля следует позаботиться о том, чтобы избежать чрезмерного облучения ствола головного мозга и верхнего шейного отдела спинного мозга.

(6) Поле основания черепа: оно может включать теменную стенку носоглотки, задний синус перегородки, птеригоидный синус, кавернозный синус и скат.

V. Техника и методы брахитерапии

В связи с неоднородностью пространственного распределения дозы брахитерапии (постмонтажной терапии), т.е. большим градиентом распада дозы, область ее применения имеет определенные ограничения, поэтому она может лечить только относительно небольшие и поверхностные опухоли, как дополнительное лечение к внешнему облучению.

(i) Показания.

1. Ограниченные поражения носоглоточной полости на ранней стадии.

2. Остаточные опухоли носоглоточной полости после обычной внешней лучевой терапии.

3. Рецидив в полости носоглотки после лучевой терапии.

(ii) Техники и методы лечения.

1. Метод дозы и сегментации

① 8~10 Гр за раз, 1 раз в неделю.

② Радиотерапия после нагрузки с внешним облучением, всего 15~25 Гр.

2. Сочетание внешнего облучения и лечения после нагрузки

① После внешнего облучения в 55-60 Гр на поражения носоглотки при ранней стадии рака носоглотки, добавьте 10-20 Гр лечения после нагрузки.

② После обычного внешнего облучения в 66-70 Гр добавьте 10-15 Гр послемонтажного лечения при ограниченных остаточных поражениях носоглотки.

③ В случаях местного рецидива носоглотки после обычной наружной лучевой терапии добавьте 20 Гр лечения после монтажа после еще одного курса наружного облучения в 50-54 Гр.

Стереотаксическая лучевая терапия: в настоящее время используется в качестве адъювантного лечения остаточных или рецидивирующих поражений после лечения рака носоглотки в Китае и за рубежом.

Трехмерная конформная радиотерапия и радиотерапия с модуляцией интенсивности: эта новая технология используется в Китае и за рубежом, радиотерапия с модуляцией интенсивности может улучшить выживаемость при раке носоглотки и уменьшить осложнения на нормальные ткани. Эта техника требует высокой точности, очерчивает целевую область опухоли на основе изображения компьютерной томографии, выполняет 3D реконструкцию изображения, дает точный прямой или обратный дизайн планирования, использует копланарное или некопланарное многопольное облучение. Расщепленная доза и общая доза, а также общее время лечения при использовании этой методики в радиотерапии карциномы носоглотки еще предстоит изучить. Ниже описаны характеристики лучевой терапии с модуляцией интенсивности для первичной карциномы носоглотки.

Спецификации IMRT для первичной карциномы носоглотки]

1. Фиксация маски

Используется каркас из углеродного волокна и маска из термопластика, при этом голова находится в слегка надсупинационном или среднесупинационном положении, чтобы пациенту было удобно, терпимо и легко повторять это положение ежедневно. Маска для головы, шеи и плеч используется для тех, кому необходимо облучение всей области шейных лимфатических узлов.

2. Позиционирование при моделировании КТ

Уровень сканирования достигает макушки головы по верхней границе и нижней границы по нижнему краю ключицы. Рекомендуется тонкое сканирование в 3 мм на слой для первичной области носоглотки и 5 мм для зоны лечения.

Контрольная точка локализации должна быть выбрана на уровне, который очерчивает объединенные лицевое и шейное поля и надключичное поле, обычно это нижний край C4-5.

Параметры КТ-симулятора находятся в распоряжении оператора, рекомендуется либо усиленное сканирование, либо обычное + слияние МРТ.

3. Определение и контур целевой области

Первичный очаг GTV определяется как поражение, видимое при клиническом осмотре, эндоскопии и КТ/МРТ/ПЭТ.

Первичный очаговый CTV как GTV + носоглоточная полость + экзентерация определенной границы (не менее 5 мм).

Она также должна включать следующие структуры.

Передняя граница, включая заднюю 1/4 полости носа и заднюю стенку верхнечелюстной пазухи

Двусторонняя граница, включая нёбную мышцу, внутреннюю птеригоидную мышцу, часть наружной птеригоидной мышцы и птеригоидную пластинку

вверх, включая нижнюю 1/2 часть птеригоидного синуса и заднюю группу носовых пазух (задняя группа носовых пазух может быть исключена при отсутствии инвазии в птеригоидный синус и нос)

основание черепа должно включать часть средней черепной ямки, круглый, овальный и разрывной каналы, верхушку скальной кости, наклон затылочной кости и канал сонной артерии

вниз к верхней части ротоглотки до средней плоскости шейного позвонка С2.

Задняя граница должна включать двусторонние ретрофарингеальные лимфатические узлы

Первичный очаг PTV находится в 5 мм от CTV

(GTV с вовлечением прилегающей области спинного мозга/мозгового ствола, GTV, CTV, PTV задней стенки может быть без экзентерации, при очерчивании сохраняется 1 мм зазор с мозговым стволом/спинным мозгом)

Шейные лимфоузлы разделены на верхнюю шейную область и нижнюю шейную + надключичную область с использованием нижней границы шейного позвонка С5. Облучение нижней шейной + надключичной области невозможно для N0 пациентов, в то время как для верхней шейной области и первичных очагов выполняется тот же план интенсивности для N+ пациентов. Облучение нижней шейной + надключичной области может быть включено в тот же план интенсивности или другое поле AP может быть облучено при той же позиции. GTV шейных лимфатических узлов определялось как поражение шейки матки, выявленное при КТ/МРТ/ПЭТ. Положительные поражения определялись как лимфатические узлы >1 см в диаметре и/или с центральной областью некроза.

Случаи N0: CTV шейных лимфатических узлов включала двусторонние задние подчелюстные лимфатические узлы группы Ib (передняя граница является задней границей подчелюстной железы), двусторонние верхние лимфатические узлы групп II, III и V.

N+ случаи: CTV шейных лимфоузлов с определенными границами (не менее 5 мм) для экзентерации GTV, включая: двусторонние Ib, II, III, IV, V лимфоузлы.

4. Контур важных органов

Включает спинной мозг, ствол головного мозга, височную долю головного мозга, гипофиз, околоушную железу, внутреннее и среднее ухо, хрусталик, глаз, зрительный нерв и зрительный перекрест, часть языка и корень языка, височно-нижнечелюстной сустав, нижнюю челюсть, трахею, гортань (голосовые связки), щитовидную железу.

5. Назначенное дозо-объемное введение в целевые зоны и жизненно важные ткани и органы

Первичные очаги

GTV66 T1-T2 66 Гр/30Fx, T3-T4 70,4 Гр/32Fx, 2,2 Гр/Fx

CTV60 60Гр/30-32Фх 2Гр/Фх

PTV60 60Гр/30-32Фх 2Гр/Фх

Шейные лимфатические узлы

N+

GTV66 66Гр/30-32Фх

PTV66 (внешний выход GTV 0,5 см) 66Гр/30-32Фх

CTV60 60Гр/30-32Фх

PTV60 60Гр/30-32Фх

Нижняя часть шеи и область надключичных лимфатических узлов для профилактического облучения

CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx

PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx

Нет GTV, профилактическое облучение только верхней части шеи

CTV54 54-60Гр/30-32Фх

PTV54 54-60Гр/30-32F

Если для облучения традиционным методом выбрана нижняя часть шеи + надключичная область, то предписанная доза для этой области без положительных лимфатических узлов составляет 54 Гр/30Fx, облученных на 3 см подкожно в поле AP, а для тех, у кого положительные лимфатические узлы, предписанная доза составляет 54 Гр/30Fx, облученных на 3 см подкожно в поле AP, затем поле уменьшается до определенной границы за пределами положительных лимфатических узлов, и доза увеличивается до 60-70 Гр.

95% PTV-G66 получили ≥66 Гр

99% PTV-G66 получили ≥62,7 Гр (95% от предписанной дозы)

≤20% PTV-G66 получает ≥72,6 Гр (110% от предписанной дозы)

95% PTV60 получение ≥60 Гр

99% PTV60 получает ≥57Гр

Не более 1% нормальной ткани за пределами PTV получает ≥72,6 Гр

Доза для нормальных тканей — пределы объема

Класс I — очень важные нормальные ткани, которые должны быть защищены

Ствол мозга, зрительный перекрест, зрительный нерв: Dmax 54 Гр или 1% объема не может превышать 60 Гр

Спинной мозг: Dmax 45 Гр или 1% объема не более 50 Гр

Височная доля головного мозга: Dmax 60 Гр или 1% объема не более 65 Гр

Класс II — критические нормальные ткани, защищенные настолько, насколько это возможно без ущерба для GTV, покрытие дозы CTV

Околоушная железа: средняя доза на хотя бы одну околоушную железу <26Гр или 50% железы на хотя бы одну околоушную железу <30Гр или по крайней мере 20мм3 объема двусторонней околоушной железы получают <20Гр Нижняя челюсть, височно-нижнечелюстной сустав: Dmax 70 Гр или 1 см3 объема не может превышать 75 Гр Класс III - другие нормальные тканевые структуры, насколько это возможно при соблюдении условий защиты нормальных тканевых структур классов I и II и без ущерба для дозового покрытия GTV и CTV Глаз: средняя доза <35Гр Хрусталик: чем меньше, тем лучше Внутреннее/среднее ухо: средняя доза <50 Гр Язык: Dmax 55 Гр или 1% объема не должен превышать 65 Гр 6. Приоритет плана 7. Если покрытие дозой целевой области опухоли и предел облучения нормальной ткани не могут быть удовлетворены одновременно, обратитесь к следующим приоритетам плана 1. Нормальная тканевая структура класса I 2. опухоль 3. Нормальные тканевые структуры класса II 4. Класс III нормальная структура ткани Химиотерапия при назофарингеальной карциноме] Радиотерапия является основным методом лечения карциномы носоглотки, которая в основном представляет собой некератинизирующую или недифференцированную карциному, плохо дифференцированную и склонную к метастазированию в лимфатические узлы и кровеносное русло. У пациентов с N2 и N3 частота отдаленных метастазов может достигать 30-50%. Среди причин неудач пациентов с раком носоглотки на долю отдаленных метастазов приходится 50% всех смертей, затем следуют рецидивы носоглотки и шеи. Поэтому уменьшение отдаленных метастазов, улучшение показателей местного контроля и повышение качества выживаемости является направлением будущих исследований. В настоящее время химиотерапевтические схемы на основе DDP занимают важное место в химиотерапии рака носоглотки. Последний французский мета-анализ показал, что сочетание радиотерапии и химиотерапии может увеличить 5-летнюю выживаемость на 6% при местнораспространенной карциноме носоглотки, а наилучшая эффективность была достигнута при одновременном проведении радиотерапии и химиотерапии. Комплексное применение радиотерапии и химиотерапии подразделяется на индукционную химиотерапию до лучевой терапии (т.е. неоадъювантную химиотерапию), одновременную лучевую терапию и адъювантную химиотерапию после лучевой терапии. Обычно используются следующие схемы индукционной химиотерапии и адъювантной химиотерапии: цисплатин (DDP) с флуороурацилом (5-FU), TPF (доцетаксел, DDP и 5-FU), GP (Kinzel и платина) и др. Для одновременной химиотерапии обычно используется одноагентная платина. А для паллиативной химиотерапии применяются. 1. при отдаленных метастазах карциномы носоглотки, включая костные метастазы и метастазы в легких, химиотерапия используется в качестве дополнительного лечения 2. для пациентов с рецидивом в носоглотке или шейных лимфатических узлах или метастазами в средостении после лучевой терапии рака носоглотки, которые не поддаются хирургическому или лучевому лечению, эффективная химиотерапия может уменьшить боль пациентов и продлить их жизнь 3. Для пациентов с отдаленными метастазами до лучевой терапии химиотерапия может быть использована в качестве паллиативного лечения. [Хирургическое лечение]. Носоглоточная область расположена в середине черепа, скрыта, окружена важными кровеносными сосудами и нервами, поэтому хирургический путь сложен, и трудно сделать целую блочную резекцию в соответствии с принципами хирургической онкологии. метод лечения. Эффективность только хирургического вмешательства низкая. В настоящее время считается, что хирургическое лечение рака носоглотки применяется в основном в случаях с остаточными и рецидивными образованиями в носоглотке и/или шее после лучевой терапии, и при правильном применении является эффективным средством для улучшения выживаемости. [Таргетная терапия]. Таргетная терапия - это направление лечения опухолей. Что касается целевой терапии карциномы носоглотки, есть некоторые сообщения, например, антагонисты рецепторов EGFR, такие как Epiduo, Tamsin и т.д.. Однако не хватает масштабных проспективных рандомизированных исследований.