Первичный рак печени (ПРП) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в клинической практике, заболеваемость в мире составляет более 620 000 случаев в год, занимая 5-е место среди злокачественных опухолей, и почти 600 000 случаев в год, занимая 3-е место среди смертей, связанных с опухолями. По количеству смертей, связанных с опухолями, он уступает только раку легких. Поэтому рак печени представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни наших людей. В целях содействия развитию клинической онкологии в Китае, повышения уровня многопрофильного стандартизированного и комплексного лечения и исследования ПЛС, активного изучения и применения доказательств высокого уровня, полученных в стране и за рубежом в соответствии с принципами доказательной медицины, и формулирования рекомендаций по клинической практике ПЛС в соответствии с национальными условиями Китая, специализированный комитет по раку печени Китайского противоракового общества (CSLC), совместный специализированный комитет по клинической онкологии (CSCO) и Китайская медицинская ассоциация по заболеваниям печени. Комитет по гепатологии Китайского противоракового общества (CSLC), Комитет по совместной клинической онкологии (CSCO) и Группа по гепатологии отделения гепатологии Китайской медицинской ассоциации совместно инициировали разработку данного «Экспертного консенсуса по стандартизированной диагностике и лечению первичного рака печени» при участии многопрофильных экспертов.
10 ноября 2007 года, 5 апреля 2008 года и 30 августа 2008 года в Шанхае были проведены три семинара экспертов по консенсусу. Сопредседателями заседаний были профессора Е Шенлун и Цинь Шукуй, присутствовали Ву Мэнчао, Тан Чжаоюй, Сунь Янь и профессор Гуань Чжунчжэнь, а также более 60 известных экспертов в области диагностики и лечения ПЛС в Китае. На конференции был проведен систематический обзор современных международных рекомендаций и консенсуса по ПЛК, а также обсужден ряд вопросов, таких как диагностика, хирургическое лечение (резекция печени и трансплантация печени), интервенционное лечение, местное абляционное лечение (в основном включающее радиочастотную абляцию, микроволновую абляцию и лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком), радиотерапия, биологическое лечение, молекулярная таргетная терапия, системная химиотерапия и лечение китайской медициной. Эксперты тщательно подготовились и приняли активное участие, основываясь на принципе уважения доказательной медицины и соответствия международным диагностическим и терапевтическим концепциям, особенно в отношении текущей ситуации и развития диагностики и лечения ПЛС в Китае, они высказали свои мнения и объединили свою мудрость, а также внесли много хороших предложений. После встречи этот консенсус был окончательно сформирован некоторыми экспертами, которые написали документ, провели широкие консультации и многократно пересматривали его.
Поскольку большинство ПЛК являются гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), клиническое ведение включает в себя множество дисциплин, таких как медицина, хирургия, интервенция, радиотерапия, китайская медицина и медицинская визуализация. Поэтому стандартизированная диагностика и лечение гепатоцеллюлярной карциномы должны обсуждаться и формулироваться многопрофильными экспертами, чтобы выбрать наиболее подходящее предпочтительное лечение и комплексные терапевтические меры для пациентов после постановки диагноза. В настоящее время существуют международные рекомендации по лечению рака печени, в том числе
① Руководство по клинической практике рака печени Национальной всеобъемлющей онкологической сети (NCCN).
② Руководство по клиническому лечению ГЦК Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD).
③ Руководство по лечению Британского общества гастроэнтерологии (BSG).
(iv) Консенсус, разработанный Американской коллегией хирургов (ACS); охватывает вопросы стадирования, наблюдения, скрининга, диагностики и лечения гепатоцеллюлярной карциномы.
(i) Стадирование гепатоцеллюлярной карциномы
В отношении стадирования ГЦК в руководствах AASLD, ACS и NCCN нет единообразия, а акценты расставляются по-разному. Среди них подход к стадированию TNM, принятый NCCN, является наиболее стандартизированным на международном уровне, но менее признанным по следующим причинам.
(i) сосудистую инвазию, которая имеет решающее значение для лечения и прогноза ГЦК, трудно точно определить до начала лечения (особенно до операции).
(ii) При лечении ГЦК большое внимание уделяется компенсации функции печени, а стадирование TNM не указывает на состояние функции печени пациента.
(AASLD использует стратегию стадирования и лечения Барселонского центра рака печени (BCLC), которая более полно учитывает опухоль, функцию печени и системные заболевания, подкреплена доказательствами высокого уровня доказательной медицины и в настоящее время более признана и широко принята во всем мире.
(ii) Наблюдение и скрининг гепатоцеллюлярной карциномы
Все четыре вышеупомянутых международных руководства делают акцент на раннем скрининге и раннем наблюдении за ГЦК, и все они основаны на доказательной медицинской базе с высокой степенью достоверности. Существует относительно согласованная точка зрения на показатели скрининга, которые включают два основных — сывороточный альфа-фетопротеин (АФП) и УЗИ печени. Для мужчин в возрасте ≥ 35 лет с инфекцией HBV и/или HCV и высоким риском алкоголизма скрининг обычно проводится с интервалом в 6 месяцев. При АФП > 400 мкг/л без увеличения печени на УЗИ необходимо исключить беременность, активные заболевания печени и опухоли эмбрионального происхождения в гонадах; если это можно исключить, следует провести такие исследования, как КТ и/или МРТ. Если АФП повышен, но не достигает диагностического уровня, помимо вышеперечисленных состояний, которые могут вызвать повышение АФП, следует исключить заболевания, вызывающие повышение АФП, внимательно следить за динамикой АФП, сократить интервал между ультразвуковыми исследованиями до 1-2 месяцев и при необходимости провести КТ и/или МРТ. При большом подозрении на гепатоцеллюлярную карциному рекомендуется проведение ангиографии печеночной артерии с йодистым маслом DSA.
(iii) Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы
Диагностические критерии ГЦК включают патологоанатомические и клинические диагностические критерии. Согласно рекомендациям BSG, для пациентов с циррозом сначала определяется наличие цирроза, затем порог заполняемости составляет 2 см для начала диагностического процесса, в то время как для нецирротических пациентов Уровни АФП используются для руководства диагностическим процессом. Диагностический процесс AASLD чаще применяется на международном уровне, дифференцируя массу и диагностический процесс по заполненности <1 см, от 1 до 2 см и >2 см, с акцентом на раннюю диагностику.
(iv) Лечение гепатоцеллюлярной карциномы
Согласно консенсусу ACS, цели лечения ГЦК включают: излечение; локальный контроль опухоли для подготовки к трансплантации; локальный контроль опухоли с паллиативным лечением. Улучшение качества жизни также является важной целью лечения. NCCN подчеркивает важность того, чтобы идти в ногу со временем, следуя принципам доказательной медицины, и в издании 2008 года представлены последние два года прорывов в лечении гепатоцеллюлярной карциномы. прорывы, а именно включение препарата молекулярно-таргетной терапии сорафениб в число стандартных вариантов лечения пациентов с неоперабельной и прогрессирующей ГЦК.
Диагностика первичного рака печени
(i) Ранняя диагностика
Ранняя диагностика имеет решающее значение. С 1970-1980-х годов ранняя диагностика ПЛК значительно облегчилась благодаря постепенной популяризации и широкому использованию сывороточного АФП, ультразвуковой визуализации в реальном времени и компьютерной томографии. Поскольку частота ранней диагностики значительно возросла, частота хирургической резекции увеличилась, а прогноз значительно улучшился; поэтому диагностика ПЛК, особенно ранняя, является ключом к клиническому лечению и прогнозу.
Что касается ранней диагностики, то необходимо уделять должное внимание предыстории заболевания печени у пациента. У 95 процентов пациентов с ПЛК в Китае на фоне инфекции вируса гепатита В (HBV), у 10 процентов — на фоне инфекции вируса гепатита С (HCV), а у некоторых пациентов инфекции HBV и HCV перекрываются. Особое внимание следует уделить следующим группам риска: мужчинам среднего и пожилого возраста с высокой нагрузкой HBV, инфицированным HCV, коинфицированным HBV и HCV, алкоголикам, коинфицированным диабетом и тем, у кого в семейном анамнезе есть рак печени. После 35-40 лет эти люди должны регулярно проходить скрининг каждые 6 месяцев (включая анализ на АФП в сыворотке крови и УЗИ печени); при повышении уровня АФП или появлении «оккупационных поражений» в области печени их следует немедленно подвергнуть диагностике и тщательно наблюдать, чтобы попытаться поставить ранний диагноз.
(ii) Лабораторная диагностика рака печени
В настоящее время качественная диагностика гепатоцеллюлярной карциномы в Китае все еще в основном основана на определении АФП в сыворотке крови, что должно быть высоко оценено.
(1) В Китае более 60% случаев рака печени имеют сывороточный АФП > 400 мкг /л.
(2) Не существует других опухолевых маркеров со специфичностью, сравнимой с АФП.
(3) Обнаружение АФП в меньшей степени зависит от оборудования для визуализации и новых технологий.
(iii) Методы диагностической визуализации рака печени
В последние годы произошел значительный прогресс в методах медицинской визуализации, и «четыре определения» для ПЛС в клинической практике выглядят следующим образом