Вирусные гепатиты (включая тип А, тип В, тип С, тип D и тип Е) являются инфекционными заболеваниями категории В, которые являются высоко контагиозными, имеют сложные пути передачи, широкую распространенность и высокую заболеваемость; у некоторых пациентов гепатиты В, С и D могут стать хроническими, перерасти в цирроз и первичную гепатоцеллюлярную карциному, представляя большую опасность для здоровья людей.
Профилактика и лечение вирусного гепатита должны основываться на политике профилактики, укреплении руководства, углубленной пропаганде, мобилизации масс, проведении патриотических кампаний по охране здоровья и принятии комплексных мер по профилактике и лечению. Для гепатитов A и E основное внимание уделяется пресечению фекально-орального пути передачи; для гепатитов B и D основное внимание уделяется вакцинации против гепатита B; для гепатита C основное внимание уделяется контролю внекишечного (например, через кровь) пути передачи. Мы должны стремиться к раннему выявлению, ранней диагностике, ранней изоляции, раннему информированию, раннему лечению и раннему обращению с эпидемиями, чтобы предотвратить эпидемии и повысить эффективность лечения. Важно защитить восприимчивых людей и снизить заболеваемость.
Диагностические критерии вирусного гепатита
Клинические проявления вирусного гепатита сложны, поэтому важно не ставить диагноз субъективно и односторонне, полагаясь только на один или один аномальный тест, а провести всесторонний анализ на основе эпидемиологической истории, клинических симптомов и признаков, результатов лабораторных исследований и визуализации, а также конкретной ситуации и динамических изменений пациента, чтобы провести хорошую дифференциацию. Затем на основании результатов вирусологических тестов на гепатит следует поставить патогенетический диагноз и подтвердить окончательный диагноз.
I. Клинический диагноз
(a) Клиническая классификация
1. острый гепатит.
(1) Острая желтуха свободного типа
(2) Острый тип желтухи.
2. хронический гепатит.
(1) Мягкий ;
(2) Умеренный ;
(3) Тяжелый.
3. тяжелый гепатит.
(1) Острый тяжелый гепатит ;
(2) Подострый основной гепатит;
(3) Хронический тяжелый гепатит.
4. Осадочный тип гепатита.
5.Гепатит цирроз.
(2) Основа клинической диагностики каждого типа гепатита
1.Острый гепатит.
(1) Острый гепатит без желтухи: следует судить на основании эпидемиологической истории, клинических симптомов, признаков, результатов лабораторных и патогенетических тестов и исключить другие заболевания.
(1) Эпидемиологическая история, например, история тесного контакта и история инъекций. История близкого контакта относится к тем, кто ел, жил или проживал с человеком с подтвержденным вирусным гепатитом (особенно в острой фазе) или имел частый контакт с загрязнителями вируса гепатита (например, кровью, фекалиями) или имел сексуальный контакт без принятия мер защиты. История инъекций Имеется в виду получение переливания крови, препаратов крови и введение лекарств нестерильными инструментами, иммунизация и лечение уколами в течение шести месяцев.
②Симптомы Означает симптомы, которые появились недавно и продолжаются более нескольких дней, но не имеют другого объяснения, например, слабость, потеря аппетита, тошнота и т.д.
③ Признаки Характеризуются гепатомегалией с болью при надавливании, перкуссионной болью в области печени, у некоторых пациентов может быть легкая спленомегалия.
④Лабораторные тесты В основном речь идет о повышенном уровне АЛТ в сыворотке крови.
⑤ Положительные патогенные тесты.
Положительный тест с двумя из трех положительных тестов на эпидемиологическую историю, симптомы и признаки, или значительный положительный тест и признаки (или тест и симптомы), и исключение других заболеваний, может привести к диагнозу острого гепатита без желтухи. Любой человек с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови или только с симптомами или признаками, или с эпидемиологическим анамнезом и одним из трех положительных результатов в ②, ③ и ④, является подозреваемым случаем. Диагностика подозрительных случаев должна проводиться путем динамического наблюдения или в сочетании с другими исследованиями (включая гистопатологию печени). Диагноз может быть подтвержден, если патогенетическая диагностика подозреваемого случая положительна, и если исключены другие заболевания.
(2) Острая желтуха Гепатит может быть диагностирован, если соблюдены диагностические критерии острого гепатита, при этом билирубин сыворотки крови >17,1 мкмоль/л или положительный билирубин мочи, и исключены другие причины желтухи.
2. хронический гепатит.
Острый гепатит продолжительностью более шести месяцев или история предшествующего гепатита B, C, D или носительства HBsAg, а также текущее повторное появление симптомов, признаков и нарушений функции печени, вызванных тем же возбудителем, могут быть диагностированы как хронический гепатит. Диагноз хронического гепатита может быть поставлен, если дата начала заболевания неизвестна или если нет истории гепатита, но гистопатологическое исследование печени соответствует хроническому гепатиту, или если диагноз основан на сочетании симптомов, признаков и симптомов, лабораторных анализов и ультразвукового исследования. По степени нарушения функции печени хронический гепатит клинически можно классифицировать на.
(1) Легкая: клинические симптомы и признаки выражены слабо или отсутствуют, и только один или два показателя функции печени имеют легкие отклонения;
(2) Умеренная: симптомы, признаки и лабораторные тесты находятся между легкой и тяжелой степенью;
(3) Тяжелая: с явными или постоянными симптомами гепатита, такими как слабость, плохой аппетит, растяжение живота, желтая моча, рыхлый стул и т.д., сопровождающиеся болезнью печени, печеночными ладонями, паучьим невусом, спленомегалией и исключающие другие причины, и без признаков портальной гипертензии. Лабораторные исследования с рецидивирующим или стойким повышением уровня АЛТ и/или АСТ в сыворотке крови, сниженным уровнем альбумина или ненормальным соотношением А/Г, значительно повышенным уровнем гаммаглобулина. В дополнение к вышеуказанным условиям, тяжелый хронический гепатит диагностируется, когда альбумин ≤32 г/л, билирубин >5 раз превышает верхнюю границу нормы, активность протромбина 60%-40%, холинэстераза <2500 Ед/л, и один из четырех тестов достигает вышеуказанного уровня. референсные показатели степени отклонений в лабораторных тестах для хронического гепатита показаны в таблице 1. результаты ультразвукового исследования могут быть использованы в качестве референса для диагностики хронического гепатита. (1) Умеренная: отсутствие значительных аномальных изменений в печени и селезенке при ультразвуковом исследовании. (2) Умеренная: УЗИ показывает повышенную эхогенность печени, умеренное увеличение печени и/или селезенки, внутрипеченочные протоки (в основном печеночные вены) в основном хорошо выражены, без расширения внутреннего диаметра воротной и селезеночной вен. (3) Тяжелая: ультразвуковое исследование показывает выраженное утолщение внутрипеченочной эхогенности с неравномерным распределением; поверхность печени не гладкая, края тупые, внутрипеченочные протоки слабо выражены или слабо сужены или деформированы; внутренний диаметр воротной и селезеночной вен расширен; селезенка увеличена; желчный пузырь иногда виден как "знак двойного слоя". Таблица 1 Референсные показатели отклонений в лабораторных анализах при хроническом гепатите Пункт Умеренный Умеренный Severe АЛТ и/или АСТ (МЕ/л) ≤ 3 раза нормально >в 3 раза больше нормы
>в 3 раза больше нормы
Билирубин (мкмоль/л)
≤2 раза больше нормы
>2 раза от нормы до 5 раз от нормы
>5 раз больше нормы
Альбумин (А) (г/л)
≥35
<35～>32
≤32
A/G
≥1.4
<1.4～>1.0
<1.0 Электрофоретический гамма-глобулин(γEP)(%) ≤21 >21～<26 ≥26 Активность протромбина (PTA)(%) >70
70～60
<60～>40
Холинэстераза (ХЭ) (Ед/л)
>5400
≤5400～>4500
≤4500
3. тяжелый гепатит.
(1) Острый тяжелый гепатит.
При остром гепатите желтушного типа, в течение 2 недель, крайняя слабость, желудочно-кишечные симптомы очевидны, быстрое появление печеночной энцефалопатии II степени или выше (согласно IV степени), активность протромбина ниже 40% и исключение других причин, прогрессирующее сужение печеночной турбины, желтуха резко углубляется; или желтуха очень поверхностная, или даже желтуха еще не появилась, но те, у кого есть вышеуказанные проявления, должны считаться этим заболеванием.
(2) Подострый тяжелый гепатит.
Если желтуха начинается с острой желтухи, от 15 дней до 24 недель, крайняя слабость, желудочно-кишечные симптомы очевидны, в то время как протромбиновое время значительно увеличено, активность протромбина менее 40% и другие причины исключены, желтуха быстро углубляется, повышается ≥17,1 мкмоль/л в день или общий билирубин сыворотки превышает норму в 10 раз, и у тех, у кого впервые развивается печеночная энцефалопатия II степени или выше, называется энцефалопатическим типом (включая отек головного мозга, мозг Человек, у которого впервые развивается асцит и связанные с ним симптомы (включая плевральную жидкость и т.д.), называется асцитным типом.
(3) Хронический тяжелый гепатит.
В основе патогенеза лежат
(1) История хронического гепатита или цирроза;
(ii) История хронического носительства вируса гепатита В;
(3) Отсутствие в анамнезе заболевания печени или носительства HBsAg, но признаки хронического заболевания печени (например, печеночные ладони, паучий невус и т.д.), изменения визуализации (например, утолщение селезенки и т.д.) и изменения в биохимических анализах (например, повышенный гаммаглобулин, сниженное или инвертированное соотношение альбумин/глобулин);
④ Пункция печени при хроническом гепатите;
⑤ Хронический гепатит В или С, или хронические носители HBsAg с перекрывающимися гепатитами А, Е или другими вирусными инфекциями должны анализироваться отдельно, за исключением острого или подострого тяжелого гепатита, вызванного гепатитами А, Е и другими группами вирусов. Хронический тяжелый гепатит начинается с той же клинической картины, что и подострый тяжелый гепатит, и ухудшается по мере прогрессирования заболевания, соответствуя диагностическим критериям тяжелого гепатита (активность протромбина ниже 40% и общий билирубин сыворотки крови более чем в 10 раз превышает норму).
С целью определения эффективности и оценки прогноза подострый тяжелый и хронический тяжелый гепатит можно разделить на три стадии в соответствии с их клиническими проявлениями: раннюю, промежуточную и позднюю.
(1) Ранняя стадия Основные условия тяжелого гепатита выполнены, такие как сильное недомогание и желудочно-кишечные симптомы, быстрое углубление желтухи, билирубин в сыворотке крови более чем в 10 раз превышает норму, активность протромбина ≤40% до >30%, или подтверждено патологией. Однако не возникло значительной энцефалопатии и не развился асцит.
(2) Средняя стадия С печеночной энцефалопатией II степени или выраженным асцитом, склонностью к кровотечениям (кровоточащие пятна или петехии) и активностью протромбина от ≤30% до >20%.
(3) Поздняя стадия При рефрактерных осложнениях, таких как гепаторенальный синдром, желудочно-кишечное кровотечение, сильная склонность к кровотечению (петехии в месте инъекции и т.д.), тяжелая инфекция, некорректируемые электролитные нарушения или печеночная энцефалопатия II степени или выше, отек головного мозга, активность протромбина ≤20%.
4, желчный гепатит: начало заболевания похоже на острую желтуху, но сознательные симптомы часто мягче, зуд кожи, серый стул, часто с очевидным увеличением печени, печеночные тесты, сывороточный билирубин значительно повышен, в основном прямой билирубин, активность протромбина > 60% или через неделю после применения инъекции витамина К может подняться до более чем 60%, сывороточные желчные кислоты, γ глутамил транспептидаза, щелочная фосфатаза, уровни холестерина могут Если желтуха сохраняется более 3 недель, кроме других причин внутри- и внепеченочной обструктивной желтухи, можно поставить диагноз острого билиарного гепатита. Если вышеперечисленные клинические проявления возникают на фоне хронического гепатита, можно поставить диагноз хронического билиарного гепатита.
4. цирроз печени.
(1) Фиброз печени при гепатите
Диагноз в основном основывается на результатах гистопатологического исследования, а результаты ультразвукового исследования могут быть использованы для справки. Ультразвуковое исследование показывает эхогенное усиление и утолщение паренхимы печени, негладкую поверхность печени, притупленные края, печень и селезенка могут быть увеличены, но поверхность печени еще не зернистая, а паренхима печени еще не узлоподобная. Серологические показатели фиброза печени, такие как четыре показателя гиалуроновой кислоты (HA), преколлагена III типа (PC-III), коллагена IV типа (IV-C) и ламинина (LN), коррелируют со стадией фиброза печени, но не отражают количество волокон, отложенных в ткани печени.
(2) Цирроз печени: является результатом развития хронического гепатита и раннего склероза печени, трудно диагностируется только на основании клинических данных, но должен быть диагностирован с помощью патологии. Диагностика с помощью визуализации (УЗИ в В-режиме, КТ) и лапароскопии имеет справочное значение. У пациентов с хроническим гепатитом имеются явные признаки портальной гипертензии, такие как варикозное расширение вен брюшной стенки и пищевода, а также асцит. Диагностическая визуализация: увеличенная печень, увеличенная селезенка, расширенные портальные вены и селезеночные вены. Клинический печеночный стеатоз диагностируется, если исключены другие причины портальной гипертензии.
① Компенсированный цирроз печени.
Относится к ранней стадии цирроза, обычно класса А по Чайлд-Пью. Могут наблюдаться легкие признаки слабости, потеря аппетита или вздутие живота, хотя явных признаков печеночной недостаточности еще нет. Сывороточный альбумин снижен, но все еще ≥35 г/л, билирубин <35 мкмоль/л, а активность протромбина составляет более 60%. АЛТ и АСТ в сыворотке крови повышены незначительно, АСТ может быть выше, чем АЛТ, а γ-глутамилтранспептидаза может быть слабо повышена. Может наблюдаться портальная гипертензия, например, умеренное варикозное расширение вен пищевода, но нет асцита, печеночной энцефалопатии или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. (ii) Декомпенсированный цирроз Означает цирроз промежуточной или поздней стадии, обычно класса B или C по Чайлд-Пью. Имеются значительные нарушения функции печени и признаки декомпенсации, такие как сывороточный альбумин <35 г/л, A/G <1,0, значительная желтуха, билирубин >35 мкмоль/л, повышенные АЛТ и АСТ, активность протромбина <60%. У пациентов могут наблюдаться асцит, печеночная энцефалопатия и выраженные варикозно расширенные или разорвавшиеся кровоизлияния в пищеводе и подложечной вене вследствие портальной гипертензии. Исходя из воспалительной активности печени, цирроз различают как a. Активный цирроз печени Клинические проявления хронического гепатита сохраняются, в частности, повышение АЛТ, желтуха, снижение уровня альбумина, затвердение консистенции печени, прогрессирующее увеличение селезенки и признаки портальной гипертензии. b. Цирроз покоя Нормальный уровень АЛТ, отсутствие выраженной желтухи, твердая консистенция печени, большая селезенка с признаками портальной гипертензии и низкий уровень сывороточного альбумина. Диагностическая визуализация цирроза: УЗИ выявляет уменьшенную печень с выраженной вогнутой, зубчатой или волнистой поверхностью, притупленные края печени, неравномерную, повышенную, узловатую эхогенность паренхимы печени, расширенный внутренний диаметр портальной и селезеночной портальных вен, тонкие, извитые и неравномерно утолщенные печеночные вены, а также темные участки жидкости, видимые в брюшной полости. II. Патогенетическая диагностика (i) Патогенетическое типирование В настоящее время существует как минимум пять патогенных типов вирусного гепатита, а именно вирус гепатита А (HAV), вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV), вирус гепатита D (HDV) и вирус гепатита Е (HEV). Вопрос о патогенности GBV-C/HGV и TTV является спорным, поэтому не следует включать GBV-C/HGV и TTV в рутинное лабораторное тестирование на вирусные гепатиты. (ii) Патогенетическая диагностическая основа для каждого типа вирусного гепатита 1. гепатит А: положительная реакция на анти-HAV IgM в сыворотке крови у пациентов с острым гепатитом подтверждает диагноз недавней инфекции HAV. Когда сыворотка положительна на анти-HAV IgM у пациентов с хроническим гепатитом В или аутоиммунным заболеванием печени, о наложении HAV-инфекции следует судить с осторожностью и исключить ложноположительные результаты из-за ревматоидного фактора (РФ) и других причин. Анти-HAV IgM могут вырабатываться примерно у 8%-20% вакцинированных пациентов через 2-3 недели после вакцинации против гепатита А, и их следует отличать. 2. Гепатит B: диагноз текущей инфекции HBV может быть поставлен при любом из следующих положительных результатов. ① Положительный HBsAg в сыворотке крови; ② Позитивность ДНК HBV в сыворотке крови; (iii) Положительные анти-HBc IgM в сыворотке крови; ④ Положительный внутрипеченочный HBcAg и/или HBsAg, или положительная ДНК HBV. (1) Диагноз острого гепатита В: необходимо дифференцировать от острого приступа хронического гепатита В. Диагноз острого гепатита В может быть поставлен на основании следующих динамических показателей. (1) Титр HBsAg от высокого до низкого, анти-HBs положительный после исчезновения HBsAg; (2) Высокие титры анти-HBc IgM и отрицательные или низкие уровни анти-HBc IgG в острой фазе. (2) Диагноз хронического гепатита B: клинически соответствует хроническому гепатиту и положителен более чем на один маркер присутствующей инфекции HBV. (3) Диагностика хронических носителей HBsAg: лица без каких-либо клинических признаков и симптомов, с нормальной функцией печени и сохраняющимся положительным HBsAg более 6 месяцев. 3. Гепатит С. (1) Диагноз острого гепатита С: клиническая картина, соответствующая острому гепатиту, положительная сывороточная или внутрипеченочная РНК ВГС; или положительные анти-ВГС, но без острых признаков инфекции другими типами вирусов гепатита. (2) Диагноз хронического гепатита С: клинические проявления, соответствующие хроническому гепатиту, за исключением других типов гепатита, положительный результат на анти-HCV в сыворотке крови или положительный результат на РНК HCV в сыворотке крови и/или внутрипеченочно. 4. Гепатит D. (1) Диагностика острого гепатита D. (1) Острая коинфекция HDV и HBV У пациентов с острым гепатитом сывороточные анти-HDV IgM положительные, анти-HDV IgG с низким титром положительные; или сывороточные и/или внутрипеченочные HDVAg и HDV RNA положительные, в дополнение к положительным маркерам острой инфекции HBV. (2) Перекрывающаяся инфекция HDV и HBV Хронические больные гепатитом В или хронические носители HBsAg с положительной сывороточной РНК HDV и/или HDVAg, или положительными анти-HDV IgM и анти-HDV IgG, положительной внутрипеченочной РНК HDV и/или внутрипеченочной HDVAg. (2) Диагноз хронического гепатита D: клинические проявления, соответствующие хроническому гепатиту, стойкие высокие титры сывороточных анти-HDV IgG, стойкая положительная РНК HDV, положительная внутрипеченочная РНК HDV и/или HDVAg. 5. гепатит Е: положительный анти-HEV в сыворотке или низкий или высокий титр у пациентов с острым гепатитом, или положительный анти-HEV >1:20, или положительная сывороточная и/или фекальная HEV РНК с помощью спекл-гибридизации или полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (RT-PCR). Реагенты для выявления анти-HEV IgM еще не стандартизированы и продолжают исследоваться, но тест на анти-HEV IgM может использоваться в качестве эталона для диагностики острого гепатита Е.
(iii) Установление диагноза Диагноз подтверждается во всех случаях клинически диагностированного острого, хронического, тяжелого, билиарного гепатита или цирроза печени, когда определенный тип гепатита выявляется патогенетическими или серологически специфическими методами. Совместное заражение двумя или более вирусами гепатита называется коинфекцией. Инфицирование другим типом вируса гепатита в дополнение к уже существующей инфекции называется суперинфекцией.
Подтвержденные случаи гепатита называются по совокупности клинического и патогенетического типирования с приложением результатов гистопатологического исследования печени. Примеры включают.
(1) Вирусный гепатит типа А (или коинфекция типа А и типа В), острая желтуха (или острое отсутствие желтухи).
(2) Вирусный гепатит, тип B (или перекрывающаяся инфекция типа B и D), хронический (умеренный), G2 S3 (степень воспалительной активности 2; степень фиброза 3).
(3) Вирусный гепатит, тип С, подострый тяжелый, асцит, ранний (или промежуточный, или поздний).
(4) Носители HBsAg с недавней инфекцией другим типом вируса гепатита могут быть названы следующим образом.
(1) Вирусный гепатит, тип А (или тип Е), острая желтуха типа ;
② Носители HBsAg.
Тем, у кого маркеры вирусов гепатита A, B, C, D и E отрицательны, может быть поставлен диагноз: острый гепатит неустановленной этиологии или хронический гепатит неустановленной этиологии.
Гистопатологический диагноз
Гистопатологическое исследование играет важную роль в диагностике, классификации и прогнозе заболеваний печени и является золотым стандартом для окончательной диагностики, измерения активности воспаления, степени фиброза и определения эффективности лекарств. Чтобы избежать трудностей в правильной диагностике из-за слишком маленькой ткани прокола, стремитесь делать прокол толстой иглой, а образец должен быть не менее 1 см в длину (1,5-2,5 см). Микроскопически должны быть включены не менее трех или более конфлюентных участков. Образцы печеночной пункции должны быть серийно секционированы и регулярно окрашены на ОН и ретикулоциты и/или трихромом Массона для точного определения внутрипеченочного воспаления, структурных изменений в ткани печени и степени фиброза. При необходимости можно провести исследование in situ вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в ткани печени, чтобы помочь определить возбудителя и статус вирусной репликации. Патологоанатомы должны усилить свое обучение основным навыкам работы с поражениями печени, стремиться правильно характеризовать поражения, классифицировать их в нужной степени и тесно интегрировать их с клинической практикой для обеспечения точности гистопатологической диагностики.
(i) Острый гепатит
Острый гепатит представляет собой лобарное поражение, характеризующееся в основном отеком, водянистой дегенерацией и вздутием гепатоцитов, перемежающимся с эозинофилией, образованием апоптотических пузырьков и рассеянным точечным и очаговым некрозом, в то время как выжившие гепатоциты показывают регенерацию, с увеличенными ядрами, увеличенными двуядерными или многоядерными; синусоиды гиперпластичны, с увеличенными синусоидальными лимфоцитами и моноцитами; в зоне разрастания наблюдается легкая или умеренная воспалительная реакция; в печени нет явного фиброза. В некоторых случаях в ткани печени наблюдается желчный осадок, желчные эмболы и очаги некроза в печеночных капиллярах желчных протоков и фагоцитарные агрегаты, содержащие ксантофиллы, в синусах. Эти изменения более выражены при желтушной форме.
(ii) Хронический гепатит
1. основные поражения хронического гепатита: помимо различной степени дегенерации и некроза гепатоцитов в дольках, воспаление в зоне конфлюэнции и вокруг нее часто более выражено, часто сопровождается различной степенью фиброза, при этом основными поражениями являются воспалительный некроз и фиброз.
(1) Воспалительный некроз: он обычно проявляется в виде точечного, очагового некроза, некроза слияния, некроза обломков и мостовидного некроза, последние два из которых тесно связаны с прогнозом и являются важными морфологическими показателями воспалительной активности.
Он характеризуется инфильтрацией единичными ядросодержащими клетками, некрозом гепатоцитов в зоне стыка и пролиферацией печеночных звездчатых клеток, что может привести к локальному отложению коллагена и фиброзу. Степень воспаления классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая и является одним из наиболее важных показателей активности лобулярного воспаления. a. Легкое Воспаление происходит в части конфлюентной зоны, с минимальным разрушением пластинок и ограниченным междольковым гепатитом; b. Умеренное Вовлекается большая часть конфлюентной зоны, с разрушением до 50% пластинок и выраженным междольковым гепатитом; c. Тяжелое Воспаление приводит к расширению конфлюентной зоны, с обширной ПН и воспалительным некрозом, достигающим глубоких слоев в средней лобулярной зоне, что приводит к тяжелой лобулярной границе. Сплошная область может быть окружена более обширным отложением коллагена.
(ii) Мостиковый некроз (МН) — это более обширный сливающийся некроз, который подразделяется на три категории в зависимости от места некротического соединения: a. конфлюэнтно-конфлюэнтный (П-П) МН в основном формируется за счет воспаления конфлюэнтной зоны и развития ПН; b. конфлюэнтно-центрально-лобулярный (П-Ц) МН вдоль центральной лобулярной зоны печеночных альвеол 3 со слиянием воспаления и некроза конфлюэнтной зоны, часто приводящим к разрушению лобулярных структур; c. центрально-центральный (Ц-Ц) МН БН слияние некроза в центральной зоне обеих долек. бН часто приводит к мостиковому фиброзу, что тесно связано с прогнозом. количество бН является одним из важных оснований для диагностики умеренного и тяжелого хронического гепатита.
(2) Фиброз: означает чрезмерное отложение коллагена в печени, который классифицируется на стадии с 1 по 4 (S1-4) в соответствии с масштабом и степенью повреждения структуры печени и влиянием на печеночную микроциркуляцию.
①S1 включает в себя конфлюентные участки, перифлюентный фиброз и ограниченный перисинусоидальный фиброз или интрафолликулярное фиброзное рубцевание, ни один из которых не влияет на структурную целостность долек.
②S2 мостовидный фиброз, который развивается в основном из мостовидного некроза, представляет собой фиброзную перегородку, но большая часть дольковой структуры сохраняется.
В S3 большое количество фиброзных септ разделяет и разрушает дольки печени, что приводит к нарушению дольковой структуры, но без цирроза. У некоторых пациентов на этом этапе может развиться портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода.
S4 Ранний цирроз с обширным разрушением паренхимы печени, диффузной фиброзной гиперплазией, регенерацией разделенных масс гепатоцитов в различной степени и формированием псевдобульбов. Воспаление на этой стадии в основном еще продолжается, а фиброзные перегородки широкие и рыхлые. Перепланировка еще не является адекватной. Это отличается от цирроза, при котором фиброзные перегородки обернуты вокруг псевдобульбов, а коллагеновые и эластические волокна в перегородках изменены и расположены параллельно вокруг псевдобульбов.
2. градация и стадирование поражения хроническим гепатитом (см. табл. 2): степень воспалительной активности и фиброза классифицируются как класс от 1 до 4 (G) и стадия от 1 до 4 (S), соответственно. Воспалительная активность градуируется в зависимости от степени воспаления в зоне конфлюэнты, вокруг зоны конфлюэнты и внутри долек, и когда эти два показателя не совпадают, общая воспалительная активность (G) определяется в зависимости от того, какой показатель выше.
Таблица 2 Критерии классификации и стадирования хронического гепатита
Воспалительная активность (G)
Степень фиброза (S)
Класс
Район Конфлюэнс и его окрестности
Интралобулярный
сцена
Степень фиброза
0
Нет воспаления
Нет воспаления
0
Нет
1
Воспаление в области соединения
Дегенерация и очаги фракционного и фокального некроза
1
увеличенный фиброз в зоне конфлюэнции, ограниченный перисинусный и интралобулярный фиброз
2
Умеренная ПН (умеренный CAH)
Дегенерация, точечный, очаговый некроз или эозинофильные пузырьки
2
Перифускулярный фиброз с формированием фиброзной перегородки и сохранением дольковых структур
3
Умеренная ПН (средний САГ)
Наблюдается дегенерация, слитный некроз или БН
3
Фиброзная перегородка с искажением дольковой структуры (дисторсия), без цирроза печени
4
Тяжелая ПН (тяжелый ХАГ)
Обширная БН, вовлекающая несколько долек (мультилобулярный некроз)
4
Ранний цирроз
3. Классификация степеней хронического гепатита: Хронический гепатит классифицируется как легкий, умеренный или тяжелый в зависимости от степени активности воспаления (G). Если S>G, он должен быть специально маркирован.
(1) Легкий хронический гепатит (включая бывший хронический мигрирующий гепатит и легкий хронический активный гепатит): G1-2, S0-2.
(1) Дегенерация гепатоцитов, точечный или очаговый некроз или апоптотические пузырьки;
(ii) Конфлюэнтный участок с (без) воспалительной клеточной инфильтрацией, увеличением, с или без очагового некроза обломков (интерфейсный гепатит);
(iii) Полная дольковая структура.
(2) Умеренный хронический гепатит (эквивалентен первичному хроническому активному гепатиту средней степени тяжести): G3, S1-3.
(i) выраженное воспаление в сливающейся области с умеренным некрозом обломков;
(ii) сильное воспаление в дольках с плавным некрозом или с несколькими мостовидными некрозами;
(3) Образование фиброзной перегородки с сохранением большинства дольковых структур.
(3) Тяжелый хронический гепатит (эквивалент бывшего тяжелого хронического активного гепатита): G4, S2-4.
(i) Сильное воспаление или сильный некроз обломков в области конфлюэнты;
(ii) мостовидный некроз, охватывающий большинство долек;
(iii) большое количество фиброзных перегородок, нарушение дольковой структуры или формирование раннего цирроза.
4. гистопатологический диагноз хронического гепатита: гистопатологический диагноз включает этиологию (определяется по результатам вирусологического исследования гепатита в сыворотке или ткани печени), степень поражения и результаты градации и стадирования. Например: вирусный гепатит, тип B, хронический, умеренный, G3/S4; вирусный гепатит, тип B + C, хронический, тяжелый, G4/S3.
(iii) Тяжелый вирусный гепатит
1, острый тяжелый гепатит: гепатоциты некротические сразу, площадь некроза > 2/3 паренхимы печени, или субмассивный некроз, или мостовидный некроз, с тяжелой дегенерацией выживших гепатоцитов; некроз > 2/3, больше не может выжить; наоборот, гепатоциты сохраняют более 50%, хотя гепатоциты имеют дегенерацию и дисфункцию, через острую стадию, гепатоциты быстро восстанавливаются и можно ожидать выздоровления. Если возникает диффузный микровезикулярный стеатоз, прогноз часто неблагоприятный.
2. подострый тяжелый гепатит: субмассивный некроз (обширная зона 3 некроза) новой и старой ткани печени; коллапс ретикулярных волокон в старых некротических областях и отложения коллагеновых волокон могут присутствовать; остаточные гепатоциты пролиферируют в скопления; наблюдается большое количество гиперплазии мелких желчных протоков и заиление.
3. хронический тяжелый гепатит: поражение характеризуется наличием массивного (все лобулярные) или субмассивного свежего некроза паренхимы печени на фоне поражений от хронического заболевания печени (хронического гепатита или цирроза).
(iv) Цирроз печени
1. активный цирроз: цирроз с выраженным воспалением, включая воспаление в фиброзной перегородке, перипсевдобульбарный некроз обломков и воспалительные поражения в регенеративных узелках.
2. Затихающий цирроз: четкие границы вокруг псевдобульонок, мало воспалительных клеток в перегородке и слабое воспаление внутри узелков.
Дифференциальная диагностика
1. Острое повреждение печени.
Основными заболеваниями, при которых острое повреждение печени является главным проявлением, являются вирусный гепатит и гепатит, связанный с наркотиками. Точки дифференциации между гепатитом, связанным с наркотиками, и вирусным гепатитом.
(1) Гепатит, связанный с употреблением наркотиков, как правило, имеет одно или несколько первичных заболеваний, требующих лечения, и историю употребления наркотиков, с началом заболевания через 5 дней — 3 месяца после употребления наркотиков;
(2) Поражение печени часто сопровождается другими клиническими проявлениями лекарственной аллергии, такими как сыпь и лихорадка;
(3) Вирусологические тесты на гепатит часто бывают отрицательными;
(4) Положительный тест на ингибирование движения макрофагов или лейкоцитов с предполагаемым препаратом в качестве антигена указывает на то, что у пациента аллергия на этот препарат;
(5) Нарушение функции печени быстро улучшается после прекращения приема препарата.
Клиническая картина острой жировой болезни печени при беременности похожа на таковую при остром тяжелом гепатите, но с различной степенью отеков, протеинурии и гипертензии, с болями в животе в начале заболевания, часто склонной к тяжелой гипогликемии и гипопротеинемии, осложненной острым панкреатитом, тяжелой желтухой, но с отрицательным билирубином в моче, незначительным уменьшением границ печени, типичной волновой картиной жировой печени, видимой на УЗИ, и тяжелым стеатозом гепатоцитов при вирусном исследовании с некрозом гепатоцитов. При вирусном исследовании гепатоциты сильно стеатотические, но некроз гепатоцитов не очевиден.
Некоторые системные заболевания могут вызвать острое повреждение печени. Например, брюшной тиф, малярия, лептоспироз, тяжелые инфекции, инфекционный мононуклеоз, острый холецистит и др. Однако, независимо от тяжести поражения печени, они сопровождаются явными системными симптомами, в то время как вирусные гепатиты только в начале заболевания с 3 — 5 днями лихорадки.
2. хроническое поражение печени.
Помимо хронического вирусного гепатита, к другим заболеваниям, основным проявлением которых является хроническое поражение печени, относятся аутоиммунный гепатит, гепатомегалия, алкогольная болезнь печени, жировая печень и некоторые паразитарные заболевания печени. Аутоиммунный гепатит чаще всего наблюдается у женщин и часто ассоциируется с внепеченочными проявлениями, повышением скорости оседания крови, выраженным повышением сывороточных глобулинов, положительными тестами на аутоантитела, волчаночными клетками у 30% пациентов и часто отрицательными вирусологическими тестами на гепатит, а также эффективным лечением адренокортикостероидами и иммуносупрессивными препаратами.
У пациентов с гепатомегалией отмечается выраженное снижение белка медной орхидеи, значительно превышающая норму экскреция меди с мочой, выраженный стеатоз при патологии печени, а при исследовании щелевой лампой роговичное кольцо K-F является важным признаком заболевания. Пациенты с алкогольной болезнью печени имеют в анамнезе длительное употребление тяжелых алкогольных напитков, чаще всего с алкогольным периферическим невропатическим повреждением, выраженным повышением γ-ГТ в сыворотке крови, повышением АСТ/АЛТ, выраженной реакцией отмены алкоголя и заболеванием печени, которое улучшается при воздержании.
Жировая печень также может вызывать аномальную функцию печени, но и липиды, и ультразвуковое исследование могут помочь в диагностике. В случае сопутствующей инфекции вируса гепатита, при наличии стойких аномалий функции печени также отмечается возможность наличия жировой печени. Возможность паразитизма печени следует рассматривать у пациентов, которые жили в местах обитания паразитов, таких как шистосомы.
К распространенным заболеваниям, которые могут быть связаны с хроническим поражением печени, относятся кардиогенная желтуха, гипертиреоз и некоторые аутоиммунные заболевания. Однако все эти заболевания имеют характерные первичные проявления, и функция печени улучшается по мере контроля основного заболевания. Важно отметить, что поскольку в нашей стране вирусные гепатиты являются многофакторным заболеванием, часто можно быть инфицированным вирусом гепатита одновременно с некоторыми хроническими заболеваниями. Поэтому очень важно, чтобы одновременно с выявлением поражения печени было проведено полное серологическое вирусологическое обследование.
Принципы лечения вирусного гепатита
Удовлетворительного лечения вирусного гепатита не существует. Принципы лечения дифференцированы в зависимости от различных возбудителей, клинических типов и гистологических повреждений.
I. Общее лечение
(На ранних стадиях острого гепатита пациент должен быть госпитализирован или изолирован на месте и отдыхать в постели; в период выздоровления следует постепенно увеличивать активность, но избегать перенапряжения, чтобы облегчить выздоровление. Во время активной фазы хронического гепатита отдых должен быть уместным, а после улучшения состояния следует обратить внимание на сочетание движения и отдыха, при этом не следует избегать перенапряжения. Люди, страдающие острым гепатитом или хроническим гепатитом, должны находиться в постели и быть госпитализированы.
(Пациентам с вирусным гепатитом рекомендуется употреблять продукты с высоким содержанием белка, низким содержанием жира и высоким содержанием витаминов, а также потреблять необходимое количество углеводов, но не слишком много, чтобы избежать жировой болезни печени. В период восстановления следует избегать переедания. Абсолютно воздержитесь от употребления алкогольных напитков, пищевых продуктов и лекарств, содержащих алкоголь.
II. Медикаментозная терапия
Если у пациентов со всеми видами гепатита наблюдается явная потеря аппетита, частая рвота и желтуха, в дополнение к покою и питанию можно назначить внутривенное вливание 10%-20% раствора глюкозы и витамина С. В зависимости от состояния, китайская травяная медицина может быть использована соответствующим образом.
(a) острый гепатит
1, гепатит А: неизмененная хроническая форма, в основном проводится поддерживающее и симптоматическое лечение. Следует внимательно следить за состоянием пожилых, беременных, послеоперационных или иммунокомпрометированных пациентов и в случае ухудшения состояния незамедлительно лечить тяжелый гепатит.
2. гепатит В: следует различать острый гепатит В и острые приступы хронического гепатита В. Первый следует лечить как гепатит А, а второй — как хронический гепатит В.
3. гепатит С: лицам с диагнозом «острый гепатит С» следует как можно раньше начать противовирусное лечение см. приложение.
4. Гепатит D: лечение такое же, как и при гепатите В.
5. гепатит Е: то же, что и гепатит А.
(ii) Хронический гепатит
Противовирусные, иммуномодулирующие, защищающие гепатоциты, улучшающие функцию печени, противофиброзные и психологические лечебные мероприятия должны проводиться в соответствии с конкретной ситуацией пациента. В настоящее время считается, что формирование хронического гепатита в основном связано с персистирующей вирусной инфекцией, поэтому при хроническом гепатите следует уделять особое внимание противовирусному лечению. Противовирусное лечение описано в Приложении.
(iii) Тяжелый гепатит
Основу лечения составляет комплексная терапия. Главными мерами являются усиление ухода, мониторинг и тщательное наблюдение за состоянием. Усилить поддерживающую терапию; поддерживать водно-электролитный баланс, дополнять свежей кровью или продуктами крови, несколькими аминокислотами с высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью, ингибировать воспалительный некроз и прогепатоцитарные препараты для регенерации. Улучшают микроциркуляцию печени, снижают эндотоксемию, предотвращают и лечат различные осложнения (например, печеночную энцефалопатию, отек головного мозга, кровоизлияния, почечную недостаточность, вторичные инфекции, электролитные нарушения, асцит и гипогликемию). Исследования систем искусственной поддержки печени и трансплантации печени могут проводиться в отделениях, где они имеются. (Подробнее см. Приложение II)
(iv) Хронические носители вирусов гепатита В и С
Они могут работать как обычно, но должны регулярно проходить обследование, наблюдение и контроль, а также мобилизоваться для проведения аспирации печени для дальнейшей диагностики и соответствующего лечения.