Периферический рак легких относится к раку легких, возникающему ниже третичного бронха, и составляет около одной трети случаев рака легких. На ранние стадии I и II рака легкого приходится почти треть таких раков. Хирургическая резекция является стандартным методом лечения периферического рака легкого ранней стадии, однако радикальная операция может быть выполнена только в 20% случаев рака легкого [1], а высокий риск пневмонэктомии и высокий уровень послеоперационной нетрудоспособности, наряду с причинами невозможности или отказа пациента от операции, требуют нехирургического лечения. 5-летняя выживаемость при радикальной лучевой терапии составляет всего 4-10%, а при обычной лучевой терапии трудно контролировать местные опухоли, и результаты лечения остаются неудовлетворительными [2]. В последние годы чрескожное абляционное малоинвазивное лечение с наведением изображения привлекает все большее внимание благодаря низкому уровню побочных эффектов и значительной эффективности, а также способности вызывать иммунный ответ организма и даже достигать радикального лечения in situ.
Абляция была признана в качестве первой линии лечебного лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы, а использование абляции при раке легких продемонстрировало хорошую эффективность и безопасность и привлекает все большее внимание [3]. В этой статье мы рассматриваем прогресс в исследованиях, посвященных чрескожной абляционной терапии раннего периферического рака легкого.
I. Обзор технологии лечения методом чрескожной абляции
(1) Процедуры чрескожной абляции и чрескожной абляции под контролем КТ должны проводиться под руководством изображений. Чрескожная абляция под руководством КТ проста и легко выполнима, и ее широкое применение признано как в стране, так и за рубежом, особенно в лечении рака легких с помощью абляции.
(2) Методы лечения чрескожной абляции Чрескожная абляция использует изменение температуры для удаления опухоли под руководством КТ, включая радиочастотную термическую абляцию (RFA), микроволновую (MWA) термическую абляцию и криоаблацию с прямым охлаждением аргон-гелиевым газом (CryoA).
1.Перкутанная радиочастотная абляция Под руководством КТ лечебный электрод (однополярный или биполярный) непосредственно вводится в опухоль, и радиоэлектромагнитная волна с частотой 100~500 кГц и мощностью 100~300 Вт используется для формирования цепи в теле пациента. ~100°C, вызывая денатурацию белка раковых клеток, растворение липидного слоя, разрушение клеточной мембраны и коагуляционный некроз клеток ткани. В то же время, это может заставить сосудистые ткани вокруг опухолевой ткани коагулировать, образуя зону реакции, прекратить кровоснабжение опухоли и предотвратить метастазирование опухоли. После операции некротическая ткань постепенно рассасывается и фиброзируется, и может активизировать иммунную функцию организма.
В отличие от микроволновых антенн и криозондов, конструкция электродов для радиочастотной абляции продолжает совершенствоваться и обновляется уже несколько поколений, представляя собой направление развития технологии чрескожной абляции. От первоначальной монополярной одиночной иглы (1G) она эволюционировала в охлаждаемую монополярную (2G), затем в монополярную многоигольную (3G), затем в монополярную сгруппированную многоигольную (4G), а в настоящее время появились охлаждаемая биполярная двойная игла (5G) и биполярный многоигольный режим (6G). Наиболее представительным электродом для радиочастотной абляции является зонтикообразная конструкция иглы радиочастотного электрода. Этот электрод может лучше фиксировать опухоль и уменьшать повреждения, а также четко отображать предполагаемую область лечения на КТ-изображении, взаимосвязь с окружающей структурой ткани, а также легко реализовывать эффект конформной абляции в соответствии с различными формами опухоли путем индивидуальной регулировки положения и размера подэлектродов.
Недавно разработанная монополярная многоигольчатая электродная игла для конформной абляции (рис. 1) является вершиной развития электродов для абляции, поскольку она позволяет достичь эффекта конформной абляции самых больших опухолей за короткое время с помощью одного прокола иглой. Конический кончик этого электрода очень острый, что уменьшает повреждения во время пункции. 12 электродов-игл могут быть разделены пополам и развернуты в форме асимметричного зонтика, который может быть равномерно и конформно распределен внутри опухоли в соответствии с ее формой. В каждую иглу можно вводить жидкость, которая может быть использована для электролитной перфузионной абляции или введения лекарств. Точка измерения температуры устанавливается в центре основной иглы и четырех суб-игл, а температура абляции контролируется центральной температурой, не превышая 100°C, что позволяет снизить выделение газа из-за кипения воды, предотвратить коксование и застой в игле, а также максимально сохранить антиген опухоли для стимуляции иммунитета организма.
Рисунок 1: Монополярная многоигольчатая конформная электродная игла для абляции
Дизайн радиочастотной абляции более автоматизирован, используется контроль доминирующей температуры, компьютерный автоматический контроль температуры при 95,0±0,5 ℃, для достижения наилучшего состояния абляции; контроль импеданса, для предотвращения простоя энергии, значительно повышая эффективность лечения. Лечение занимает 10~30 минут для формирования сферических очагов термической коагуляции диаметром 3~8 см с регулируемым размером, которые уничтожают опухолевые клетки.
2.Транскутанная микроволновая абляция При чрескожной пункции под контролем КТ однополярная лечебная антенна вводится непосредственно во внутреннюю часть опухоли, и микроволны с частотой 915~2450 МГц и мощностью 100 Вт, излучаемые антенной, используются для создания теплового эффекта путем быстрого вращения полярных молекул воды в окружающих тканях и трения для нагрева опухоли и достижения цели абляции опухоли in situ. В отличие от радиочастотной абляции, микроволновая терапия не требует формирования цепи электрического тока. Микроволновая антенна развилась от первоначальной однополюсной антенны до штыревой однополюсной антенны с охлаждением, что увеличило диапазон лечения. Поскольку микроволновая антенна не смогла преодолеть узкое место однополюсной конструкции, клиническое лечение заключается в использовании многоигольчатого комбинированного режима пункции для достижения конформной абляции.
3.Перкутанная аргон-гелиевая криоаблация При чрескожной пункции под контролем КТ, униполярный криотерапевтический зонд вводится непосредственно в опухоль, и в соответствии с принципом Джоуля-Томпсона, газ аргон может быть быстро выпущен в кончике зонда для замораживания поражения до -120~-160 ℃, а газ гелий может быть быстро выпущен в кончике зонда для быстрого оттаивания и повторного нагревания ледяного шарика. Образование ледяных шариков в результате замораживания может вызвать обезвоживание клеток, денатурацию белков, разрыв клеточной мембраны и клеточной структуры, что приводит к необратимой коагуляции и некрозу опухолевых клеток в замороженной области. Криозонды обычно используются в комбинации из нескольких игл и являются конформными для лечения больших опухолей. При криоабляции образуется ледяной шар, который хорошо виден на снимках КТ. Как и микроволновые антенны, криозонд не смог преодолеть узкое место монополярной конструкции. Для клинического лечения используется режим комбинированной пункции несколькими иглами для достижения конформной абляции.
(3) Анатомические характеристики раннего периферического рака легких и распределение температурного поля при абляции Рак легких является солидной опухолью, тепло легко накапливается и передается в тканях солидной опухоли, с медленным уменьшающимся распределением. Это благоприятствует применению физической горячей и холодной абляции в лечении рака легких. В частности, лечение радиочастотной абляцией опирается на высокочастотный ток в ткани для генерации тепла, а плотность тока в опухолевой ткани больше, чем в альвеолярной ткани, что особенно подходит для лечения изолированного раннего рака легкого периферического типа [4]. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) опубликовало правила проведения РЧА при опухолях легких с учетом правил абляции мягких тканей [5].
В случае РЧ-абляции, например, температура места лечения точно отражается термометрическими парами, распределенными на кончике иглы для лечения периферического типа рака легких, и когда температура лечения достигает необходимого уровня, устройство снижает мощность и поддерживает ее в течение определенного периода времени. Обычно температура лечебного центра достигает 95°C и поддерживается в течение 10 минут, а температура радиочастотного субэлектрода также может достигать 90°C. Благодаря «эффекту потери тепла» формируется регулярное распределение теплового поля, и температура ткани, удаленной от субэлектрода, начинает снижаться, начиная с 10°C на каждые 5 мм наружу, и температура субэлектрода может поддерживаться на уровне 50°C на расстоянии 20 мм. Когда радиочастотная абляция достигает края опухоли, температура достигает 51,4 ~ 72,6°C в течение 10 минут, что может вызвать дегенерацию и некроз опухолевых клеток для достижения терапевтического эффекта [6].
II. Стратегии и методы лечения чрескожной абляции при раннем периферическом раке легкого
Патологически подтвержденный периферический рак легких ранней стадии, включая аденокарциному, сквамозную карциному, мелкоклеточную карциному или метастатический рак легких, в основном лечится путем местного уничтожения раковых клеток. Хирургическая резекция остается основным методом лечения, а радикальная абляция является предпочтительным вариантом для пациентов, которые неоперабельны или отказываются от операции. Противопоказания включают опухоль, расположенную в илеарной области легкого, захватывающую бронхи над долей или инфильтративную опухоль; тяжелую недостаточность основных органов; активную инфекцию; некорректируемую дисфункцию свертывания крови и гематологические заболевания с тяжелой аномальной картиной крови; плохую функцию легких, массивную плевральную жидкость, нарушение сознания или прогрессирующую кахексию, а также ожидаемую выживаемость менее 3 месяцев. При наличии остаточной опухоли после лечения может быть проведена дополнительная абляционная терапия. При наличии опухолеродных факторов высокого риска следует соответствующим образом координировать комплексное лечение, например, радиотерапию.
(I) Планирование лечения основывается на высококачественных расширенных изображениях КТ и ПЭТ/КТ перед операцией для определения показаний и целевых областей, включая размер, форму, количество опухоли, распределение сосудов и важные структуры органов, и полностью учитывает такие факторы, как состояние опухоли, доступ для пункции и окружающие опухоль ткани и органы, чтобы правильно оценить эффективность и риск. План лечения включает разработку целевой области абляции в соответствии с контуром опухоли, а также первоначальное решение о месте пункции и пункционном доступе. Место пункции должно быть выбрано между двумя межреберными промежутками, а доступ для пункции должен избегать кровеносных сосудов, межлопаточных щелей и альвеол в грудной клетке. В соответствии с размером и формой опухоли следует рассчитать цель абляции и мощность, температуру и время лечения, а также распределить температуру в трехмерном пространстве.
(2) Целевая область абляции должна включать видимый объем опухоли (GTV) и субклинический целевой объем (CTV) вокруг GTV. Для радикальной абляции объем простой опухоли (PTV) должен находиться на 10 мм кнаружи от первичной опухоли (GTV) (или на 5 мм кнаружи от CTV). В целях безопасности край опухоли должен находиться на расстоянии не менее 5 мм от основных анатомических структур, таких как сердце, крупные кровеносные сосуды и нервы, а при поражениях > 5 см не рекомендуется проводить только абляцию из-за ограничений местного лечения.
Рисунок 2. Радиочастотная абляция при раке легкого под контролем КТ, A — локализация, B — абляция, C — PTV в конце абляции, D — PTV через 24 часа.
(C) Операция абляции
1. Положение и анестезия Уместно положение лежа. При поражениях, расположенных близко к спине, можно использовать положение лежа, а боковое положение максимально избегают, чтобы уменьшить смещение и дискомфорт во время лечения. Предоперационная рутинная седация, анальгезия, предварительная обработка кашля и гемостаза, лечение под местной анестезией, пациент находится в бодрствующем состоянии, в соответствии с ощущениями пациента, корректируйте процесс лечения. В зависимости от ситуации может быть использована и общая анестезия.
2. Обучение дыханию Для точного попадания при пункции пациента инструктируют поддерживать спокойное дыхание, избегать глубоких и больших вдохов, закрывать воздух в конце выдоха, когда остаточный объем воздуха минимален и можно избежать смещения очага поражения. Во время КТ-сканирования, позиционирования и пункции пациент должен быть проинструктирован закрывать дыхание в том же состоянии дыхания.
3. КТ-направление и мониторинг Ключ к успешной КТ-направленной пункции включает: (1) улавливание четырехмерных координат пункционной иглы, т.е. угла наклона рамки КТ, угла наклона иглы, глубины иглы, а также контроль дыхания пациента. (2) Пункционная игла расположена в пределах уровня томографа КТ, а общая четкость позволяет легко уловить положение пункционной иглы. (3) Доступ для пункции позволяет избежать важных органов и тканей для обеспечения безопасности. (4) Погрешность между кончиком иглы и целевой точкой составляет менее 5 мм. (5) Минимизируйте количество проколов иглой, чтобы уменьшить травму легких, приводящую к таким осложнениям, как пневмоторакс, гемоторакс и имплантационный метастаз.
4. Позиционирование на КТ Закрепите позиционную линейку на поверхности тела пункции и выполните КТ на максимальном томографическом уровне поражения для определения наилучшей точки входа иглы для пункции кожи. Измеряются угол и длина (т.е. глубина вхождения иглы) линии между этой точкой и целевой точкой. Лазерное излучение включается на ложе КТ на максимальном томографическом уровне поражения, и точка, где телесная проекция линии лазерной локализации пересекается с линией локализации, является точкой ввода пункционной иглы.
5. Направляющая для пункции Установите опорную раму в месте пункции, плотно вставьте одноразовую направляющую в опорную раму и отрегулируйте двунаправленный угол направляющей в соответствии с параметрами пункции. Вставьте пункционную иглу в гнездо направляющей и поместите кончик иглы в точку пункции. Компьютерная томография подтверждает, что тень хвоста пункционной иглы проходит через целевую точку (угол пункции может быть отрегулирован соответствующим образом). Целевая точка поражается путем пункции в направлении прокола на соответствующую глубину.
Рисунок 3 Радиочастотная абляция с помощью КТ с использованием проводника
Направляющая может вести одну иглу для пункции или несколько игл для пункции одновременно. Например, при проведении аргон-гелиевой криоабляции несколько зондов могут быть размещены на поверхности тела, просканированы один раз для подтверждения направления зондов, а затем последовательно проколоты для попадания. Это значительно повышает эффективность и точность пункции. Направляющая может входить в зону сканирования вместе с кроватью для контроля положения пункционной иглы, а пункционная игла может быть освобождена от направляющей после попадания, чтобы уменьшить помехи для лечения.
6. Назначение дозы абляционной терапии Опухоли размером менее 3 см лечатся с помощью одноцелевой абляции, а опухоли диаметром 3~5 см — с помощью двух~трехцелевой абляции. Если опухоль 5 см в диаметре или неправильной формы, следует применять многоцелевую (более 4 целей) абляцию. Многоцелевая точечная абляция требует укладки игл по концентрическому кругу, при заполнении необходимо избегать холодных точек в целевой области. Старайтесь избегать попадания субэлектрода в область ограниченного органа.
(1) Назначение дозы радиочастотной абляции Когда субэлектрод открывается, чтобы охватить целевую область опухоли, мощность импульса постепенно повышает температуру лечения до 95°C. Для целевой зоны опухоли ≤3 см она поддерживается не менее 10 минут, для целевой зоны 3~5 см — не менее 20 минут. Процесс лечения контролируется с помощью компьютерной томографии в любое время во время лечения, а эффективность абляции контролируется по точкам измерения температуры субэлектродов. Когда окружающая нормальная легочная ткань претерпевает изменения, похожие на волосатое стекло, более чем на 10 мм, чтобы убить периферическую часть наиболее активного роста опухоли, между нормальной легочной тканью и опухолью образуется зона коагуляции, чтобы обеспечить зону роста без опухоли и предотвратить рецидив опухоли, можно достичь радикального эффекта [7].
(2) Назначение дозы для микроволновой абляции Микроволновая антенна вводилась в заранее определенное место под руководством КТ, а термометрическая игла вводилась на 5 мм за край нагреваемой опухоли. При диаметре опухоли менее 3 см используется одна точечная пункция мощностью 35~40 Вт в течение 10 минут; при диаметре опухоли от 3 до 5 см выбираются две или более точек, и можно выбрать мощность 45~90 Вт в течение 10~15 минут; когда температура края опухоли достигает примерно 60°C, подача микроволновой мощности прекращается для окончания лечения. Во время лечения неоднократно проводилось C T сканирование поражения, и время лечения продлевалось соответствующим образом в зависимости от степени изменения плотности поражения и симптомов пациента. В конце лечения пациенту было дано указание задержать дыхание и извлечь иглу во время коагуляции.
(3) Назначение дозы аргоно-гелиевой криоабляции Криозонд вводится в центр опухоли под руководством КТ, при этом можно одновременно вводить несколько зондов в зависимости от размера опухоли. Размер поражения прямо пропорционален количеству криозондов. Радикальная криоконсервация требует использования нескольких комбинаций игл, а ледяной шар, образующийся в результате криоконсервации, должен содержать все ткани опухоли, насколько это возможно, а область замораживания ледяного шара должна быть больше края опухоли более чем на 0,5~1 см. Кроме того, необходимо обеспечить достаточное количество газа аргона высокого давления (≥3600pa). После включения газа аргона температура кончика зонда должна быть понижена до -160°C в течение 10-15 минут, затем газ аргон следует выключить и заменить его газом гелием для повышения температуры до 20°C в течение 4-5 минут для одного цикла. Одна процедура обычно состоит из 2 циклов. Область абляции часто сканируется во время лечения для наблюдения за реакцией опухоли и окружающих тканей, а также за образованием ледяных сфер и изменениями в легочной ткани, прилегающей к опухоли, чтобы избежать повреждения важных структур замораживанием. Игла может быть удалена, когда на компьютерной томограмме сразу после завершения криоконсервации будет видно полное покрытие поражения ледяным шаром и изменения в легочной ткани, окружающей поражение криоповреждением, а в тракт пункционной иглы может быть введено небольшое количество биопротеинового геля для предотвращения пневмоторакса и кровотечения.
(iv) Послеоперационная оценка и регрессия После лечения необходимо проводить регулярные контрольные обследования для оценки эффективности с целью своевременного выявления местных рецидивов и новых поражений. Оценка эффективности должна проводиться через 1 месяц после абляции, а затем каждые 3 месяца, а полная абляция (CR) должна определяться по интенсивной КТ без усиления поражения или ПЭТ-КТ без метаболизма опухоли. Если абляция неполная, может быть назначено дополнительное лечение. Если после 3 абляций не удается получить CR, от абляционной терапии следует отказаться.
Эффект лечения
(a) Успех лечения зависит от плана лечения абляции, позиционирования КТ и точного попадания в целевую точку под руководством проводника. Антенна микроволновой абляции была расположена в центре опухоли, и температура центра GTV достигла 95°C, а температура края CTV превысила 60°C в течение более 10 минут; аргон-гелиевая криоабляция в сочетании с множественными пункциями иглой полностью покрыла опухоль и сформировала ледяной шар в течение более 10 минут. Об успехе лечения можно судить по изменениям нормальной легочной ткани вокруг опухоли, напоминающим волосяное стекло, при КТ-мониторинге. Успех чрескожной абляции при лечении раннего периферического рака легких превышает 90%.
(B) Скорость инактивации опухоли На рисунке 4 показан ранний периферический тип занятости легких (A), рак легкого с гиперметаболической ПЭТ-КТ (E) и аденокарцинома на биопсии (G); абляционная терапия (C), немедленная КТ, гипоинтенсивные изменения в области абляции (D) и волосовидные стеклоподобные изменения в окружающей опухоль ткани, без усиления на расширенном сканировании. Через неделю опухоль стала плотной с изменениями, напоминающими пневмонию. Усиленная КТ обработанной области показала гипоинтенсивность без усиления (B), а ПЭТ-КТ метаболизм исчез (F). Патология показала воспалительный застой легочной ткани, пролиферацию грануляционной ткани и исчезновение раковых клеток (H), что указывает на то, что тепло может эффективно аблатировать или уничтожить раковую ткань легкого [8].
Рисунок 4 Инактивация рака легкого с помощью радиочастотной абляции с КТ-наведением
Почти полная гибель раковых клеток была достигнута в хирургически резецированных образцах после абляции первичного рака легкого с опухолями ≤2 см [9]. Через месяц после лечения КТ показала слегка увеличенную форму обработанной области, а сканирование с усилением показало отсутствие сосудистого усиления, но значительное усиление окружающих тканей. Через 6 месяцев в зоне лечения появились гиподенсивные изменения, а при сканировании с увеличением не было выявлено усиления. Область абляции постепенно уменьшается до полного исчезновения, а в некоторых из них образуются рубцы или полости. Инактивированная область постепенно уменьшается, а опухолевый очаг образует полость, пока не исчезнет.
Гиперметаболические очаги на месте первоначальной опухоли исчезают без метаболического сигнала на ПЭТ/КТ-исследовании, а легкая кольцеобразная зона повышения метаболизма вокруг обработанной области является воспалительной реакцией. Через 1-3 месяца лечения была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия обработанного участка, при патологоанатомическом и цитологическом исследовании все ткани были некротическими, а в исходном опухолевом очаге не было обнаружено опухолевых клеток. Через 3 месяца тонкоигольная биопсия показала некроз опухоли, изменения в стекловидном теле, образование фиброзного рубца и инфильтрацию воспалительными клетками. Через 6 месяцев в зоне лечения наблюдались изменения стекловидного тела и образование фиброзного рубца. Большинство окружающих нормальных тканей не было повреждено, за исключением небольшого количества клеток с дегенеративными изменениями и воспалительной клеточной инфильтрацией [10]. Примерно через 3 месяца после лечения область должна уменьшиться до первоначального размера. Однако если через 3 месяца площадь абляции продолжает увеличиваться и поражение усиливается, это свидетельствует о неполной абляции и рецидиве опухоли, что требует дополнительного лечения [11]. Показатель полной инактивации опухоли диаметром ≤5 см за 1 курс лечения достиг 90%, а остаточные поражения были полностью инактивированы при втором дополнительном лечении.
Эффективность радиочастотной абляции регулярно оценивалась с помощью интенсивной КТ, ПЭТ/КТ или гистологической биопсии после абляции. Интенсивная КТ сразу после абляции показала отсутствие усиления в зоне абляции, а ПЭТ/КТ показала исчезновение опухоли без метаболизма (рис. 5). Показатель полного некроза составил 69-100% для опухолей диаметром ≤3 см и 40% для опухолей диаметром более 3 см [12]. На ПЭТ/КТ абляция была более полной для опухолей диаметром ≤3,5 см, а опухоли диаметром ≥3,5 см часто имели остатки [13]. Морфологические изменения опухолей после абляционной терапии часто наступают позже, чем метаболические изменения, поэтому ФДГ-ПЭТ более точно, чем расширенная КТ, определяет эффективность [14]. Сравнивая изменения метаболизма опухолевой ткани до и после абляции, можно точно оценить недавний терапевтический эффект абляции и определить более точные терапевтические области-мишени для дальнейшей радиотерапии или повторной абляции.
(III) Польза для выживания
1.Радиочастотная абляция Из-за некроза опухоли и воспалительной реакции объем поражения после лечения часто превышает саму опухоль. Объем опухоли при визуализации увеличивается на короткое время и медленно уменьшается с течением времени. Исследования показали выживаемость 78%, 57%, 36%, 27% и 27% через 1, 2, 3, 4 и 5 лет после радиочастотной абляции немелкоклеточного рака легкого I стадии соответственно; средняя продолжительность выживания составила 42 месяца [15]. Многоцентровое исследование также подтвердило, что чрескожная радиочастотная абляция при первичном НМРЛК размером менее 3,5 см приводит к 2-летней общей выживаемости до 75% [16]. Частота местных рецидивов при радиочастотной абляции НСКЛ I стадии варьировала от 3,0% до 38,1% (в среднем 11,2%), среднее время без прогрессирования заболевания составило от 15,0 до 26,7 месяцев (в среднем 21 месяц), а показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости — от 63% до 85%, от 55% до 65%, от 15% до 46%, соответственно [17]. Радиочастотная абляция может стать эффективной альтернативой лобэктомии при раннем неоперабельном раке легкого [18].
2. Микроволновая абляция Микроволновая абляция путем чрескожной пункции при раннем периферическом раке легкого также может достичь лечебного эффекта. По сравнению с RFA, MWA использует антенны излучения, которые не требуют формирования токовой петли, и требует одновременного использования нескольких лечебных антенн для достижения синергетического эффекта [19]. Показатель 1-летнего местного контроля при микроволновой абляции составляет 67%, среднее время до рецидива — 16,2 месяца, а частота местных рецидивов опухоли — 22% [20]. Эффективность монополярной микроволновой абляции при периферическом типе рака легкого составила 57,1%, область абляции сильно уменьшилась примерно за 3 месяца и почти исчезла через 1 год, цитологически подтвержден некроз опухолевой ткани после лечения и не было значительных побочных эффектов или осложнений [21].
3, криоаблация Аргон-гелиевая криоаблация имеет хорошую эффективность как для первичных, так и для вторичных внутрилегочных опухолей [22]. При общей выживаемости 88% в 2 и 3 года, медиане общей выживаемости 68 месяцев, выживаемости без болезни 78% в 2 и 67% в 3 года и выживаемости без болезни 46 месяцев для рака легкого I стадии, леченного с помощью аргон-гелиевой криоаблации, криоаблация является жизнеспособным вариантом для пациентов с неоперабельным раком легкого I стадии [23].
По сравнению с частичной лобэктомией, при чрескожной радиочастотной абляции или криоаблации при немелкоклеточном раке легкого I стадии местный рецидив был несколько выше, но общая выживаемость существенно не отличалась: 87,1% (операция), 87,5% (радиочастотная абляция) и 77% (криоаблация) соответственно [24]. Патология хирургической резекции через две недели после чрескожной абляции показала, что частота полной абляции составила 67%. В среднем на 8 мм за пределами края полной абляции по-прежнему наблюдалась абляция без гистологических повреждающих изменений в окружающей паренхиме легкого, что подтверждает безопасность и управляемость радиочастотной абляции. Комбинированное применение абляции с хирургией и радиотерапией имеет дополнительный эффект, и комбинированное применение может увеличить терапевтический эффект [25].
(iv) Качество жизни
У большинства пациентов в группе лечения абляцией наблюдалось уменьшение боли, увеличение веса и улучшение показателей KPS после лечения, а качество жизни значительно улучшилось через 3-6 месяцев после лечения. Частота осложнений, тошноты, рвоты, потери веса, подавления костного мозга и снижения иммунитета, которые влияли на качество выживания, была значительно снижена при абляционной терапии по сравнению с системной химиотерапией. Физиологический статус, социальное семейное, эмоциональное и функциональное состояние значительно улучшились, возросла уверенность в лечении, повысилась комплаентность; кроме того, у пациентов уменьшились симптомы, связанные с опухолью, такие как кашель, боль, одышка и усталость, и значительно улучшилось качество выживания [26].
(v) Иммунная функция Термальная абляция инактивирует опухоль и субклинические поражения, а также имеет вторичный (или дистальный) эффект активации иммунной системы пациентов, что может в определенной степени улучшить иммунную функцию организма [27]. Основными механизмами являются: ① разрушение при тепловой терапии может высвободить факторы ограничения и факторы подавления движения макрофагов, выделяемые опухолевыми клетками; ② лимфоциты, проникающие в зону некроза опухоли, и выделяемые ими лимфокины могут играть важную роль в регулировании и активации иммунной системы организма; ③ радиочастотная обработка полностью обнажает и высвобождает антигены в цитоплазме и ядре, тем самым повышая антигенность; ④ антигены в ядре раковых клеток, модифицированные высокой температурой P53 и C-myc и др. могут стимулировать специфические иммунные эффекты лимфоцитов. Процент CD3+, CD4+ и NK клеток и соотношение CD4+/CD8+ клеток значительно увеличились после лечения абляцией, также увеличилась киллинговая активность NK клеток. Радиочастотная абляция может эффективно разрушить микрососуды опухолевой ткани, подавить образование кровеносных сосудов и уменьшить кровоснабжение опухоли.
IV. Безопасность и осложнения
Абляция в основном проводится под местной анестезией, которая является малотравматичной. Состояние бодрствования способствует своевременному общению оператора с пациентом для понимания хода лечения и предотвращения вреда, причиненного пациенту чрезмерным лечением. Как и любое другое медицинское и хирургическое лечение, абляция имеет осложнения. Осложнения абляции схожи с осложнениями биопсии легких с КТ-наведением, включая: пневмоторакс, плевральный выпот, лихорадку, боль в груди, кашель, кровохарканье и др. Большинство из них являются легкими, и лишь некоторые требуют специального лечения.
К основным осложнениям абляционной терапии опухолей легких относятся те, которые требуют лечения или имеют неблагоприятные последствия, такие как пневмоторакс или плевральный выпот, требующий закрытого дренирования грудной клетки. Второстепенные осложнения — это те, которые не требуют лечения или не имеют неблагоприятных последствий, в основном это небольшой пневмоторакс или кашель с кровью. Побочные эффекты — это те, которые возникают в результате сопутствующего лечения и редко вызывают реальный ущерб, в основном это боль.
Наиболее распространенным осложнением является пневмоторакс, в основном из-за прокола иглой электрода, частота которого колеблется от 30 до 60%, при этом не более 20% требуют установки дренажа [28]. В пожилом возрасте и при эмфиземе вероятность этого осложнения выше, оно может возникнуть интраоперационно или после операции; небольшое количество газа может остаться не удаленным, а умеренное или большое количество газа может быть откачано путем торакоцентеза или установки закрытого дренажа грудной клетки, который в основном рассасывается за 2-3 дня. Лечение с одномоментным воздействием на опухоль с помощью направляющей пункции связано с низким уровнем осложнений, особенно редко возникает пневмоторакс [29]. Обычно для радиочастотной абляции используется электродная игла 15-17 G, немного толще, чем игла для биопсии, и частота пневмоторакса не выше, чем при биопсии легкого.
Осложнения, связанные с абляционной терапией, включают плевральный выпот, плеврит и другие редкие осложнения — пневмонию, абсцесс легкого, гематохезию, легочное кровотечение и острый респираторный дистресс-синдром. Серьезных осложнений, таких как инфекция, кровотечение или смерть, после радиочастотной абляции опухолей легких не наблюдается. Гематохезия связана с пункционной травмой или воспалительной реакцией тканей после лечения, и для остановки кровотечения может быть проведено симптоматическое лечение [29].
V. Заключение
Чрескожная абляция при раннем периферическом раке легкого является минимально инвазивной, безопасной, надежной, повторяемой, с низким уровнем осложнений и переносимости, и ожидается, что она станет методом выбора при раннем периферическом раке легкого, который не поддается хирургическому лечению. По сравнению с хирургическим вмешательством, преимущества абляции включают точный контроль, полное разрушение, повторяемость, контроль заболевания и снижение смертности, относительно низкую стоимость, простоту подхода и даже амбулаторное проведение. Ключ к будущему развитию радиочастотной абляции лежит в технологических достижениях, а сочетание абляции с химиотерапией и лучевой терапией позволит значительно улучшить показатели местного контроля опухолей, повысить качество жизни и продлить выживаемость пациентов. Многоцентровые контролируемые исследования, стандартизация лечения, совершенствование технологий, мониторинг процесса лечения, строгие показания к лечению и профилактика осложнений позволят абляции превратиться из альтернативного средства в стандартный метод лечения.