Гепатит С — это заболевание, передающееся в основном через кровь. Хроническая инфекция вирусом гепатита С (HCV) может привести к хроническому воспалительному некрозу и фиброзу печени, а у некоторых пациентов может развиться цирроз или даже гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), что чрезвычайно опасно для здоровья и жизни пациентов и стало серьезной социальной и общественной проблемой здравоохранения. При поддержке Министерства здравоохранения и руководства Китайской медицинской ассоциации, секции гепатологии и инфекционных и паразитарных заболеваний Китайской медицинской ассоциации организовали отечественных экспертов для разработки руководства по профилактике и лечению гепатита С в Китае в соответствии с принципами доказательной медицины и результатами последних исследований в стране и за рубежом.
Этиология гепатита С
(А) Характеристика вируса гепатита С
ВГС относится к семейству Flaviviridae, его геном представляет собой одноцепочечную положительно заряженную РНК, которая легко мутирует и может быть разделена на шесть генотипов и различные подтипы. Генотип 1 распространен во всем мире и составляет более 70% всех случаев инфицирования ВГС. После того как ВГС заражает хозяина, через определенный период времени у инфицированного человека формируется кластер родственных мутантных штаммов вирусов, в основном доминирующего штамма, называемый квазивидом.
(B) Структурные характеристики генома ВГС
Геном ВГС содержит открытую рамку считывания (ORF), кодирующую более 10 структурных и неструктурных (NS) белков, белок NS3 — многофункциональный белок с протеазной активностью на аминоконце и хеликазной/нуклеозидтрифосфатной активностью на карбоксильном конце; белок NS5B — РНК-зависимая РНК-полимераза, оба из которых необходимы для репликации ВГС и являются важными мишенями для противовирусной терапии.
(C) Методы инактивации ВГС
ВГС чувствителен к общим химическим дезинфицирующим средствам; 100°C в течение 5 минут или 60°C в течение 10 часов, пар высокого давления и фумигация формальдегидом могут инактивировать вирус.
Эпидемиология гепатита С
(А) Эпидемиологический статус гепатита С в мире
Гепатит С распространен во всем мире и является наиболее важной причиной заболевания печени в конечной стадии в таких странах, как Европа, США и Япония. По данным Всемирной организации здравоохранения, глобальный уровень инфицирования гепатитом С составляет около 3%, и, по оценкам, около 170 миллионов человек инфицированы гепатитом С, при этом каждый год регистрируется от 30 000 до 50 000 новых случаев гепатита С.
(B) Эпидемиологическая ситуация с гепатитом С в Китае
Данные национального серо-эпидемиологического обследования показывают, что уровень анти-HCV позитивности среди населения в целом в Китае составляет 3,2%. Уровень анти-HCV-позитивности варьируется от места к месту и постепенно увеличивается с возрастом, от 2,0% в возрастной группе 1 год до 3,9% в возрастной группе 50-59 лет. Генотипы ВГС 1b и 2a более распространены в Китае, причем преобладает тип 1b; типы 1a, 2b и 3b были зарегистрированы в некоторых районах; тип 6 в основном встречается в Гонконге и Макао, также этот генотип может встречаться в южных приграничных провинциях.
(С) Путь передачи гепатита С
1, ВГС в основном передается через кровь, главным образом.
(1) Передача при переливании крови и продуктов крови. Этот путь эффективно контролируется с 1993 года, когда доноров крови стали проверять на анти-HCV в Китае. Однако из-за существования периода «окна» для анти-ВГС, нестабильного качества реагентов для тестирования на анти-ВГС и того факта, что у некоторых инфицированных пациентов анти-ВГС не вырабатывается, невозможно полностью отсеять ВГС-положительных людей, и все еще существует возможность заражения ВГС при массивном переливании крови и гемодиализе.
(2) Передача через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Это, безусловно, преобладающий способ передачи, причем в некоторых регионах передача ВГС при внутривенном употреблении наркотиков составляет от 60% до 90%. Использование одноразовых шприцев и игл, стоматологических инструментов, которые не подвергаются строгой стерилизации, эндоскопия, инвазивные процедуры и уколы иглой также являются важными путями трансдермальной передачи. Некоторые традиционные медицинские практики, которые могут привести к повреждению кожи и попаданию крови, также связаны с передачей ВГС; совместное использование бритв, зубных щеток, татуировок и прокалывание сережек также являются потенциальными путями трансмуральной передачи ВГС.
2. Половая передача.
Люди, имеющие половые контакты с инфицированными ВГС, и те, кто ведет беспорядочную половую жизнь, имеют повышенный риск заражения ВГС. Люди с другими заболеваниями, передающимися половым путем, особенно инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеют более высокий риск заражения ВГС.
3. Передача вируса от матери ребенку.
Риск передачи ВГС от анти-ВГС-положительной матери новорожденному составляет 2%, а если мать положительна на РНК ВГС во время родов, риск передачи может достигать от 4% до 7%; при сочетании с ВИЧ-инфекцией риск передачи возрастает до 20%. Высокая вирусная нагрузка ВГС может увеличить риск передачи.
Путь передачи для некоторых пациентов, инфицированных ВГС, неизвестен. Поцелуи, объятия, чихание, кашель, еда, питье, совместное использование посуды и стаканов, отсутствие разрывов кожи и другие контакты без контакта с кровью, как правило, не передают ВГС.
Естественная история гепатита С
РНК ВГС может быть обнаружена в периферической крови через 1-3 недели после заражения ВГС, но только 50%-70% пациентов являются анти-ВГС положительными на момент появления клинических симптомов у пациентов, инфицированных острым ВГС, и около 90% пациентов являются анти-ВГС положительными через 3 месяца.
После заражения ВГС те, у кого виремия сохраняется в течение 6 месяцев и не проходит, являются хронически инфицированными, и частота хронического гепатита С составляет от 50% до 85%. Частота цирроза печени составляет от 2% до 94% у детей и молодых женщин через 20 лет после заражения; от 20% до 30% у людей среднего возраста, заразившихся при переливании крови; и от 10% до 15% в общей популяции. Спонтанный клиренс вируса выше у людей моложе 40 лет и у женщин, инфицированных ВГС; прогрессированию заболевания могут способствовать люди старше 40 лет на момент заражения ВГС, мужчины и лица, коинфицированные ВИЧ, что приводит к иммунокомпромиссу. Коинфекция вирусом гепатита В (ВГВ), алкоголизм (50 г/день и более), неалкогольная жировая болезнь печени (НАСГ), высокая нагрузка железом в печени, коинфекция шистосомами, гепатотоксичные препараты и токсичные вещества, вызванные загрязнением окружающей среды, также могут способствовать прогрессированию заболевания.
Заболеваемость HCV-ассоциированной ГЦК составляет от 1% до 3% после 30 лет инфекции и наблюдается в основном у пациентов с циррозом и прогрессирующим фиброзом печени, а после развития цирроза ежегодная заболеваемость ГЦК составляет от 1% до 7%. Вышеупомянутые факторы, способствующие прогрессированию гепатита С, а также сахарный диабет могут способствовать развитию ГЦК. Заболеваемость ГЦК относительно высока у пациентов с гепатитом С после переливания крови. У пациентов с развитием цирроза и ГЦК снижается качество жизни.
Цирроз и ГЦК являются основными причинами смерти пациентов с хроническим гепатитом С, причем декомпенсированный цирроз является наиболее распространенным. Сообщается, что после развития цирроза 10-летняя выживаемость составляет около 80%, а при декомпенсации 10-летняя выживаемость составляет всего 25%. Частота возникновения ГЦК у лиц, полностью ответивших на терапию интерфероном (IFNα) (включая тех, кто рецидивирует после полного ответа), низкая, но частота возникновения ГЦК у лиц, не ответивших на терапию, высокая.
Профилактика передачи ВГС
(А) Вакцинопрофилактика гепатита С
Эффективной вакцины для профилактики гепатита С не существует.
(B) Строгий отбор доноров крови
Строго соблюдайте Закон Китайской Народной Республики о донорстве крови и пропагандируйте безвозмездное донорство крови. Строго отбирать доноров крови путем тестирования сыворотки на анти-HCV и аланиновой аминотрансферазы (АЛТ). Необходимо разработать методы выявления антигенов ВГС, чтобы повысить процент выявления инфицированных в период «окна».
(C) Профилактика трансдермального и мукозального путей передачи инфекции
Содействовать безопасному введению инъекций. Медицинские инструменты, такие как стоматологические инструменты и эндоскопы, должны строго дезинфицироваться. Медицинский персонал должен надевать перчатки при контакте с кровью и биологическими жидкостями пациентов. Проводите психологическое консультирование и обучение правилам безопасности для потребителей внутривенных наркотиков, чтобы убедить их отказаться от наркотиков. Не делитесь бритвами, стоматологическими инструментами и т.д. Приборы для стрижки, пирсинга и татуировки должны строго дезинфицироваться.
(iv) Профилактика передачи инфекции половым путем
Людей с историей сексуальной распущенности следует регулярно обследовать и усилить контроль. Инфицированным ВГС рекомендуется использовать презервативы во время полового акта. Подросткам следует обеспечить надлежащее половое воспитание.
(E) Профилактика передачи вируса от матери ребенку
Для ВГС РНК-положительных беременных женщин следует избегать амниоцентеза, чтобы сократить время родов, обеспечить целостность плаценты и уменьшить воздействие материнской крови на новорожденного.