Ультрасонография (УЗ) является предпочтительным методом скрининга для диагностики заболеваний печени и одним из наиболее часто используемых проводников для абляционной терапии благодаря своим уникальным преимуществам. В 2008 году Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендовала УЗ в сочетании с сывороточным фетопротеином как идеальный инструмент скрининга рака печени в группах высокого риска. Ультразвуковое исследование (УЗИ с контрастным усилением, CEUS) является революционным прорывом в области ультразвуковой медицины в последние годы. Оно может показать динамическую перфузию очаговых поражений печени, значительно улучшая диагностику и дифференциальную диагностику очаговых поражений печени. Использование ультразвука в диагностике и лечении опухолей печени становится все более распространенным.
Ультразвук широко используется при исследовании заболеваний печени, поскольку обладает следующими уникальными преимуществами: динамическое наблюдение в реальном времени и четкая визуализация; допплеровская визуализация позволяет в реальном времени наблюдать кровоток в очаге поражения; он экономичен, удобен и легко воспринимается пациентами; отсутствует радиологическая опасность; диагностическая эффективность исследования CEUS аналогична КТ или МРТ, но контрастное вещество не является нефротоксичным и имеет меньше аллергических реакций. Недостатки ультразвукового исследования: оно подвержено газовым и костным помехам, и звуковое окно сканирования легко ограничивается; часто существуют определенные слепые области сканирования, такие как поддиафрагма; кроме того, при определенных заболеваниях, таких как жировой фон печени, ультразвук легко ослабляется, и глубокое отображение плохое.
I. Современное состояние ультразвукового наведения в терапии абляции опухолей печени, его преимущества и недостатки
В 2011 году AASLD рекомендовал, что абляция должна быть первым выбором для пациентов с ранней стадией рака печени, которые не подходят для операции или трансплантации печени. В настоящее время радиочастотная абляция является одним из наиболее широко применяемых абляционных методов лечения рака печени. Алкогольная абляция также играет важную роль в абляционном лечении рака печени.
Ультразвуковое наведение является наиболее удобным и часто используемым методом визуализации при интервенционной аблационной терапии печени. По сравнению с другими видами визуализации, ультразвуковое наведение при абляции опухолей печени имеет беспрецедентные преимущества, но также и некоторые недостатки, которые в основном описываются следующим образом
Она позволяет эффективно избежать повреждения крупных кровеносных сосудов, желчных протоков и важных перигепатических тканей печени и устранить слепоту пункции. CEUS можно использовать для мониторинга места абляции во время абляции и для оценки полной абляции очага поражения сразу после абляции. В настоящее время ультразвук сформировал полную систему наблюдения и лечения, начиная со скрининга рака печени, ранней диагностики, предоперационного планирования, направления пункции, мониторинга во время абляции, оценки эффективности сразу после лечения и послеоперационного наблюдения.
Недостатки: во время абляции опухолей печени часто возникают газовые артефакты, которые мешают визуализации аблятированных участков и тканей за ними; для участков, расположенных в слепой зоне ультразвукового сканирования, ультразвук не может их отобразить, и их трудно точно направить; для некоторых участков, расположенных в подбрюшинном пространстве и поддиафрагме, идеальный путь пункции часто блокируется легкими или желудочно-кишечным трактом, что ограничивает применение ультразвукового наведения; во время абляции ультразвук подвержен помехам от электромагнитных полей, создаваемых некоторыми устройствами для абляции. В процессе абляции ультразвук подвержен помехам от электромагнитных полей, создаваемых некоторыми устройствами для абляции.
С развитием новых ультразвуковых технологий, использование виртуальной навигации с синтезированным изображением позволяет четко отображать и точно позиционировать поражения в «слепой» зоне ультразвукового сканирования для проведения управляемой пункции. Использование искусственной плевральной или асцитической жидкости для отделения очагов, расположенных под перикардом или диафрагмой, от диафрагмы или очагов вблизи желудочно-кишечного тракта не только улучшает визуализацию очагов, но и обеспечивает более безопасный маршрут пункции и снижает вероятность повреждения диафрагмы или желудочно-кишечного тракта во время абляции.
Показания и противопоказания к терапии абляции печени под ультразвуковым наведением
Показания к ультразвуковой абляции опухолей печени широки и могут быть использованы для первичного лечения ГЦК, МТП и МЛК, а также для дополнительного лечения их рецидивирующих очагов после операции и остаточных очагов после ТАСЭ. Специфические показания следующие: одиночный узелок ≤6 см в диаметре; или множественные узлы ≤3 см в диаметре и ≤5 в количестве; отсутствие тромбоза воротной вены и метастазов во внепеченочные органы; оценка функции печени по Child обычно A или B; тромбоциты >50×109/л, протромбиновое время (PT) <18 с, активность протромбина >50%.
Противопоказания: класс С по классификации Child; выраженная желтуха; неустранимый асцит; пациенты с дефектами механизма свертывания крови или склонностью к кровотечениям; пациенты с инфарктом миокарда и крайней степенью недостаточности; пациенты, находящиеся без сознания или неспособные адекватно сотрудничать с лечением.
III. Предоперационное обследование и подготовка
1. предоперационное обследование: полное предоперационное обследование: общий анализ крови, группа крови, функция печени, функция почек, время свертывания крови, сахар крови, электролиты, опухолевые маркеры (AFP, CEA, CA19-9 и т.д.), рентген грудной клетки, электрокардиограмма и т.д. При опухолях, которые не соответствуют клиническим диагностическим критериям рака печени, необходимо провести биопсию для уточнения патологического типа опухоли печени. Чтобы понять расположение, размер и форму опухоли и окружающих ее важных соседних тканей и т.д., а также определить безопасный маршрут пункции.
2. предоперационная подготовка: предоперационное обсуждение и выбор подходящей анестезии, аппарата для абляции, маршрута пункции и необходимых вспомогательных средств в соответствии с реальной ситуацией с опухолью печени; выбор цветного допплеровского ультразвукового прибора с высоким разрешением и устройства для проведения пункции. Перед операцией пациент должен поститься более 6 часов; перед операцией объяснить пациенту конкретную процедуру лечения, чтобы устранить его нервозность, и подписать форму согласия на операцию.
3. интраоперационная операция: в зависимости от расположения поражения, пациент выбирает положение лежа или на боку; подключает кардиомонитор; дезинфицирует кожу и расстилает полотенце в соответствии с принципами хирургической асептики; вводит внутривенную общую анестезию или внутривенное обезболивание и местную анестезию пациенту; снова наблюдает печень и поражение с помощью УЗИ, обычно выбирает межреберное пространство для пункции иглой, регулирует угол направляющей проволоки для пункции, чтобы она достигла намеченной позиции пункции, путь пункции должен избегать легкого, кишечника. При поражениях, которые не могут быть легко визуализированы с помощью 2D УЗИ, иглу можно использовать в сочетании с CEUS для наблюдения и направления пункции; при использовании пункционной иглы менее 17G можно выполнить прямую пункцию; при использовании более толстой пункционной иглы более 17G можно сначала сделать небольшой разрез кожи 2мм-3мм и выполнить пункцию через разрез; когда пациент задерживает дыхание, иглу можно ввести непосредственно в поражение в намеченной позиции, а УЗИ может подтвердить точность пункции до того, как В процессе абляции необходимо постоянно следить за данными монитора ЭКГ и состоянием пациента, а также наблюдать за изменениями в процессе абляции очага поражения в режиме реального времени под контролем ультразвука.
Перед извлечением иглы в конце абляции прижигайте игольный тракт во время извлечения иглы, чтобы избежать переноса имплантата и кровотечения из игольного тракта; после абляции место прокола следует перевязать, пациент должен лежать неподвижно в течение 0,5-1 часа и быть отправлен обратно в палату для дальнейшего наблюдения после ультразвукового наблюдения за отсутствием кровотечения и других осложнений; соблюдайте пост в течение одного дня после операции, проводите лечение для защиты печени и давайте антибиотики, если это необходимо и целесообразно.
1. Оценка эффективности после абляции: После абляции для оценки эффекта лечения абляции опухоли печени обычно используются методы визуализации, особенно методы визуализации с контрастным усилением. В настоящее время в качестве золотого стандарта для оценки эффекта абляции в основном используются КТ и МРТ с усилением: отсутствие усиления очагов абляции считается полной абляцией; напротив, очаги аномального усиления внутри очагов абляции могут рассматриваться как абляция остаточной опухоли. В последние годы многие ученые в стране и за рубежом использовали метод CEUS для оценки эффекта послеабляционного лечения гепатоцеллюлярной карциномы и обнаружили, что эффект оценки CEUS аналогичен эффекту усиленной КТ, что может быть использовано в качестве альтернативы усиленной КТ.
CEUS часто плохо используется для оценки эффекта абляции сразу после абляции из-за газовых артефактов в месте абляции. В этот период область скопления может выглядеть как кольцо гипертензии на усиленной визуализации, которое нелегко идентифицировать как остаточную опухоль. В настоящее время один месяц после абляции обычно используется в качестве временной точки для оценки эффекта абляции опухоли печени.
Некоторые ученые также использовали метод определения АФП в сыворотке крови для оценки эффекта абляции. Было подтверждено, что хотя концентрация АФП в крови имеет определенную корреляцию с раком печени, его чувствительность и точность не очень хорошие, и он не может полностью заменить визуализацию в качестве стандарта оценки рака печени после абляции, поэтому сейчас он используется только в качестве справочного материала.
2. последующее наблюдение: После того, как через месяц после абляции опухоли печени будет подтверждена полная абляция, можно переходить к периоду последующего наблюдения. Период наблюдения по-прежнему основан на средствах визуализации в качестве основного критерия оценки, а АФП крови — в качестве вспомогательного средства. Начальный период наблюдения составляет 3-4 месяца, и может быть продлен, если после 2 лет наблюдения не выявлено никаких отклонений. Если в течение периода наблюдения вокруг места абляции появляются очаги аномального усиления, они считаются локализованной опухолевой прогрессией, в основном вызванной очень маленькими остаточными клетками и тканями вокруг места абляции (которые часто не обнаруживаются при оценке через месяц после абляции), обычно после нескольких месяцев прогрессирования роста; если очаги аномального усиления появляются в других областях печени, кроме места абляции, они считаются внутрипеченочным рецидивом.
I. Ультразвуковая абляция при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме
Под гепатоцеллюлярной карциномой малого размера понимается одиночная гепатоцеллюлярная карцинома диаметром менее 3 см или множественные очаги с общим диаметром менее 3 см. При гепатоцеллюлярной карциноме небольших размеров частота рецидивов и 5-летняя выживаемость после абляции сопоставимы с таковыми при хирургической резекции, а резерв функции печени может быть сохранен в большей степени. Ультразвуковая абляция малой гепатоцеллюлярной карциномы была принята в качестве метода первого выбора при лечении малой гепатоцеллюлярной карциномы в некоторых ведущих международных медицинских центрах. Обычно доступна одноточечная абляция или многоточечная наложенная абляция, и при большинстве поражений может быть достигнута полная абляция.
[Типичный случай 9].
. Краткая история болезни: мужчина, 54 года, перенес частичную гепатэктомию по поводу ГЦК 2 месяца назад, послеоперационная патология показала ГЦК, аденоидный тип, класс Эдмондсона III. Дальнейшее исследование CEUS выявило два небольших рецидивирующих очага ГЦК в печени S5 и S6 диаметром 1,1 см и 1,6 см соответственно (Рисунок A, B), которые подлежали лечению с помощью радиочастотной абляции.
. Стратегия и этапы абляции
(1) Стратегия: пациентка была в хорошем общем состоянии, с функцией печени Child A и отсутствием противопоказаний к радиочастотной абляции. Два очага диаметром 1,1 см и 1,6 см были предложены для радиочастотной абляции Cool-tip, так как расположение очагов было четким, а маршрут пункции безопасным.
(2) Этапы: Ультразвуковая пункция в печеночные очаги S5 и S6 (рис. C,D), одна игла на очаг, одна точка абляции, время абляции 12 мин/точка, область абляции может полностью покрывать очаги (рис. E).
Максимальный диаметр аблатированных очагов в печени S5 и S6 составлял 3,3 см-4,0 см при ультразвуковом исследовании через месяц после процедуры (рис. F,G).
Рисунок Ультразвуковая абляция небольшой гепатоцеллюлярной карциномы
Рисунок A, B КЭУС выявила два рецидивирующих очага печеночных S5 и S6 с гипертензией в артериальной фазе; Рисунок C, D Ультразвуковая пункция была проведена для достижения внутренней части очагов и начата радиочастотная абляция; Рисунок E Радиочастотная абляция печеночных очагов S5 вызвала большое количество газовых артефактов, чтобы полностью закрыть очаги; Рисунок F, G Двухмерное УЗИ показало смешанные эхосигналы в удаленных очагах печеночных S5 и S6; Рисунок I, J КЭУС показало отсутствие кровоснабжения в удаленных очагах печеночных S5 и S6.
[Типичный случай 10].
. Краткая история болезни: мужчина, 74 года, носитель вируса гепатита В более 10 лет, узелки в печени обнаружены в течение 1 недели. Аспирационная биопсия, проводимая с помощью ультразвука, патологически диагностировала гепатоцеллюлярную карциному (Рисунок D).
АФП 66 мкг/л. Стратегия и этапы абляции
(1) Стратегия: общее состояние пациента было хорошим, функция печени по Child A, противопоказаний к радиочастотной абляции не было, расположение поражения было четко показано, путь пункции был безопасным (рис. E), поражение было 2,5 см в диаметре, необходимо было провести радиочастотную абляцию RITA.
(2) Этапы: 1 шов через пункцию в опухоли под контролем УЗИ, 2 локусная абляция (рис. F).
Оценка эффективности и последующее наблюдение: КЭУС через месяц после процедуры показала полную абляцию очага поражения размером 4,5 см х 3,2 см (рис. G). АФП снизился до 7,87 мкг/л. КЭУС через год после процедуры показала полную абляцию очага поражения (рис. H).
Рисунок Ультразвуковая абляция небольшой гепатоцеллюлярной карциномы
Рисунок A Усиленная венозная фаза КТ показывает печеночный S8 гипоэнхансерный узел (белая стрелка); Рисунок
Артериальная фаза (25 с) показывает гиперинтенсивное поражение печени S8; Рисунок C Портальная фаза CEUS (82 с) показывает гипоинтенсивное поражение печени S8; Рисунок D Ультразвуковая пункционная биопсия подтверждает наличие ГЦК; Рисунок E 2D УЗИ показывает четкое поражение с направляющей линией через центр поражения и безопасный путь пункции; Рисунок F Игла для радиочастотной абляции RITA (черная стрелка) проникает в центр поражения и начинает радиочастотную абляцию; Рисунок G При обзоре через месяц после процедуры портальная фаза CEUS (37 с) не выявила усиления аблатированных очагов печени S8; рис. H При обзоре через год после процедуры портальная фаза CEUS (52 с) не выявила усиления аблатированных очагов печени S8.
Ультразвуковая абляция гепатоцеллюлярной карциномы средних и больших размеров
Абляция гепатоцеллюлярной карциномы средних и больших размеров часто связана с большими поражениями (3-5 см в диаметре). В зависимости от размера поражений, для достижения большего диапазона абляции может быть использована одноигольная пункционная многоточечная наложенная абляция, многоигольная пункционная многоточечная наложенная абляция или комбинированная радиочастотная и спиртовая абляция, так что диапазон абляции может достигать 0,5 см ~ 1,0 см вокруг опухоли для достижения эффекта полной абляции опухоли.
Типичный случай 11]
. Краткая история болезни: Мужчина, 33 года. 3 года назад перенес трансплантацию печени по поводу ГЦК, после трансплантации проходил химиотерапию. 1 год назад обнаружены метастазы в легких, перенес левую нижнюю пневмонэктомию. Рецидивирующие очаги ГЦК.
. Стратегия и этапы абляции
(1) Стратегия: У пациента был рецидив в пересаженной печени после трансплантации печени по поводу ГЦК, с хорошим общим состоянием, функцией печени Child A, без противопоказаний к радиочастотной абляции, поражение располагалось в печени S4, УЗИ было четким, маршрут пункции был безопасным, диаметр опухоли составлял 6,2 см, и было предложено комбинированное лечение алкогольная абляция + радиочастотная абляция для полной абляции опухоли.
(2) Этапы: сначала применялась многополярная спиртовая игла, которая пунктировалась в опухоли под ультразвуковым наведением (рис. E). Время абляции составило 48 минут (рис. F).
Оценка исхода и последующее наблюдение: После операции пациентка находилась в хорошем общем состоянии, ей проводилась печеночно-защитная терапия. Обзор КЭУС через месяц после процедуры выявил остаточные очаги вокруг места абляции (рис. H, белая стрелка). (Дополнительное последующее лечение см. в примере 13)
Рисунок Комбинированная спиртовая абляция + радиочастотная абляция при макроскопической ГЦК
Рисунок A 2D УЗИ показывает круглое гипоэхогенное поражение в S4 пересаженной печени; Рисунок B CEUS артериальная фаза (19 с) с неоднородным усилением печеночного поражения S4; Рисунок
Фаза воротной вены (56 с) и отсроченная фаза (184 с) на рисунке D показывают, что печеночное поражение S4 постепенно угасает и показывает неоднородное слегка гипоэнхансерное увеличение; Рисунок E. В опухоль была введена игла для спиртовой терапии под ультразвуковым контролем и введен спирт; Рисунок F. В опухоль была введена игла для радиочастотной абляции TALON под ультразвуковым контролем и начата радиочастотная абляция, в области поражения наблюдалось большое количество газовых артефактов; Рисунок G. Через месяц после абляции CEUS показала отсутствие усиления внутри поражения. Внутри очага поражения не было усиления, а на периферии очага наблюдался остаточный очаг.
III. Дополнительная абляционная терапия после ТАСЭ
(
), который подавляет рост опухоли и способствует некрозу путем эмболизации кровоснабжающей опухоль артерии, широко используется в лечении рака печени, поскольку показал хорошую эффективность. Однако при некоторых видах рака печени ТАСЭ часто менее эффективна, например, при высокодифференцированной ГЦК или при раке печени с обширными внутрипеченочными артериовенозными фистулами. Ультразвуковая абляционная терапия может быть использована в качестве дополнения к абляционной терапии для тех, у кого неудовлетворительные результаты после ТАСЭ или у кого имеются остаточные поражения, для достижения полного некроза опухолевой ткани рака печени. Поскольку на ультразвук не влияет йодистое масло, попавшее в очаг поражения после ТАСЭ, он превосходит другие методы радиологической визуализации в плане отображения и направления пункции очага поражения. В сочетании с новой методикой CEUS биопсия опухоли внутри очага поражения может быть обнаружена и направлена для точного лечения абляцией.
[Типичный случай 12].
. Краткая история болезни: мужчина, 78 лет. 4 месяца назад было обнаружено поражение печени S7 диаметром 4,6 см, которое было патологоанатомически подтверждено пункционной биопсией как высокодифференцированная ГЦК (рис. A). Ему была проведена ТАСЭ (рис. B). После ТАСЭ КЭУС показала, что в очаге поражения сохраняется кровоснабжение (рис. C, D, E), поэтому ему была проведена радиочастотная абляция под ультразвуковым контролем.
. Стратегия и этапы абляции
(1) Стратегия: у пациента была остаточная ГЦК, хорошее общее состояние, функция печени Child B, нет противопоказаний к радиочастотной абляции, поражение было расположено в печени S7, ультразвуковое исследование было четким, маршрут пункции был безопасным, диаметр опухоли составлял 4,6 см, для того, чтобы сделать полную абляцию опухоли, было предложено комбинированное лечение алкогольная абляция + радиочастотная абляция.
(2) Этапы: сначала применялась многополярная спиртовая игла, которая пунктировалась в опухоли под ультразвуковым наведением (рис. F). 12 минут (Рисунок G).
Оценка эффективности и последующее наблюдение: После операции пациентка находилась в хорошем общем состоянии, ей проводилась печеночно-защитная терапия. Через 3 дня после процедуры опухоль была полностью удалена по данным CEUS (рис. H,I).
Рисунок Лечение ГЦК методом ТАСЭ с последующей дополнительной абляцией под контролем ультразвука
Рисунок A Ультразвуковая пункционная биопсия показывает высокодифференцированную ГЦК; Рисунок B КТ показывает круглый узел печени S7 с отложениями йодистого масла; Рисунок C 2D УЗИ показывает слегка гиперэхогенное поражение печени S7 с нечеткими границами; Рисунок D CEUS артериальная фаза (20 с) показывает гиперусиление поражения печени S7; Рисунок E CEUS отсроченная фаза (216 с) показывает гипоусиление поражения печени S7; Рисунок F Ультразвуковая спиртовая терапевтическая игла (черная стрелка). Рисунок G: Ультразвуковая игла для радиочастотной абляции TALON была введена в опухоль и начата радиочастотная абляция, при этом в очаге наблюдалось большое количество газовых артефактов; Рисунок H: Двухмерное УЗИ показало смешанную эхогенность очага через 3 дня после абляции; Рисунок I: CEUS не показало аномального усиления внутри и вокруг очага через 3 дня после абляции, с полным разрешением очага.
IV. Остаточная или местнопрогрессирующая дополнительная терапия после абляции
После абляции аблетированные очаги часто выглядят на двухмерном ультразвуковом исследовании как очаги смешанной эхогенности, и нелегко отличить аблетированные очаги от нормальной ткани печени или остаточных очагов. Для дополнительной абляции остаточных очагов или ЛТП после абляции рака печени часто требуется ультразвуковое исследование, чтобы определить их расположение и направить абляцию путем пункции.
[Типичный случай 13].
. Краткая история болезни: мужчина, 33 года, (см. случай 11). Через месяц после алкоголь + радиочастотной абляции рецидивирующих очагов S4 ГЦК в пересаженной печени он был осмотрен, и у него были обнаружены остаточные очаги по краю очагов абляции.
. Стратегия и этапы абляции
(1) Стратегия: пациент с остаточными очагами после абляции рецидивирующих очагов S4 ГЦК в пересаженной печени, в хорошем общем состоянии, с функцией печени Child A, без противопоказаний к радиочастотной абляции, очаги расположены на краю очагов абляции S4 в пересаженной печени, маршрут пункции безопасен, двухмерное УЗИ показывает, что очаги абляции неоднородны смешанной эхогенности (рис. A), невозможно отличить очаги абляции от остаточных очагов, предлагается наблюдать остаточные очаги с помощью CEUS сначала во время операции, после определения их местоположения. Предлагается, чтобы остаточные очаги сначала наблюдались с помощью КЭУС, а их расположение определялось перед проведением пункционной абляции под контролем УЗИ.
(2) Процедура: Сначала проводилось ЧЭУС для наблюдения за очагами абляции и определения расположения остаточных очагов (Рисунок B), затем выполнялась 2D пункция под ультразвуковым контролем в остаточных очагах и проводилась радиочастотная абляция TALON (Рисунок C), всего 1 пункция иглой и 2 участка абляции за 24 минуты.
Оценка эффективности и последующее наблюдение: После процедуры пациентка находилась в хорошем общем состоянии. Обзор CEUS через один месяц после процедуры показал полную абляцию остаточных очагов (Рисунок D).
Рисунок Дополнительная абляция остаточных очагов после абляции ГЦК
Рисунок A: 2D УЗИ показывает смешанную эхогенность аблатированных очагов S4 в пересаженной печени, которые не могут быть идентифицированы как остаточные очаги; Рисунок B: Сильно усиленные остаточные очаги (белые стрелки) видны на краю аблатированных очагов S4 в артериальной фазе CEUS (26 с); Рисунок C: 2D УЗИ направило иглу для радиочастотной абляции в остаточные очаги и начало абляции; Рисунок D: Обзор через 1 месяц после абляции, CEUS показывает отсутствие усиления внутри и вокруг очагов и полную абляцию остаточных очагов. Остаточные очаги были полностью удалены.
V. Несколько вспомогательных средств для абляционной терапии с ультразвуковым наведением
(A) Абляционная терапия при раке печени под контролем CEUS
CEUS-наведение в основном используется для опухолей печени, которые не могут быть четко показаны 2D ультразвуком, таких как микроскопический рак печени, высокодифференцированная ГЦК, остаточные очаги после абляции или TACE и т.д. CEUS-наведение может использоваться для наблюдения за поражением до операции, определения местоположения поражения при 2D ультразвуке, а затем проведения 2D ультразвуковой терапии абляции опухолей печени; оно также может использоваться для прямой пункции под CEUS-наведением, наблюдения за местоположением поражения во время артериальной фазы CEUS и наблюдения за местоположением поражения во время фазы портальной вены CEUS. Локализация очага, портальная фаза CEUS и отсроченная фаза длятся дольше (>3 минут), и в этот период может быть выполнена управляемая пункция.
[Типичный случай 14].
. История болезни: мужчина, 58 лет. рецидивирующие очаги печеночного S6, размером 2,3 см × 1,6 см, были обнаружены на КЭУС после абляции ГЦК. поскольку расположение очагов не могло быть определено с помощью 2D УЗИ (рис. A), была предложена радиочастотная абляция с КЭУС-наведением.
. Стратегия и этапы абляции
(1) Стратегия: у пациента был рецидив ГЦК после абляции, общее состояние было хорошим, функция печени — Child A, противопоказаний к радиочастотной абляции не было, единичное поражение располагалось в печеночном S6 с максимальным диаметром 2,3 см, маршрут пункции был безопасным. Пункция под контролем CEUS для радиочастотной абляции Cool-tip является целесообразной, поскольку поражение не может быть идентифицировано с помощью двухмерного ультразвука.
(2) Этапы: расположение и размер поражения наблюдались в артериальной фазе CEUS, и выбирался оптимальный маршрут пункции (рис. B). Пациент был выписан в хорошем общем состоянии после процедуры и получил защиту печени.
Оценка результатов и последующее наблюдение: Пациентка хорошо восстановилась после операции с нормальными показателями функции печени и регулярно наблюдалась. При повторном обследовании через шесть месяцев после операции CEUS показал полную абляцию печеночного поражения S6, без кровоснабжения или аномального усиления в месте абляции (Рисунок E, F, G).
Рисунок A 2D УЗИ показало печеночные очаги абляции S6 (белые стрелки) с неоднородной эхогенностью и без явных рецидивов; Рисунок B артериальная фаза CEUS (17 с) показала рецидивирующие печеночные очаги S6 (белые стрелки) с высоким усилением, а направляющая линия пункции прошла через центр очагов; Рисунок C портальная фаза CEUS (64 с) показала рецидивирующие печеночные очаги абляции S6 (черные стрелки) с низким усилением (белые стрелки) рядом с очагами абляции; Рисунок D 2D УЗИ показало рецидивирующие очаги (белые стрелки), направляемые с помощью CEUS. Игла для радиочастотной абляции Cool-tip была использована для пункции очага поражения и была начата радиочастотная абляция, в результате чего в очаге образовалось большое количество газовых артефактов; Рисунок E. При последующем наблюдении после вторичной абляции 2D УЗИ показало смешанную эхогенность очагов абляции печени S6; Рисунок F и G. Артериальная фаза (26 с) и портальная фаза (56 с) CEUS не выявили усиления очагов абляции печени S6.
(ii) Ультразвуковая абляция гепатоцеллюлярной карциномы после искусственного асцита
Чтобы избежать случайного проникновения в желудочно-кишечный тракт во время пункции или травмы желудочно-кишечного тракта во время термической абляции, перед абляцией можно провести искусственный асцит, чтобы отделить печень от желудочно-кишечного тракта и затем провести абляцию.
[Типичный случай 15].
. Краткая история болезни: 48-летний мужчина с незначительным гепатитом В, трижды положительный более 8 лет. 3 месяца назад ему была проведена частичная гепатэктомия по поводу ГЦК, послеоперационная патология подтвердила ГЦК (рис. A), тип пучкового шнура, класс II. Послеоперационная патология подтвердила ГЦК (Рисунок A), тип пучкового шнура, класс II. При обследовании были обнаружены рецидивирующие очаги ГЦК. УЗИ выявило поражение печени S6 (Рисунок B и C), размером 2,3 см х 1,7 см.
. Стратегия и этапы абляции
(1) Стратегия: У пациента была рецидивирующая гепатоцеллюлярная карцинома, хорошее общее состояние, функция печени Child A grade, и не было противопоказаний к радиочастотной абляции. Поскольку поражение располагалось в S6, рядом с кишечным каналом, во избежание повреждения кишечного канала во время термической абляции было предложено сначала отделить поражение от кишечника с помощью искусственного асцита, а затем выполнить радиочастотную абляцию.
(2) Этапы: искусственный асцит был выполнен с помощью пункции под контролем УЗИ. После введения 500 мл физраствора в брюшную полость, поражение было четко отделено от кишечного канала (Рисунок D), и радиочастотная абляция Cool-tip была выполнена с помощью пункции под контролем УЗИ в области поражения (Рисунок E), с 3 швами и 3 участками абляции в общей сложности в течение 30 минут.
Оценка эффективности и последующее наблюдение: полная абляция поражения была обнаружена при обзоре CEUS через один месяц после процедуры (рис. F и G).
Рисунок Ультразвуковая абляция гепатоцеллюлярной карциномы после искусственного асцита
Рисунок A Послеоперационный патологический диагноз ГЦК; Рисунок B Двухмерное цветное допплеровское УЗИ показывает гиперэхогенное поражение печени S6 (белая стрелка) с сигналом кровотока; Рисунок C Артериальная фаза CEUS (16 с) показывает гиперэхогенное поражение печени S6 (белая стрелка); Рисунок D Двухмерное УЗИ показывает полное отделение поражения печени S6 (белая стрелка) от брюшной кишки после искусственного асцита (черная стрелка); Рисунок E Радиочастотная абляция иглой Cool-tip с ультразвуковым наведением Абляция была начата путем пункции в очаг поражения и вызвала газовые артефакты (белые стрелки); рис. F и G При обзоре через месяц после абляции 2D УЗИ показало смешанные эхосигналы в очаге абляции печени S6 (белые стрелки), а артериальная фаза CEUS (28 с) не выявила усиления в очаге абляции печени S6 (белые стрелки).
(iii) Ультразвуковая абляция гепатоцеллюлярной карциномы после искусственной плевральной жидкости
Если поражение находится близко к вершине диафрагмы печени и часто нарушается легочным газом, что приводит к плохой визуализации поражения, или когда маршрут пункции должен проходить через грудную полость, можно использовать технику искусственной плевральной жидкости, чтобы четко визуализировать поражение или обеспечить новый маршрут пункции.
[Типичный случай 16].
. Краткая история болезни: женщина, 74 года, один год после операции по поводу рака легкого, с метастазом в печени S1 диаметром 3,0 см.
. Стратегия и этапы абляции
(1) Стратегия: У пациента был метастаз в печень от рака легких, хорошее общее состояние, функция печени Child A grade, отсутствие противопоказаний к радиочастотной абляции. Предоперационное ультразвуковое исследование: поражение было четким, но оптимальный путь для пункции был перекрыт нижним полюсом легкого, который мог быть поврежден во время пункции под контролем ультразвука (рис. A).
(2) Этап: После торакальной пункции костно-диафрагмального угла с искусственной плевральной жидкостью под контролем УЗИ в грудную полость вводится 500 мл физиологического раствора, нижний полюс легкого смещается внутрь и вверх, и УЗИ показывает, что направляющая линия пункции проходит через костно-диафрагмальный угол, заполненный плевральной жидкостью, к центру поражения (рис. B), что является безопасным маршрутом пункции. Была применена игла для радиочастотной абляции Cool-tip и начата абляция путем пункции очага поражения под контролем УЗИ (рис. C), в общей сложности 1 очаг был удален за 12 минут на участок.
Рисунок Ультразвуковая абляция гепатоцеллюлярной карциномы после искусственной плевральной жидкости
Рисунок A Линия оптимальной пункции с ультразвуковым наведением прошла через центр поражения печеночного S1 (белая стрелка), в то время как проксимальный сегмент линии пункции мог травмировать нижний полюс легкого (черная стрелка); Рисунок B После успешного введения искусственной плевральной жидкости правая грудная полость была заполнена плевральной жидкостью под углом реберной диафрагмы (черная стрелка), и после того, как нижний полюс легкого переместился вверх, игла была точно проколота и введена с помощью ультразвукового наведения, а кончик иглы (белая стрелка) прошел через центр поражения; Рисунок C Радиочастотная абляция внутри поражения печеночного S1 привела к образованию большого количества газовых артефактов ( черная стрелка).
(iv) Абляция гепатоцеллюлярной карциномы с помощью ультразвуковой виртуальной навигации
Подход на основе слияния изображений, также известный как метод виртуальной навигации. КТ, МРТ или 3D ультразвуковые изображения импортируются в ультразвуковой аппарат с помощью DICOM, и томографические изображения КТ, МРТ или 3D ультразвука сопоставляются с ультразвуковыми изображениями в реальном времени и получают одинаковое сечение с помощью локатора пространственного положения магнитного поля. С помощью слияния изображений, особенно улучшенных изображений КТ или МРТ, можно не только показать очаги поражения, которые трудно показать при обычном ультразвуковом исследовании, но и использовать слияние изображений для тщательного планирования игл при больших опухолях и улучшения результатов местного лечения.
[Типичный случай 17].
. Краткая история болезни: мужчина, 45 лет, 2 месяца после частичной резекции ГЦК с прогрессирующим повышением АФП более 3000 нг/дл. При ультразвуковом исследовании определенного поражения не выявлено (рис. A), при ультразвуковом исследовании выявлено слегка гипоэнхансерное поражение в отсроченной фазе печеночного S7 с нечеткими границами, а при расширенной КТ — гиперэнхансерное заболевание в артериальной фазе печеночного S7. Была предложена радиочастотная абляция.
. Стратегия и этапы абляции
(1) Стратегия: У пациента рецидивирующая гепатоцеллюлярная карцинома, хорошее общее состояние, функция печени
класс, нет противопоказаний к радиочастотной абляции. Поскольку поражение расположено в S7, как обычное УЗИ, так и ультразвуковое исследование не показывают поражение четко, в то время как оно четко видно на усиленной КТ. Предлагаемая процедура представляет собой радиочастотную абляцию под виртуальной навигацией.
(2) Этапы: данные КТ импортируются в ультразвуковой прибор в формате DICOM. После выравнивания и согласования изображения КТ могут соответствовать УЗИ в реальном времени. Затем под навигационным контролем пункционная игла вводилась внутрь опухоли и начиналась радиочастотная абляция с использованием радиочастотной иглы Cool-tip. Из-за большого диаметра поражения проводилась многоточечная комбинированная абляция с использованием нескольких игл.
Оценка эффективности и последующее наблюдение: через месяц после процедуры была выявлена полная абляция очага поражения.
Рисунок A: Слегка гипоэхогенный печеночный сегмент S7 с плохо очерченным поражением и границей на обычном УЗИ; слегка гипоэнхансерный печеночный сегмент S7 с плохо очерченным контуром (белая стрелка) на отсроченной ультрасонографии; Рисунок C: Сильно усиленное печеночное поражение S7 на артериальной КЭКТ; навигационный радиочастотный электрод, направляемый ультразвуком, введен внутрь опухоли; Рисунок E: Игла для радиочастотной абляции Cool-tip, направляемая ультразвуком, введена в поражение для начала абляции и создает газовый артефакт; Рисунок F. F. На артериальной фазе ОЭКТ через месяц после абляции очаги S7 в печени не увеличились, что свидетельствует о полном некрозе.
(v) Вмешательство с помощью ультразвука при раковом тромбозе воротной вены
Возникновение тромбоза воротной вены часто является проявлением средней и поздней стадии рака печени, что часто лишает пациентов возможности хирургической резекции рака печени и трансплантации печени, а лучшего метода лечения, кроме химиотерапии, в прошлом не существовало. В настоящее время имплантация радиоактивных частиц под контролем ультразвука и спиртовая абляция достигли определенного прогресса в лечении тромбоза воротной вены, обеспечивая альтернативное лечение тромбоза воротной вены.
Типичный случай 18]
Краткая история болезни: Мужчина, 68 лет, 10 лет после резекции ГЦК с внутрипеченочным рецидивом и 5 дней после ультразвукового исследования опухолевого тромбоза воротной вены после многократной радиочастотной абляции ГЦК (см. случай 6 рис. A,B,C).
Стратегия и этапы абляции
(1) Стратегия: У пациента был рецидив ГЦК и раковый тромбоз воротной вены после многократных радиочастотных абляций, он находился в хорошем общем состоянии и имел функцию печени Child B. Из-за ракового тромбоза воротной вены ультразвуковая абляция не подходит, поэтому для паллиативного лечения предлагается проводить имплантацию радиоактивных частиц 125I под контролем ультразвука, с четким предоперационным ультразвуковым наблюдением поражения и безопасным маршрутом пункции.
(2) Процедура: Игла PTC 18G использовалась для пункции под ультразвуковым контролем поперечной левой ветви воротной вены и венозного тромба в сагиттальном секторе, и в общей сложности 26 радиоактивных частиц 125I были имплантированы последовательно.
Оценка эффективности и последующее наблюдение: через 3 месяца после операции УЗИ показало, что раковый тромб в воротной вене уменьшился, и в нем были видны равномерно распределенные точечные частицы сильной эхогенности (Рисунок B и C); через 11 месяцев после операции усиленная КТ показала множественное распределение частиц в воротной вене, хорошее кровоснабжение печени, а в паренхиме печени была видна контрастная диффузия с усилением всей печени (Рисунок D).
Рис. Ультразвуковое введение радиоактивных частиц при раковом тромбозе воротной вены
Рисунок A Двухмерное ультразвуковое исследование четко показывает раковый тромб (белая стрелка) в воротной вене и направляет иглу ПТК (черная стрелка) для проникновения в сагиттальную часть воротной вены; Рисунок B и C Множественные задние радиоактивные частицы с акустической тенью (белая стрелка) видны в раковом тромбе после имплантации раковых частиц в воротную вену; Рисунок D Частицы высокой плотности (черная стрелка) все еще видны в раковом тромбе воротной вены на послеоперационной КТ.
V. Основные осложнения и их профилактика
Повышение температуры часто связано с гипотермией после абляции опухоли печени, обычно ниже 38℃, которая может вернуться к норме в течение нескольких дней после операции без специального лечения.
Боль Основным проявлением является боль в области печени, которая обычно длится от 12 до 72 часов. После лечения у большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение боли, в то время как небольшому числу пациентов с сильной болью могут быть назначены обезболивающие средства для ее снятия.
Кровотечение Послеоперационное кровотечение из игольчатого тракта — обычное явление, но обычно небольшое и в основном самоограничивающееся. В настоящее время частота кровотечений значительно снизилась благодаря обработке игл каутеризатором после абляции, но лишь у очень небольшого числа пациентов может возникнуть серьезное послеоперационное кровотечение, которое может привести к скоплению крови в брюшной полости или внутрипеченочной гематоме. В случае сильного кровотечения может быть проведено экстренное переливание крови.
Инфекция После абляции опухолей печени существует повышенный риск инфекции, поэтому после операции могут назначаться антибиотики по мере необходимости. Небольшое количество тяжелых инфекций может привести к абсцессам печени, которые необходимо лечить антибиотиками плюс дренирование абсцессов печени под контролем УЗИ.
Типичный случай 19]
Краткая история болезни: мужчина, 55 лет (см. случай 9), после полной абляции поражения S5 печени, через 6 месяцев наблюдения, 2D УЗИ показало слегка уменьшенную абляцию S5 печени (Рисунок A), максимальный диаметр 3,1 см, CEUS показало отсутствие LTP вокруг поражения (Рисунок B); через 8 месяцев наблюдения, 2D УЗИ показало увеличенную абляцию S5 печени (Рисунок C), максимальный диаметр 5,2 см, CEUS показало циркулярную гипер Через 9 месяцев после операции двухмерное ультразвуковое исследование показало полное внутреннее разжижение очага абляции и формирование абсцесса печени (Рисунок E).
Рисунок Инфекция после абляции
Рисунок A и B Через шесть месяцев после радиочастотной абляции печени S5 очаги абляции уменьшились в размерах и не было видно ЛТП; Рисунок C и D Через восемь месяцев, очаги абляции печени S5 в целом увеличились в размерах, с окружной гипертензией вокруг очагов печени S5 в артериальной фазе CEUS; Рисунок E Через девять месяцев, 2D УЗИ показало полное разжижение в очагах абляции и формирование абсцесса печени.
Утечка желчи Внутрипеченочные желчные протоки неизбежно повреждаются во время абляции опухолей печени, и большинство из них склонны к коагуляции и окклюзии после абляции. Лишь в редких случаях утечка желчи происходит из-за повреждения крупных желчных протоков во время абляции, часто в виде эндолейков, образующих внутрипеченочные желчные озера (рис.). Образование желчных озер может увеличить вероятность осложнения абсцессов печени, поэтому их следует активно дренировать для их окклюзии.
Типичный случай 20]
Краткая история болезни: женщина, 38 лет, рецидивирующая ГЦК (S4, S5, S7, S8 множественные очаги), осмотрена через 1 месяц после ультразвуковой спиртовой абляции, CEUS показал полную абляцию всех рецидивирующих очагов в печени (Рисунок A, B). Через 5 месяцев после абляции УЗИ показало образование желчных озер в аблетированных очагах печени S5 и S8 (рис. C и D).
Рисунок Образование желчных озер после абляции ГЦК
Рисунок A (2D УЗИ): аблатированные очаги печени S4, S5, S7 и S8 имели неравномерную смешанную эхогенность с нечеткими границами; Рисунок B (CEUS) показал полную аблацию аблатированных очагов печени S4, S5, S7 и S8 без аномального усиления вокруг и внутри аблатированных очагов.
Рисунок C (2D УЗИ) и Рисунок D (CEUS) показывают слияние и разжижение аблатированных очагов печеночных S5 и S8, с большим количеством жидкой эхогенности вокруг них, предполагая образование желчного озера после аблации.
. Тромбоз воротной вены может возникнуть во время абляции, когда опухоль печени расположена близко к воротной вене или когда в процесс абляции вовлекается воротная вена, но частота его возникновения минимальна. При формировании частичного тромбоза воротной вены можно тщательно контролировать функцию печени и наблюдать за проходимостью воротной вены с помощью УЗИ.