Под девизом «Быстрое развитие гепатологии» в Китайском национальном конференц-центре (CNCC) в Пекине состоялась 17-я Национальная академическая конференция по вирусным гепатитам и заболеваниям печени Китайской медицинской ассоциации (КМА), ежегодное собрание отделения инфекционных болезней КМА и ежегодное собрание отделения гепатологии КМА 2015 г., в рамках которых эксперты и ученые в области гепатологии провели двухдневные симпозиумы. Эксперты и ученые в области заболеваний печени провели двухдневный симпозиум, на котором всесторонне продемонстрировали последние достижения и тенденции развития гепатологии. Главным событием конференции стала конференция по рекомендациям, на которой во второй половине дня 25-го числа было официально представлено издание «Китайских рекомендаций по профилактике и лечению хронического гепатита В и гепатита С» 2015 г. Обновленные положения «Рекомендаций по гепатиту С» 2015 г.: Неинвазивная диагностика фиброза печени Рекомендация 1: Для определения наличия гепатита С можно использовать неинвазивные методы диагностики, такие как серология и/или методы визуализации, например, транзиторную эластографию. Неинвазивные методы диагностики помогают определить наличие цирроза или фиброза при гепатите С. Существующие неинвазивные методы более эффективны в диагностике цирроза, чем значительного фиброза. Рекомендация 2: Сочетание неинвазивных маркеров серологии и визуализации, например, транзиторной эластографии, может повысить точность диагностики значительного фиброза печени. При несовпадении этих двух результатов для окончательной диагностики рекомендуется проведение биопсии печени. Показания к противовирусной терапии Рекомендация 3: Все HCVRNA-положительные пациенты должны получать противовирусную терапию при наличии желания лечиться и отсутствии противопоказаний к лечению. Рекомендация 4: схема PR является основной схемой противовирусной терапии больных ВГС, инфицированных в настоящее время в Китае, и может применяться для всех генотипов ВГС без противопоказаний к лечению. Рекомендация 5: Противовирусные схемы на основе DAAs включают DAAs в сочетании с PR, DAAs в сочетании с рибавирином, а также различные DAAs в сочетании или комбинации, и эти три схемы могут охватить практически все типы пациентов, инфицированных ВГС. Даже если медицинские ресурсы ограничены, решение об очередности назначения пациентам противовирусной терапии должно приниматься с учетом пожеланий пациента, его состояния и доступности препаратов. Полиэтиленгликолированный интерферон альфа в комбинации с рибавирином для лечения пациентов, впервые обратившихся к врачу, и мониторинга Рекомендация 6: Регулярная противовирусная терапия должна назначаться после подтверждения диагноза хронического гепатита С и обнаружения HCVRNA в крови. Лечение должно основываться на комплексной оценке вирусной нагрузки, генотипирования, стадии фиброза печени и противопоказаний к противовирусной терапии. Рекомендация 7: До появления на рынке DAA основным методом противовирусной терапии хронического гепатита С в Китае остается ПЕГИФНα в сочетании с рибавирином. Рекомендация 8: Лечение должно быть индивидуализировано в зависимости от вирусного ответа на фоне терапии ПЕГИФНα в сочетании с рибавирином. Вирусный ответ следует оценивать с помощью высокочувствительных методов мониторинга HCVRNA до начала лечения, а также на 4, 12 и 24 неделях лечения, чтобы направлять терапию. Рекомендация 9: Независимо от генотипа следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии, если уровень HCVRNA снижается <2log на 12 неделе лечения или остается детектируемым на 24 неделе. Рекомендация 10: В процессе лечения необходимо регулярно контролировать показатели гематологии, биохимии и HCVRNA, а также нежелательные явления. Полиэтиленгликолированный интерферон альфа в комбинации с рибавирином у пациентов, не достигших устойчивого вирусологического ответа на лечение Рекомендация 11: Лечение препаратами DAA должно рассматриваться в первую очередь у пациентов с рецидивом или не ответивших на предшествующую терапию PR. Рекомендация 12: Пациенты, которые не получали лечение Пег-ИФН-α в комбинации с рибавирином или получали недостаточную дозу или курс терапии, приведший к рецидиву, могут получать Пег-ИФН-α в комбинации с рибавирином в течение еще 48 недель, при этом принципы терапевтического мониторинга и прекращения терапии такие же, как и для пациентов, получавших первоначальное лечение. Рекомендация 13: Пациенты, у которых произошел рецидив на предыдущей терапии, могут подождать появления доступных и подходящих препаратов для повторного лечения, если нет острой необходимости в лечении, например, при отсутствии следующих состояний: выраженный фиброз или цирроз печени (F3-F4), коинфекция ВИЧ или HBV, ожидание трансплантации печени, рецидив ВГС после трансплантации печени, явные внепеченочные проявления, а также лица с высоким риском передачи ВГС. (B2) Рекомендация 14: Пациентам, не получавшим в ходе предыдущего лечения Пег-ИФН-α в сочетании с рибавирином или получавшим лечение в недостаточной дозе или недостаточным курсом без ответа, может быть назначен повторный курс Пег-ИФН-α в сочетании с рибавирином, при этом курс лечения продлевается до 72 недель, а принципы контроля лечения и прекращения терапии такие же, как и у пациентов, получавших лечение впервые. (B2) Рекомендация 15: Пациенты, не ответившие на предыдущее стандартизированное лечение, могут дождаться появления доступных и подходящих препаратов для ретрита, однако пациенты, нуждающиеся в срочном лечении, должны как можно скорее получить терапию противовирусными препаратами прямого действия. Противовирусная терапия специальной популяции для педиатрических пациентов Рекомендация 16: Peg-IFN-α-2a 104 мкг/м2 площади поверхности тела, Peg-IFN-α-2b 60 мкг/м2 площади поверхности тела, подкожное введение 1 раз в неделю, в сочетании с RBV 15 мг/кг/сут, время лечения такое же, как и у взрослых. Рекомендация 17 для пациентов с почечной недостаточностью: Симепревир, даклатасвир и усиленные ритонавиром паритапревир, омбитасвир и дасабувир метаболизируются в печени и могут применяться у пациентов с комбинированной почечной недостаточностью, тогда как у пациентов с показателем eGFR <30 мл/мин/1,73 м2 Схема приема DAAs составляет 12 недель для пациентов без цирроза и 24 недели для пациентов с циррозом. Доза PEG-IFNα в комбинации с RBV должна быть скорректирована в зависимости от показателя eGFR. Пациенты с трансплантацией печени Рекомендация 18: Противовирусная терапия должна быть начата не менее чем за 30 дней до трансплантации печени для предотвращения посттрансплантационной реинфекции ВГС. софосбувир + RBV (генотип 2), софосбувир + ледипасвир (генотипы 1, 4, 5 и 6) или софосбувир + даклатасвир + RBV (все генотипы). ). Рекомендация 19: У пациентов с рецидивом или повторной инфекцией после трансплантации печени предпочтительнее использовать софосбувир+RBV или софосбувир+ледипасвир или софосбувир+даклатасвир+RBV для 12-недельного курса. Пациенты, перенесшие трансплантацию печени более 3 месяцев назад, могут также принимать Peg-IFN-α + RBV в течение 24-48 недель или Peg-IFN-α + софосбувир + RBV в течение 12 недель. Пациенты с циррозом Рекомендация 20: Компенсированный цирроз (класс А по Чайлд-Пью), применяйте схему стандартных доз Peg-IFN-α в сочетании с RBV в течение 48-72 недель в зависимости от генотипа, Peg-IFN-α + софосбувир + RBV в течение 12-24 недель, софосбувир + даклатасвир курс 12-24 недели, при этом рекомендуется отдавать предпочтение схемам без ИФН. Рекомендация 21: При некомпенсированном циррозе (класс B/C по шкале Чайлд-Пью) выбирайте схемы без ИФН и РБВ, все генотипы можно лечить комбинацией софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель. Для генотипов 1/4/5/6 выберите софосбувир + ледипасвир: 24 недели терапии, для генотипов 2/3: 16-20 недель терапии, терапия на основе ИФН противопоказана, ни один из DAA не требует коррекции дозы. Рекомендация 22: Всем пациентам с циррозом печени по-прежнему необходимо проводить УЗИ печени каждые 6 месяцев для мониторинга ГЦК после SVR. Пациенты с наркотической зависимостью Рекомендация 23: Новые "тройные" схемы на основе IFN-free или PEG-IFN являются предпочтительными, но все еще нуждаются в оценке безопасности и эффективности. После получения SVR необходимо контролировать реинфекцию и повторное употребление наркотиков с помощью анализа РНК HCV. Рекомендация 24 для пациентов с гемофилией/талассемией и другими заболеваниями крови: Для пациентов с нарушениями свертываемости крови, такими как гемофилия, которые коинфицированы ВГС, схема лечения ВГС такая же, как и для пациентов, не коинфицированных гемофилией. Рекомендация 25: При сочетании инфекции ВГС с талассемией, серповидно-клеточной анемией и другими пациентами схема лечения анти-ВГС такая же, как и для пациентов без анемии, но рекомендуется использовать комбинированную схему лечения DAA без интерферона и рибавирина, а при необходимости использования рибавирина для лечения следует обратить внимание на мониторинг показателей крови и т.д., и при необходимости провести переливание крови. Пациенты с психическими расстройствами Рекомендация 26: Пациенты с ВГС, имеющие в анамнезе психические расстройства, могут быть рассмотрены для анти-ВГС терапии DAA без интерферона, если позволяют условия. Психическое состояние должно оцениваться до начала лечения анти-ВГС, контролироваться во время лечения и при необходимости лечиться антипсихотическими препаратами. При лечении антипсихотиками и препаратами против ВГС следует помнить о лекарственном взаимодействии. Пациенты с коинфекцией HBV Рекомендация 27: В случае коинфекции HBV лечение HCV не отличается от лечения только HCV-инфекции. Рекомендация 28: Во время лечения анти-HCV необходимо следить за уровнем ДНК HBV, если ДНК HBV явно активна, можно назначить лечение нуклеозидными аналогами анти-HBV. Рекомендация 29: При сопутствующей ВИЧ-инфекции лечение ВГС такое же, как и при ВГС. Рекомендация 30: При коинфекции ВИЧ, если ВИЧ неактивен, а ВГС приобретен, для пациентов с ВГС генотипа 2 или 3 можно рассмотреть возможность проведения длительных курсов пегилированного интерферона альфа, даже если ранний ответ на интерферон слабый. Рекомендация 31: Рассмотрите возможность применения ледипасвира/софосбувира у пациентов с ВГС генотипа 1 при коинфекции с ВИЧ. Пациенты с острым гепатитом С Рекомендация 32: У пациентов с острой HCV-инфекцией рекомендуется лечение только пегилированным интерфероном альфа. Рекомендация 33: Рассмотрите возможность лечения пегилированным интерфероном альфа в комбинации с рибавирином в течение 24 недель у пациентов с острой HCV-инфекцией, живущих с ВИЧ. Мониторинг и последующее наблюдение Рекомендация 34: У пациентов, не получающих лечения или потерпевших неудачу в лечении, ежегодно проводить анализ и оценку прогрессирования фиброза печени с помощью неинвазивных методов диагностики; Рекомендация 35: У пациентов с основным циррозом печени проводить УЗИ брюшной полости и анализ АФП каждые 6 месяцев, независимо от того, достигнута ли у них СВР. Вопросы, требующие решения 1. Прогрессирование хронического гепатита С до цирроза, цирротическая декомпенсация и течение ГЦК Исследование биологических маркеров, обладающих эффектом раннего предупреждения. 2. разработка новых схем применения DAA для лечения гепатита С, особенно стандартных схем, подходящих для всех генотипов. 3. фармакоэкономическая оценка стратегий лечения DAA и PR. 4. Вопросы долгосрочной эффективности и безопасности после достижения SVR при лечении хронического гепатита С с помощью DAA. 5. Изучение улучшения осложнений заболевания и прогноза после получения SVR при лечении DAA больных циррозом печени гепатита С и его декомпенсацией. 6.Долгосрочное влияние лечения DAA на профилактику цирроза и его осложнений, а также ГЦК. 7. Лекарственная устойчивость и лекарственное взаимодействие DAA, особенно необходимо обратить внимание на взаимодействие между DAA и китайскими травами. 8.Дальнейшее углубленное изучение эффективности и безопасности ДАА в особых популяциях: беременность, дети, коинфекция с ВИЧ, нарушения функции почек и почечная недостаточность, трансплантация печени и другие пациенты с гепатитом С. 9. Проведение исследований в области экономики здравоохранения, поиск эффективных путей снижения цен на препараты и повышения доступности лечения.