Определение самопроизвольного аборта.
Прерывание беременности на сроке менее 28 недель или при весе плода менее 1000 г называется выкидышем. Если беременность прерывается под воздействием искусственных факторов, таких как хирургическое вмешательство или медикаменты, то это искусственный аборт; в то время как выкидыш, вызванный естественными факторами, называется самопроизвольным абортом.
Что делать, если в прошлом у вас был один самопроизвольный аборт.
Вероятность самопроизвольного аборта у нормальных пар составляет 20%. Парам, имеющим в анамнезе только один самопроизвольный аборт, не стоит нервничать, им рекомендуется сделать перерыв на 3 месяца и пройти обследование здоровья перед зачатием, прежде чем снова готовиться к беременности. Если вы беременны, лучше провериться на ранней стадии и при необходимости лечить беременность противозачаточными средствами.
Что делать, если в прошлом у вас было 2 или 3 самопроизвольных выкидыша.
Те, у кого было 2 или более самопроизвольных выкидышей подряд, называются привычными или рецидивирующими выкидышами. В этом случае оба партнера должны пройти обследование для выявления причины самопроизвольного аборта и лечение этой причины, чтобы избежать новых выкидышей.
Причины повторного выкидыша.
Существует множество факторов, которые могут вызвать повторный выкидыш, включая анатомические, эндокринные, генетические, инфекционные и иммунологические факторы. Другие факторы включают мужской фактор, сопутствующие заболевания матери, неправильный образ жизни и факторы окружающей среды. Однако при современных медицинских технологиях только около 50% повторных выкидышей могут быть идентифицированы, а для тех, у кого не удается установить причину, это называется повторным выкидышем неизвестного происхождения.
Этиология и скрининг
Причины РСА сложны и включают генетические факторы, анатомические факторы, эндокринные факторы, инфекционные факторы, аномальную иммунную функцию, предтромботические состояния, системные заболевания матери и факторы окружающей среды. Ранний выкидыш до 12 недель беременности обычно вызван генетическими факторами, эндокринными аномалиями, иммунной дисфункцией репродуктивной системы и предтромботическим состоянием; поздний выкидыш между 12 и 28 неделями беременности с остановкой развития эмбриона обычно вызван предтромботическим состоянием, инфекцией, аномальными гестационными придатками (включая амниотическую жидкость и аномалии плаценты), тяжелыми врожденными аномалиями ( В случаях позднего выкидыша со свежей эмбриональной тканью или даже родов жизнеспособного плода, большинство случаев обусловлено аномалиями анатомии матки, которые можно разделить на два типа в зависимости от обстоятельств: во-первых, нет явных схваток до раскрытия матки или разрыва оболочек, причиной которых является в основном недостаточность шейки матки; во-вторых, сначала есть схватки, а затем раскрытие матки или разрыв оболочек, причиной которых обычно является Второй — наличие схваток с последующим раскрытием матки или разрывом оболочек.
(i) Эпидемиологические факторы
Клиническая частота самопроизвольных абортов колеблется от 15% до 25%, и более 80% из них — это ранние аборты, которые происходят до 12 недель беременности. Риск повторного РСА увеличивается с ростом числа абортов, и исследования показали, что история предыдущих самопроизвольных абортов является независимым фактором риска для последующей неудачной беременности, при этом частота потери эмбрионов после второй беременности приближается к 40% у пациенток с историей трех или более последовательных самопроизвольных абортов. Кроме того, возраст матери и ожирение также являются факторами высокого риска самопроизвольного аборта.
Экспертное мнение или рекомендация] Необходимо собрать подробный медицинский анамнез обоих партнеров, включая возраст, менструальный и супружеский анамнез, предыдущий анамнез и семейный анамнез. Необходимо предоставить хронологическое описание предыдущих выкидышей, включая неделю беременности, когда произошел выкидыш, любые провоцирующие факторы и специфические сопутствующие симптомы, любые абортированные эмбрионы с аномалиями и был ли проведен анализ кариотипа, а также рассчитать индекс массы тела (ИМТ).
(ii) Анатомические факторы
Анатомические аномалии матки включают врожденные пороки развития, недостаточность шейки матки, маточные спайки, фибромиомы и аденомиоз. Данные некоторых исследований показывают, что частота аномалий матки у пациенток с РСА может составлять от 1,8% до 37,6%. Кроме того, анатомические факторы вызывают РСА в основном в виде позднего выкидыша или преждевременных родов. Ретроспективные исследования показали, что у женщин с нелеченными аномалиями матки значительно выше частота выкидышей или преждевременных родов при повторной беременности. Недостаточность шейки матки является важной причиной позднего самопроизвольного аборта.
Экспертное мнение или рекомендация] УЗИ органов малого таза рекомендуется проводить всем пациенткам с ранним РСА и пациенткам с историей одного или нескольких поздних самопроизвольных абортов для выявления любых аномалий развития матки, наличия фибромиомы матки или аденомиоза, а также наличия поражений органов малого таза. Дополнительные исследования, такие как гистероскопия, лапароскопия или 3D УЗИ, необходимы для уточнения диагноза у тех, у кого подозревается аномальная анатомия матки.
(iii) Предтромботическое состояние пациента
Клиническое предтромботическое состояние включает в себя как врожденные, так и приобретенные типы.
(1) Врожденные протромботические состояния вызваны мутациями в генах, связанных со свертыванием крови и фибринолизом, например, мутации в генах фактора V и фактора II (тромбина), дефицит протеина S и т.д. Мета-анализ показал, что поздний самопроизвольный аборт тесно связан с врожденным тромбозом из-за мутаций в генах факторов V и II (коагулинов), а также дефицита протеина S. Однако мутации в генах фактора V и фактора II (коагулины) редко встречаются в ханьской популяции.
(2) Приобретенные протромботические состояния в основном включают антифосфолипидный синдром (APS), приобретенную гомоцистеинемию и различные другие нарушения, которые вызывают гиперкоагуляционное состояние крови. Обычно считается, что гиперкоагуляция во время беременности изменяет кровоток в плацентарной области матки, вызывая локальный микротромбоз или даже инфаркт плаценты, что снижает кровоснабжение плацентарных тканей и вызывает ишемию и гипоксию эмбриона или плода, приводя к выкидышу из-за плохого развития эмбриона или плода. К сожалению, женщины с предтромботическим состоянием не имеют явных клинических проявлений, а их гематологические тесты не имеют четких диагностических критериев.
Экспертное мнение или рекомендация] В настоящее время широко используемые тесты для выявления протромботического состояния включают тесты на коагуляцию [протромбиновое время (ТТ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТ), фибриноген и D-димер, соответствующие аутоантитела [антикардиолипиновые антитела (АКА), анти-β2 гликопротеин 1 (β2GP1) антитела и волчаночный антикоагулянт (ВА)]. и гомоцистеин (Hcy). Кроме того, маркеры претромботического статуса, такие как протеин С, протеин S, фактор Ⅻ и антитромбин III (AT-III), также могут быть протестированы в медицинских учреждениях, где они имеются.
(iv) Генетические факторы
1. Хромосомные аномалии в парах: от 2% до 5% пар с РСА имеют хромосомные структурные аномалии, включая хромосомные транслокации, химеризм, делеции или инверсии, среди которых наиболее распространены хромосомные сбалансированные транслокации и транслокации Рош. Было установлено, что у людей с клинически нормальным фенотипом значительно повышен риск выкидыша после беременности и вероятность рождения потомства с отклонениями от нормы. Гомозиготные транслокации Рош теоретически не способны производить нормальные гаметы, в то время как половые клетки негомозиготных транслокаций Рош могут производить шесть гамет после мейоза, причем 1/6 являются нормальными кариотипами после оплодотворения, а 1/6 — носителями сбалансированной транслокации.
2. Эмбриональные хромосомные аномалии: Эмбриональные хромосомные аномалии являются наиболее распространенной причиной РСА. По данным отечественной и зарубежной литературы, более половины эмбрионов при эпизодических ранних спонтанных абортах имеют хромосомные аномалии, но по мере увеличения числа абортов вероятность хромосомных аномалий у эмбрионов снижается. Кроме того, сообщается, что чем раньше произошел выкидыш, тем выше частота хромосомных аномалий у эмбриона.
Экспертное мнение или рекомендация] Рекомендуется, чтобы пары с историей RSA прошли кариотипирование периферической крови, чтобы определить наличие числовых и структурных аберраций в хромосомах, а также тип аберраций, чтобы сделать вывод о вероятности RSA; также рекомендуется генетическое консультирование. Если позволяют условия, рекомендуется провести кариотипирование их абортированных продуктов.
(v) Эндокринные факторы
Руководство RCOG предполагает, что синдром поликистозных яичников (PCOS) может повышать частоту самопроизвольных абортов. Хотя механизм, по которому PCOS вызывает РСА, до конца не изучен, некоторые исследования предполагают, что наличие РСА у таких пациенток может быть связано с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией и гиперандрогенемией; однако Американское общество репродуктивной медицины считает, что остается спорным, вызывает ли PCOS возникновение РСА. Американское общество репродуктивной медицины считает, что гиперпролактинемия связана с РСА, поскольку влияет на развитие ооцитов и вызывает лютеиновую недостаточность, приводящую к развитию РСА. Кроме того, эндокринные нарушения у беременных женщин, такие как неконтролируемый сахарный диабет и заболевания щитовидной железы, связаны с развитием РСА.
Экспертное мнение или рекомендация] Обычно используемые тесты включают уровень репродуктивных гормонов, включая пролактин (PRL), ФСГ, ЛГ, эстроген и андроген на 3-й день менструации и прогестерон на 7-12-й день после овуляции. Кроме того, следует проверить функцию щитовидной железы и уровень глюкозы в крови натощак, а при необходимости провести тест на толерантность к глюкозе.
(vi) Инфекционные факторы
Любая серьезная инфекция, которая может вызвать бактериемию или виремию, может привести к случайному выкидышу, однако существует корреляция, но не обязательно причинно-следственная связь между инфекциями различными патогенами репродуктивного тракта и TORCH-инфекцией и RSA. Бактериальный вагиноз является фактором высокого риска позднего выкидыша и преждевременных родов, однако связь с ранним выкидышем остается неясной.
[Экспертное мнение или рекомендация] Рутинный скрининг на TORCH не рекомендуется для пациентов с РСА. Для беременных женщин с предшествующей историей позднего РСА рекомендуется регулярное тестирование на показатели инфекции репродуктивного тракта во время беременности.
(vii) Иммунологические факторы
В последние годы исследования в области репродуктивной иммунологии показали, что около половины причин РСА связаны с иммунной дисфункцией. Иммунопатологические изменения, приводящие к выкидышу, варьируются в зависимости от факторов, и иммунный выкидыш можно разделить на два типа: аутоиммунный РСА и аллоиммунный РСА.
1. Аутоиммунный РСА включает.
(1) Выработка тканевых неспецифических аутоантител: например, антифосфолипидных антител, антиядерных антител, анти-ДНК антител и т.д.
(2) Тканеспецифические аутоантитела: например, антиспермальные антитела, антитиреоидные антитела и т.д.
2. Alloimmune RSA включает
(1) Внутренние иммунные нарушения: включая повышенное количество и активность естественных клеток-киллеров (NK), аномальную функцию макрофагов, аномальную функцию дендритных клеток, аномальную систему комплемента и т.д.
（APS — это невоспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой высокого уровня антифосфолипидных антител (APL), включая ACA, LA и анти-β2GP1 антитела, с клиническими проявлениями, включая артериовенозный тромбоз, Это одна из наиболее важных и поддающихся лечению причин РСА. Антифосфолипидные антитела обнаруживаются у 5%-20% пациенток с РСА, а частота живорождения при беременности без лечения снижается до 10%.
Существует также клинически значимая корреляция между положительными аутоантителами щитовидной железы и выкидышем, причем в одном исследовании была обнаружена значительно более высокая частота положительных аутоантител щитовидной железы у пациенток с РСА, а в других исследованиях — Другие исследования также выявили повышенную частоту РСА у женщин с положительными аутоантителами к щитовидной железе. Гомозиготный РСА все еще изучается, поэтому его часто называют «повторным выкидышем неизвестного происхождения». В настоящее время считается, что недостаток ограничивающих антител и аномальное количество и активность NK-клеток тесно связаны с URSA.
Экспертное заключение или рекомендация]
(1) Рекомендуется, чтобы все пациенты с ранним РСА и те, у кого была одна или более необъяснимая потеря плода после 10 недель гестации, прошли скрининг на антифосфолипидные антитела, включая АКА, ЛА и анти-β2GP1 антитела, при этом положительными диагностическими критериями являются два или более положительных ЛА или титры АКА и анти-β2GP1 антител >99-го процентиля с интервалом в 12 недель или более. Пациенты с диагнозом АПС также должны быть протестированы на антинуклеарные антитела, антитела к двуцепочечной ДНК, антитела к сухому синдрому (SS) A и антитела к SSB, чтобы исключить аутоиммунные заболевания, такие как SLE и RA.
(2) Скрининг на аутоантитела, такие как антитиреоидные антитела, включая антитела к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) и антитела к тиреоглобулину (TGAb), рекомендуется проводить пациентам с РСА, причина которого неясна, в медицинских учреждениях, имеющих для этого возможности. Однако до сих пор не хватает доказательных медицинских данных о связи между антиспермальными антителами, антиэндометриальными антителами и антиовариальными антителами и РСА, поэтому рутинный скрининг не рекомендуется.
(3) Необъяснимый РСА после исключения всех вышеперечисленных неиммунных факторов и аутоиммунных нарушений должен быть рассмотрен на предмет ассоциации с аллоиммунным заболеванием. Тесты на антитела к кондиломам и количество и/или активность NK-клеток в периферической крови проводятся при наличии возможности.
(viii) Прочие неблагоприятные факторы
РСА также связан со многими другими неблагоприятными факторами, включая неблагоприятные экологические факторы, такие как чрезмерное воздействие вредных химических веществ, чрезмерное воздействие радиации и т.д.; неблагоприятные психологические факторы, такие как психический стресс, негативная депрессия, страх и печаль у женщин и т.д. Все виды неблагоприятных психологических стимулов могут влиять на нейроэндокринную систему, вызывая изменения во внутренней среде организма, тем самым нарушая нормальное развитие эмбриона; чрезмерная Самое главное помнить, что внутренняя среда организма изменяется, тем самым влияя на нормальное развитие эмбриона; чрезмерная физическая работа, курение, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление кофе, наркомания и другие вредные привычки.
Врачи не должны игнорировать влияние других неблагоприятных факторов, упомянутых выше, на беременность. Во время обследования для выявления причины выкидыша следует уделять внимание тому, чтобы спрашивать пациенток, подвергались ли они воздействию других неблагоприятных факторов, упомянутых выше, и инструктировать их избегать их, насколько это возможно, во время следующей беременности. Важно отметить, что у некоторых пациентов может быть несколько причинных факторов одновременно, поэтому их следует обследовать на все факторы как можно более полно.