Многие пациенты, страдающие запорами, возлагают последние надежды на операцию, однако хирурги считают, что хирургического лечения следует по возможности избегать, учитывая неопределенность эффективности и возможные осложнения операции. Хирургическое лечение хронических запоров проводится в Китае уже несколько десятилетий, но прогресс был медленным, а хирургов было мало. Существует много споров о том, какие хирургические методы следует использовать при различных видах запора. Отсутствует большое количество крупномасштабных выборочных исследований результатов, которые не отличаются объективностью и убедительностью, мало сообщений о частоте повторных операций и долгосрочной эффективности. Поэтому пациентам не следует ожидать слишком многого от хирургического лечения. I. Когда выбирать операцию? Для пациентов этот выбор является сложным. В целом хирургическое лечение следует рассматривать в следующих случаях. 1.Неэффективность медикаментозного лечения и коррекции рациона питания. 2.Тяжелое влияние на работу, жизнь и учебу. 3. Появление явных органических изменений, таких как мегаколон, избыток толстой кишки, кишечная непроходимость и т.д. 4. Наличие убедительных доказательств обструкции выходного отдела кишечника, таких как невозможность прохождения стула, визуализация фекалий и т.д.. 5, полностью осознавать преимущества и недостатки хирургического вмешательства, а также иметь дело с послеоперационными побочными реакциями, которые могут возникнуть при психологической подготовке. Хирургическое лечение запора с обструкцией выходного отверстия Запор с обструкцией выходного отверстия, известный также как ректальный запор, представляет собой органическую функциональную аномалию тканей вокруг выходного отверстия, приводящую к затруднению дефекации. Основными причинами являются инвагинация слизистой оболочки прямой кишки, передний проптоз прямой кишки, гипертрофия или потеря расслабления пуборектальной мышцы, а также расслабление мышц тазового дна. Перевязка и фиксация слизистой оболочки прямой кишки подходит для лечения запоров с непроходимостью, вызванных дряблостью слизистой оболочки прямой кишки и инвагинацией. Хирургическое вмешательство заключается в наложении многорядного продольного шва или лигировании через задний проход, что позволяет увеличить эффективный объем прямой кишки и внутреннее давление в ней, способствует выведению каловых масс и облегчает симптомы запора. При легких степенях кондиломатоза возможны подслизистые инъекции склерозирующих препаратов для расслабления. Поскольку данный вид операции является трансанальным, хирургическая травма меньше, а скорость восстановления после операции выше, что легко воспринимается пациентами. Следует отметить, что ППХ не рекомендуется, поскольку при этом в нижнем конце прямой кишки образуется поперечное рубцовое кольцо, напоминающее порог, которое иногда препятствует нормальному отхождению каловых масс. 2. Устранение ректального проптоза Подходит для пациенток с ректальным проптозом. У таких пациенток затруднена дефекация, при надавливании на заднюю стенку влагалища может выделяться кал, при ректальном пальцевом исследовании можно прощупать слабое выпячивание во влагалище. При дефекографии выпячивание имеет глубину более 37,5px. Целью операции является сужение вялой переднезадней выпячивающейся ректовагинальной диафрагмы путем наложения швов. Существует два вида операции: трансанальная и трансвагинальная. Оба метода одинаково эффективны. Риск этой операции заключается в том, что послеоперационные ректовагинальные свищи должны быть предотвращены как за счет тщательного интраоперационного манипулирования, так и за счет послеоперационной профилактики инфекции. Кроме того, существует определенная частота рецидивов. 3. Выделение пуборектальной мышцы У таких пациентов в процессе дефекации из-за нарушения функции пуборектальной мышцы происходит парадоксальное сокращение или она не может расслабиться, что приводит к задержке кала, вызванной запором, поэтому хирургическое лечение с выделением пуборектальной мышцы может принести кардинальное облегчение этого симптома. В настоящее время существуют отсечение, частичная резекция и подвесная проволока, и автор считает, что подвесная проволока проста и надежна, благодаря первым двум методам. Однако во время операции необходимо хорошо освоить глубину подвеса проволоки, чтобы она могла служить терапевтической цели, не вызывая анального недержания. Операция относительно проста, послеоперационный долгосрочный эффект хороший, в случае четкого диагноза является очень хорошим выбором операции при запоре. 4. Трансанальная анастомотическая резекция прямой кишки (STARR) применяется при обструкции дефекации, вызванной передним проптозом прямой кишки и внутрислизистой кондиломой прямой кишки и другими избыточными тканями прямой кишки. Принцип операции — трансанальная частичная резекция прямой кишки с наложением анастомоза, отличие от ППХ в том, что при этой операции иссекается слизистая оболочка и мышечный слой, а не только слизистая оболочка прямой кишки. Механизм может заключаться в облегчении эвакуации фекалий за счет улучшения податливости и чувствительности прямой кишки. С момента изобретения петлевого анастомоза в 1980-х годах его использование для лечения запоров, связанных с нарушением проходимости прямой кишки, стало актуальным в клинической практике. Однако патологической основой тяжелых обструктивных запоров является дряблость тазового дна, а пролапс слизистой оболочки прямой кишки может быть лишь одним из многочисленных патоанатомических изменений, поэтому результаты STARR, представленные в литературе, сильно различаются: эффективность варьирует от 90% в краткосрочной перспективе до 45% через 18 месяцев. Кроме того, STARR имеет больше осложнений, включая кровотечение, анальное недержание, сильную анальную боль, ректовагинальный свищ и даже летальный тазовый сепсис, и в настоящее время все реже используется в клинической практике. В-третьих, хирургическое лечение запоров типа «медленная передача толстой кишки», примерно 1/3 пациентов относится к типу «медленная передача толстой кишки», этот тип пациентов очень упрям, общий эффект от медикаментозного лечения не очевиден, для данного типа пациентов может быть использован метод удаления толстой кишки. Сто лет назад появились сообщения о применении резекции толстой кишки для лечения запоров. Терапевтическое обоснование заключалось в том, что укороченная остаточная толстая кишка уменьшит время толстокишечного транзита и количество сформированных фекалий в прямой кишке. После 1984 года колэктомия стала применяться только у пациентов с диагнозом «запор с замедленной транспортировкой». Пик клинического применения пришелся на начало 1990-х годов, но после рубежа веков многие исследования показали, что долгосрочная эффективность этой процедуры неудовлетворительна, и хотя она остается одной из наиболее важных процедур при запорах, ее применение несколько ограничено. Несмотря на то что эта процедура по-прежнему остается одной из важнейших при запорах, ее применение несколько ограничено. В настоящее время общепризнано, что резекция толстой кишки должна применяться только в случаях с подтвержденным диагнозом медленно проходящего запора, который серьезно ухудшает качество жизни и не дает улучшения симптомов при нехирургическом лечении. Конкретные методы в основном следующие. 1, тотальная колэктомия Удаление всей толстой кишки и верхней части прямой кишки, а затем соединение подвздошной и прямой кишки анастомозом. Эта операция первоначально применяется при язвенном колите, неэффективном лечении или осложнениях со стороны внутренних органов, семейном полипозе с подозрением на злокачественные изменения и множественном раке толстой кишки. Кроме того, это наиболее распространенная операция при запорах. С развитием малоинвазивной хирургии и широким применением лапароскопических технологий тотальная резекция толстой кишки под руководством лапароскопии снижает травматичность операции, скорость послеоперационного восстановления и легче воспринимается пациентами. 2, колоректальная резекция илеального накопительного мешка анастомоз анальной трубки 1978 парки впервые применили эту процедуру для лечения язвенного колита, а в настоящее время она также используется для лечения семейного аденоматозного полипоза и запоров. Наличие илеального накопительного мешка снимает проблему избыточного опорожнения кишечника в отличие от тотальной резекции толстой кишки. Суть операции заключается в резекции всей толстой кишки от терминальной части подвздошной кишки до зубчатой линии, затем из 750 см подвздошной кишки формируется J-образный накопительный мешок длиной 375 см, и, наконец, выполняется анастомоз анального канала илеоцекального накопительного мешка. Операция характеризуется большой площадью резекции, высокой травматичностью и сложностью. В послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как дизурия, воспаление мешка и негерметичность анастомоза. В отдаленные сроки наблюдения также встречаются такие осложнения, как анальное недержание, диарея и кишечная непроходимость, а частота повторных операций составляет около 10%. 3.Вторичная тотальная колэктомия Учитывая огромную травматичность тотального иссечения прямой кишки и постоянную диарею после операции, была разработана частичная (вторичная тотальная) колэктомия. Этот вид операции подразделяется на два типа в зависимости от места резекции: (1) Хирургическая резекция средней части восходящей ободочной кишки до прямой кишки с последующим наложением ректо-кавекального анастомоза. В отличие от тотальной резекции после операции у пациента сохраняется илеоцекальный клапан и часть прямой кишки, что позволяет контролировать образование новых каловых масс путем регулирования скорости поступления химуса в толстую кишку, сохранять нормальную функцию всасывания воды и витаминов, а также снижать частоту диареи. Недостатками являются сложность процедуры, возможность интраоперационного повреждения тазового вегетативного сплетения, необходимость сохранения от 6 до 200 пк восходящей ободочной кишки при наложении ректо-кавекального анастомоза, что может привести к рецидиву послеоперационных болей в животе и запоров. (2) Хирургическая резекция прямой кишки до нижнего и среднего отделов сигмовидной кишки с последующим наложением сигмовидно-илеального анастомоза. Литература по этой процедуре немногочисленна, а результаты после операции и улучшение качества жизни не внушают оптимизма. 4, абсцедирование толстой кишки Хирургическая операция, посвященная лечению запоров с медленной передачей толстой кишки, при операции отсекается терминальная часть подвздошной кишки, подвздошная кишка стягивается с прямой кишкой концевым боковым анастомозом, толстая кишка не удаляется. Преимуществами данной операции являются простота выполнения, малая травматичность, быстрое послеоперационное восстановление и низкий уровень осложнений. Однако может возникнуть послеоперационный фекальный рефлюкс, приводящий к болям в животе, дистензии живота, тошноте и другим побочным реакциям. В-четвертых, хирургическое лечение смешанных запоров Смешанные запоры — это запоры, вызванные несколькими факторами, такими как обструкция ротовой полости и дисфункция толстокишечной передачи. По сути, так называемые трудноизлечимые запоры, помогающие хирургам, в подавляющем большинстве случаев являются тяжелыми запорами смешанного типа, которые также относятся к типу запоров с медленной передачей или к отдельному для выхода обструктивному типу запоров, предназначенному для основной причины отсутствия хирургического эффекта. При таком типе запора следует в первую очередь решать проблему медленной передачи или проблему обструкции выхода? Или и то, и другое? Раздельные операции могут вызывать страх у пациентов из-за более длительного восстановительного периода и осложнений. В то же время единая операция дает удовлетворительные клинические результаты, но ее недостатком является то, что в течение короткого времени после операции пациент может страдать от сильной диареи. Отечественная «операция Цзиньлин» выполняется для устранения причины медленного опорожнения путем субтотальной резекции толстой кишки, при этом для коррекции анатомических и функциональных нарушений тазового дна выполняется латеральный анастомоз восходящей ободочной и прямой кишки (задняя стенка), что устраняет причину обструкции выхода, и терапевтический эффект оказывается удовлетворительным.