Аннотация.
Кишечный синдром Бехчета, впервые предложенный турецким дерматологом в 1937 г., представляет собой системное, хроническое, васкулитическое воспалительное заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются рецидивирующие язвы полости рта, гениталий, офтальмии, поражения кожи, а также могут вовлекаться сосуды, нервная система, пищеварительный тракт, суставы, легкие, почки, придаток яичка и другие органы. Заболевание имеет определенный генетический фактор и характеризуется чередованием периодически повторяющихся приступов и ремиссий. Прогноз у большинства пациентов благоприятный, а у больных с поражением глаз, центральной нервной системы и крупных сосудов — неблагоприятный. Синдром Бехчета в сочетании с язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта известен также как кишечный синдром Бехчета, представляющий собой особую разновидность синдрома Бехчета. Поскольку при синдроме Бехчета наиболее часто встречаются язвы на слизистой оболочке полости рта, давно выдвинута гипотеза о том, что язвы могут возникать и на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.
Этиология
Этиология заболевания до конца не ясна, существуют теории вирусно-бактериальной анафилаксии, аутоиммунитета и социально-экологических факторов. С иммунологической точки зрения у пациентов с этим заболеванием при инсуффляционной ангиографии средостения выявляется увеличенный тимус, а при патогистологическом исследовании — высокий процент тимических лимфоидных фолликулов (до 71%), гиперфункция блуждающих нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови, гиперактивность лизосомальных ферментов в нейтрофильных лейкоцитах, дефицит иммунных комплекс-супрессирующих Т-клеток.
Симптомы.
Основными симптомами кишечного синдрома Бехчета являются рецидивирующие язвы слизистой оболочки полости рта; кожные проявления — узловатая эритема, подкожные тромбофлебиты, фолликулитоподобные высыпания, положительный пинприк-тест; рецидивирующий гнойный ирит передней камеры глаза, ретинит и хориоретинит; язвы вульвы. Кроме того, в качестве вторичных симптомов заболевания часто сочетаются артриты, эпидидимиты, а также заболевания органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, органов дыхания, мочевыделительной системы и другие. Полной формой заболевания считается та, при которой в течение болезни проявляются все четыре основных симптома. Неполная форма заболевания имеет место при наличии трех основных симптомов, двух основных симптомов плюс двух второстепенных или глазных симптомов плюс еще одного основного симптома. В зависимости от поражения системы внутренних органов заболевание подразделяется на сосудистую, неврологическую и желудочно-кишечную формы.
1. Симптомы
(1) Рецидивирующие язвы полости рта: несколько эпизодов в год, во время которых на слизистой оболочке буккальной области, крае языка, губах, мягком небе и т.д. появляются множественные болезненные красные узелки, а затем образуются язвы диаметром 2-3 мм. Некоторые из них начинаются с герпеса, который проходит через 7-14 дней, не оставляя следов. В некоторых случаях язвы не заживают в течение нескольких недель и заканчиваются рубцеванием, а язвы то появляются, то исчезают. Этот симптом наблюдается практически у всех пациентов и является первым признаком заболевания, он считается необходимым для диагностики заболевания.
(2) Поражения кожи Отмечается высокая частота поражений кожи с различными проявлениями, включая узловатую эритему, герпес, папулы, акнеподобную сыпь, многоформную эритему, аннулярную эритему, некротизирующие туберкулезные высыпания, герпетический некротизирующий васкулит, пиодермию и т.д. У пациента может быть 1 или более из этих поражений, и они считаются необходимыми для диагностики заболевания. У пациентов может быть 1 или более 1 вида поражения кожи. Особую диагностическую ценность представляют такие кожные признаки, как узловатая эритема и воспалительные реакции на микротравмы (уколы).
(3) Офтальмия Наиболее частыми глазными поражениями являются увеит, или увеит, а также ретинит, обусловленный васкулитом. Повторные эпизоды этих заболеваний могут привести к серьезным нарушениям зрения или даже к слепоте. Увеитом болеют чаще мужчины, чем женщины.
(4) Рецидивирующие вульварные язвы по своей природе в основном сходны с язвами в полости рта, за исключением того, что они возникают реже и в меньшем количестве. Обычно они располагаются на больших и малых половых губах у женщин, затем во влагалище, а также на мошонке и половом члене у мужчин, могут также появляться на промежности или вокруг ануса. Язвы глубокие и большие, сопровождаются сильной болью и медленно заживают.
2. Характеристика поражений желудочно-кишечного тракта
У некоторых пациентов с синдромом Бехчета наблюдаются симптомы со стороны органов пищеварения, причем распространенность пациентов с поражением желудочно-кишечного тракта составляет от 20 до 50 лет, соотношение мужчин и женщин 1,4:1, более половины из них — неполноценные. Основными симптомами являются боль в правой нижней части живота, образование в животе, вздутие живота, отрыжка, рвота, диарея, кровь в стуле. В тяжелых случаях возможно кишечное кровотечение, паралич кишечника, перфорация кишечника, образование свищей. Язвы при этом заболевании могут быть обнаружены во всем пищеварительном тракте от пищевода до толстой кишки.
3. Другие системные симптомы
Часто встречается артропатия, у некоторых пациентов — артралгии, причем чаще всего поражаются коленные суставы. У некоторых пациентов в период активности заболевания наблюдается лихорадка, в основном низкоградусная, иногда высокая, могут наблюдаться такие симптомы, как утомляемость, миалгия, головокружение и т.д. У некоторых пациентов висцеральные поражения обусловлены локальным васкулитом. При поражении крупных артерий могут возникать стенозы или аневризмы, а при поражении легочных сосудов наблюдаются такие симптомы, как кровохарканье, одышка и тромбоэмболия легочной артерии. Со стороны нервной системы могут наблюдаться менингоэнцефалит, поражение ствола мозга, доброкачественная внутричерепная гипертензия, поражение спинного мозга и периферическая нейропатия.
Обследование
1. реакция на иглу
Это единственный тест с высокой специфичностью, доступный для данного заболевания. Появление пустул или фолликулитов с периферическим покраснением в месте прокола иглой через 24-48 часов после венепункции, внутримышечной инъекции или внутрикожной инъекции называется положительной реакцией на пункцию иглой.
2. Эндоскопические проявления
При синдроме Бехчета язвы в кишечнике возникают в илеоцекальной области, и наиболее значимой является колоноскопия. Язвы в основном располагаются на противоположной стороне от прикрепления брыжейки и представляют собой круглые, мелкие и глубокие язвы с тенденцией к множественности и перфорации. Тщательное наблюдение под микроскопом за тонкой кишкой помогает выявить язвы тонкой кишки, которые имеют иную морфологию внешнего вида, чем язвы толстой кишки. Язвы тонкой кишки небольшие и глубокие, часто множественные, слизистая сконцентрирована к язве, периферическое возвышение язвы не очевидно, язва имеет очень четкий край округлой долотообразной острой язвы, на дне язвы не прикреплен белый мох, в основном менее 2 см, встречается диаметр до 2-3 см; при эндоскопии можно видеть в центре язвы слизистую, явно сконцентрированную к центру язвы, периферия язвы образует четкое возвышение, для кольца насыпного типа.
3.Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании часто обнаруживается в илеоцекальной области слизистой концентрированная тень язвенной ниши. Может наблюдаться сужение слизистой оболочки кишечного канала в зоне поражения, а также повышенное напряжение в тонкой и толстой кишке.
Диагноз
Синдром Бехчета кишечного типа обычно начинается с симптомов синдрома Бехчета, чаще всего язв слизистой оболочки полости рта и вульвы, затем появляются поражения кишечника и боли в животе в области пищеварительного тракта, обусловленные множественными язвами. Диагностика поражений кишечника основывается главным образом на эндоскопии и бариевой клизме. Эндоскопия характеризуется наличием единичных или множественных круглых или почти круглых язв с четкими краями, особенно в илеоцекальной области. Большинство язв покрыто желтовато-белым мхом на дне, и язвы часто нелегко наблюдать из-за искривления кишечной трубки. Рентгенологическое исследование часто выявляет концентрированные язвенные ниши в илеоцекальной области слизистой оболочки. Более чем в половине случаев кишечного типа синдрома Бехчета не наблюдается глазных симптомов, поэтому при постановке диагноза важно собрать подробный анамнез. У меньшинства пациентов, у которых первоначально обнаруживаются язвы кишечника, подтвердить диагноз часто бывает трудно. Специфических серологических тестов для выявления синдрома Бехчета не существует, но иногда отмечается легкое повышение уровня глобулинов и слабое или умеренное увеличение скорости оседания крови.
Лечение
1. общее лечение
В активном периоде следует ограничить активность, обеспечить достаточный отдых, назначить жидкую диету, которая при улучшении состояния должна быть заменена на богатую питательными веществами диету с меньшим содержанием остатков пищи. При острой стадии сильных болей в животе и крови в стуле следует соблюдать полный покой, проводить парентеральное центральное внутривенное питание или энтеральное питание. Обратить внимание на коррекцию нарушений водного и электролитного баланса, при анемии возможно переливание крови, при гипопротеинемии целесообразно дополнительное введение сывороточного белка человека. Антибиотикотерапия не показана в общих случаях, но в тяжелых случаях с вторичной инфекцией необходимо активно проводить антибиотикотерапию. Назначают антибиотики широкого спектра действия, внутривенное введение, сочетание с метронидазолом эффективно при анаэробных инфекциях.
2.Медикаментозное лечение
Специфической лекарственной терапии синдрома Бехчета энтерогенного типа не существует.
(1) Препарат аминосалициловой кислоты сульфасалазин (SASP) — широко используемый препарат в лечении этого заболевания.
(2) Глюкокортикоиды Кортикостероиды обычно используются при выраженном воспалении или при неэффективности препаратов аминосалициловой кислоты.
(3) Иммуносупрессивные препараты подходят для хронических активных случаев с плохим терапевтическим эффектом от глюкокортикоидов или зависимостью от глюкокортикоидов, причем дозировка глюкокортикоидов может быть постепенно снижена или даже прекращена при добавлении препаратов этого типа, а в качестве иммуносупрессивных препаратов могут быть выбраны: циклофосфамид (CTX), азатиоприн (AZP) или меркаптопурин (6-MP), при этом следует обратить внимание на их побочные эффекты.
(4) Другие препараты Колхицин может применяться при появлении офтальмии, а гормональная мазь — при язвах в полости рта, в дополнение к левамизолу, трансфер фактору и т.д., которые были опробованы с неоднозначной клинической оценкой.
3. Хирургическое лечение
Случаи перфорации кишечника должны быть срочно оперированы. Хирургическая резекция также рекомендуется при наличии явных болей в животе, брюшных образований и глубоких язв, а также при неэффективности консервативного лечения с помощью средств внутренней медицины. В связи с высокой частотой рецидивов после операции необходимо тщательно изучить показания к ней. Обычно выполняется илеоцекальная резекция или правая гемиколэктомия, и большинство послеоперационных рецидивов приходится на подвздошную кишку, поэтому было высказано предположение, что подвздошная кишка должна быть адекватно резецирована.