Общие хирургические процедуры Редактировать
Ниже перечислены распространенные методы гиперпластической простатэктомии: Лю Сяодун, отделение урологии, народная больница Ухая
(1) Супрапубикальная транскатетерная простатэктомия;
(2) ретропубическая простатэктомия;
(3) Трансперинеальная простатэктомия;
(4) Трансуретральная электродиссекция простаты.
Каждая из этих процедур имеет свои преимущества, недостатки и показания и должна выбираться в соответствии с состоянием пациента и уровнем знаний хирурга о данной процедуре. В зарубежных странах на трансуретральную резекцию простаты приходится более 90% всех операций на предстательной железе, но в большинстве больниц Китая для лечения до сих пор используется открытая хирургия.
Из открытых хирургических процедур наиболее широко используется надлобковая трансуретральная резекция простаты, которая является основной хирургической процедурой, которой должен овладеть уролог. Процедура проста, легко осваивается и редко приводит к послеоперационному недержанию мочи, и больше подходит для тех, у кого есть другие поражения мочевого пузыря. Однако при этом приходится разрезать мочевой пузырь, а если оболочка простаты плотно прилегает к железе, оболочка может иногда рваться, что затрудняет остановку кровотечения.
Ретропубикальная простатэктомия не требует разреза мочевого пузыря и удаляет простату под прямым зрением без надлобковой цистостомы, что обеспечивает быстрое восстановление после процедуры. Однако процедура более сложная, кровотечения случаются чаще, а неправильное ведение может привести к инфекции и протеканию.
Преимущества трансперинеальной простатэктомии в том, что это небольшая операция с минимальными повреждениями и незначительным воздействием на весь организм. Однако анатомия промежности сложна, а поле плохо обнажается, что может легко привести к послеоперационной сексуальной дисфункции.
Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) менее инвазивна, менее болезненна, быстрее восстанавливается и имеет более широкий спектр хирургических показаний. Эта процедура требует наличия определенного оборудования и высокой квалификации оператора. В настоящее время ТУРП является наиболее эффективной и остается «золотым стандартом» лечения РПЖ.
Показания Редактировать Трансубпубикальная простатэктомия
Показания и противопоказания
Супрапубикальная простатэктомия была описана Белфилдом в 1887 году в США и МакГиллом в 1988 году в Великобритании, а позднее Харрисом в Австралии, который предложил ушивать шейку мочевого пузыря для остановки кровотечения, благодаря чему супрапубикальная простатэктомия стала выполняться более широко. Показаниями к операции являются: (1) гиперплазия предстательной железы (>60 г), вызывающая симптомы обструкции шейки мочевого пузыря, объем остаточной мочи >50 мл, рецидивирующие кровотечения из мочевого пузыря, инфекции и т.д. (2) Гиперплазия предстательной железы в сочетании с камнями мочевого пузыря, дивертикулом мочевого пузыря и скоплением жидкости в верхних мочевых путях.
Рак простаты до операции был четко диагностирован и не подходит для резекции надлобковым трансцистиальным хирургическим путем, будь то консервативная или радикальная операция. Открытая надлобковая транссфеноидальная простатэктомия противопоказана пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, обструктивными инфекционными заболеваниями легких, тяжелым сахарным диабетом, значительными нарушениями функции печени и почек и системными геморрагическими заболеваниями, пока они не будут хорошо пролечены и стабилизированы, или если ожидается, что пациент не перенесет открытую операцию, несмотря на агрессивное медицинское лечение.
Предоперационная подготовка
Пациенты в основном пожилые, в плохом общем состоянии и часто с другими заболеваниями (например, гипертония, болезни сердца и сахарный диабет), поэтому перед операцией необходимо всестороннее и детальное обследование и оценка общего состояния пациента. В дополнение к общему физическому осмотру особое внимание следует уделить измерению функции почек (например, небелковый азот крови, способность связывать CO2 и тест с феноловым красным). Кроме того, необходимо несколько раз измерить артериальное давление, проверить фонендоскоп, ЭКГ, рентгенограмму грудной клетки и функцию печени. При почечной недостаточности мочевой пузырь следует дренировать, а операцию проводить после улучшения функции почек.
У предоперационных пациентов часто бывают инфекции мочевыводящих путей. Катетеризация может улучшить состояние, но длительное удержание может привести к инфекции. Чтобы уменьшить послеоперационную раневую инфекцию, за несколько дней до операции можно принимать антибиотики, а за полчаса до операции промыть мочевой пузырь антибактериальным раствором. Обычно используются антибактериальные растворы фурацилина 1:2000 и перманганата калия 1:5000. После промывки мочевого пузыря и заполнения его промывочным раствором
3. цистоскопия, которая позволяет непосредственно наблюдать состояние мочевого пузыря, тип гипертрофии предстательной железы и наличие других сопутствующих заболеваний мочевого пузыря (например, камней, дивертикулов и т.д.), обычно не проводится предоперационно.
4. Перед простатэктомией обычно проводится двусторонняя вазэктомия для предотвращения орхита.
Хирургические точки
(1) Разрез В нижней части живота делается срединный разрез до верхней границы лобкового симфиза. Кожа, подкожная клетчатка и передняя оболочка прямой мышцы живота разрезаются, прямая мышца живота отделяется, чтобы достичь брюшины.
(2) Разрез мочевого пузыря Брюшина рефлекторно складывается и отодвигается цефаладно, чтобы обнажить мочевой пузырь. Затем мочевой пузырь втягивается двумя тканевыми щипцами, между которыми мочевой пузырь прокалывается изогнутыми сосудистыми щипцами, а разрез расширяется. Моча аспирируется с помощью отсасывающего устройства, а мочевой пузырь втягивается с помощью тянущего крючка.
(Если средняя доля большая и выступает в полость мочевого пузыря, используйте маленький циркулярный нож, чтобы разрезать слизистую на стыке железы средней доли и шейки мочевого пузыря; если простата увеличена только с обеих сторон доли, указательным пальцем правой руки дотянитесь непосредственно до задней уретры и надавите вперед между двумя долями, чтобы разделить слизистую уретры, а от этого разреза до обеих долей вдоль железы и «хирургической оболочки». Всю железу можно удалить, отделив ее от «хирургической оболочки».
(4) Гемостаз После удаления железы мочевой пузырь вскрывают тянущим крючком, а простатическую ямку быстро заполняют горячей соленой марлей и накладывают давление для остановки кровотечения примерно на 5 минут. Повторно простерилизуйте наружное отверстие уретры и выберите двухпросветный катетер Фолея 18-22F. Нанесите смазку для введения в уретру. Два тканевых пинцета используются для пережатия кровоточащей простатической артерии в 5 и 7 точках на краю шейки мочевого пузыря, а толстая круговая игла и кишечный шов используются для наложения восьмиобразного шва в 5 и 7 точках. Прерывисто зашейте шейку мочевого пузыря в 12 точках 3-4 швами, установите катетер, введите 15-20 мл физраствора для заполнения баллона и вытяните катетер наружу так, чтобы баллон сжимал шейку мочевого пузыря и простатическую ямку для остановки кровотечения. Если межмочеточниковый гребень гипертрофирован, необходимо одновременно произвести клиновидное иссечение. В передней стенке около верхушки мочевого пузыря делается цистостома, мочевой пузырь промывается и закрывается, в задний угол лобкового пространства помещается силиконовая дренажная трубка, а разрез брюшной стенки послойно закрывается шелковыми швами.
Транспубикальная ретропубикальная простатэктомия
Показания и противопоказания
В 1945 году Ферранс Миллер стандартизировал процедуру, изменив разрез на поперечный и предварительно перевязав сосуды для остановки кровотечения. Преимуществом этой процедуры является то, что она выполняется под прямым зрением и позволяет тщательно контролировать места кровотечения в ямке железы. Показаниями к хирургическому вмешательству являются (1) большие простаты, весом более 80-100 грамм. (2) Увеличение предстательной железы в сочетании с одним или несколькими дивертикулами мочевого пузыря. (3) Увеличенная простата с крупными камнями в мочевом пузыре, которые трудно поддаются лечению с помощью литотрипсии. (4) Фиброз шейки мочевого пузыря, требующий клиновидной резекции. (5) Случаи гиперплазии предстательной железы с анкилозом тазобедренного сустава, когда в положении ампутации невозможно выполнить трансуретральную или трансэпителиальную операцию.
Противопоказания в основном те же, что и для надлобковой простатэктомии. При наличии острой инфекции нижних мочевых путей этот путь должен использоваться только после того, как инфекция будет взята под контроль. Кроме того, не следует применять комбинированные системные кровотечения и нарушения коагуляции, такие как гемофилия, лейкемия, дефицит фибриногена и тяжелые заболевания печени, поскольку интраоперационное кровотечение часто нелегко контролировать. Если также присутствуют внутрипузырные поражения (например, камни, опухоли и т.д.) и требуется внутрипузырное исследование, предпочтительнее использовать комбинированный продольный разрез оболочки простаты и шейки мочевого пузыря по методу Деттмара.
Хирургические точки
(1) Разрез Прямой разрез делается от верхней границы лобкового симфиза до пупка в нижней части живота. Прямая мышца живота надрезается и прямая мышца живота отделяется от конусной мышцы с обеих сторон, чтобы обнажить переднюю стенку мочевого пузыря.
(2) Обнаружение простаты Брюшинный рефлекс выталкивается вверх, а ретропубикальное пространство осторожно и тупо отслаивается пальцами, чтобы обнажить шейку мочевого пузыря и переднюю часть простаты.
(3) Разрез оболочки простаты Сплетение простатических вен перевязывается поперечно короткими толстыми швами в оболочке простаты у лобкового симфиза вблизи шейки мочевого пузыря. Длина разреза в перикарде зависит от размера простаты, обычно он составляет около 3-4 см в длину. После рассечения перикарда можно увидеть серовато-белую гиперпластическую железу, часто имеется четкая линия разграничения между перикардом и железой.
(4) Удаление предстательной железы Предстательная железа отделяется от перикарда изогнутыми ножницами вдоль нижней части перикарда так, чтобы промежуток между ними был более четким, затем предстательная железа отслаивается пальцами вдоль промежутка между железой и перикардом, и на кончике предстательной железы уретра перерезается изогнутыми ножницами близко к кончику. Сразу после иссечения увеличенной предстательной железы простатическая ямка заполняется горячей соленой марлей для остановки кровотечения.
(5) Остановите кровотечение. Через несколько минут удалите марлю из ямки и снова тщательно осмотрите простатическую ямку. С помощью небольшого тянущего крючка втяните разрез оболочки простаты и обнажите заднюю губу шейки мочевого пузыря. В точках 5 и 7 часто наблюдается активное артериальное кровотечение, которое следует остановить путем наложения кишечных швов по схеме «цифра 8». Другие кровоточащие точки шейки мочевого пузыря следует ушить для остановки кровотечения.
(6) Введение катетера Введите трехпросветный катетер F-22Foley из уретры и поместите кончик катетера в мочевой пузырь под прямым наблюдением через промежностный разрез. Промежностный разрез закрывается непрерывным швом с использованием кишечных швов и еще несколькими прерывистыми швами в наружном слое. Затем в баллон катетера вводится 20-30 мл физиологического раствора.
Трансперинеальная простатэктомия
Трансперинеальная простатэктомия — это процедура, которая была разработана на основе промежностного удаления камней из мочевого пузыря. Процедура проводится под прямым зрением и рекомендуется при следующих показаниях
(1) Увеличение предстательной железы, вызывающее длительную обструкцию нижних мочевых путей с остаточным объемом мочевого пузыря более 60 мл, или вызывающее нарушение функции почек.
(2) Пациенты с подозрением на ранний рак простаты, интраоперационная трансперинеальная открытая биопсия простаты, которая может быть немедленно преобразована в радикальную операцию по удалению рака простаты, если при микроскопическом исследовании замороженных участков будет выявлен рак.
(3) Пациенты, у которых тело простаты заполнено камнями и у которых есть симптомы, требующие простатэктомии.
(4) Пациенты с чрезмерным ожирением, у которых удаление простаты супрапубикально или ретропубикально затруднено.
(5) У пациентов с хроническим бронхитом, эмфиземой и сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые подвержены большему риску стать старыми и немощными.
Противопоказания касаются относительно молодых пациентов, которым требуется поддержание сексуальной функции, анкилоз бедра или позвоночника, предыдущие операции или инфекции в промежности, тяжелая рубцовая ткань, тяжелая экзема или дерматит.
Основные моменты операции
(1) Разрез В промежности делается перевернутый U-образный разрез, средняя точка которого находится примерно в 2 см от анального края, а концы разреза загибаются к анальной плоскости и заканчиваются медиально у седалищного бугра.
(2) Рассечение центрального сухожилия После рассечения подкожной клетчатки седалищно-прямокишечная ямка тупым путем отделяется с обеих сторон от центрального сухожилия. Передний край отделения не должен выходить за пределы поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности, чтобы избежать рассечения мочеполовой перегородки и повреждения наружного сфинктера уретры.
(3) Раскрытие простатической оболочки После рассечения центрального сухожилия отделите вверх по передней стенке прямой кишки, чтобы раскрыть и рассечь ректо-уретральную мышцу. Задний анальный леватор оттягивается ретрактором для обнажения диафрагмы, задний слой этой фасции рассекается, и отделение продолжается по плоскости щели между передним и задним слоями этой фасции, отодвигая переднюю часть прямой кишки для обнажения простатического перикарда.
(4) Резекция предстательной железы Рассекается оболочка простаты, железа подсознательно рассекается под оболочкой, уретра рассекается у верхушки простаты, прямой простатический ретрактор Лоусли вводится через простатическую уретру в мочевой пузырь, две доли ретрактора открываются, простата втягивается вниз, железа освобождается от оболочки и удаляется.
(5) Остановите кровотечение. Немедленно остановите кровотечение, заполнив ямку горячей соленой марлей и наложив давление.
(6) Ушить простатическую брюшину. Ввести трехпросветный катетер F-22 из наружной уретры в мочевой пузырь и наложить прерывистый шов вокруг катетера между шейкой мочевого пузыря и перепончатой уретрой. Введите 20-30 мл физраствора в баллон катетера.
(7) Размещение дренажа. Рану промывают, центральное сухожилие восстанавливают шелковыми швами, в щель с обеих сторон разреза устанавливают дренажи, а подкожную клетчатку послойно подшивают к коже.
Трансуретральная хирургия предстательной железы
Показания и противопоказания
Трансуретральная резекция простаты менее инвазивна, менее болезненна и быстрее восстанавливается, чем открытая простатэктомия, и ее показаниями являются (1) симптомы и признаки, вызванные увеличением простаты и обструкцией. Процедура должна проводиться при наличии препятствия увеличению предстательной железы, такого как затрудненное мочеиспускание, увеличение остаточной мочи и задержка мочи.
(2) Операция должна быть завершена в течение 60 минут, а аденомы размером менее 60 грамм должны быть удалены.
Противопоказаниями являются (1) сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания: тяжелая гипертония, острый инфаркт миокарда, неконтролируемая сердечная недостаточность, недавняя гемиплегия вследствие цереброваскулярной катастрофы. (2) Респираторные нарушения: тяжелая бронхиальная астма, эмфизема в сочетании с легочной инфекцией, значительно сниженная функция легких. (3) Тяжелая печеночная и почечная недостаточность. (4) Системные нарушения кровообращения. (5) Тяжелый сахарный диабет. (6) Пациенты с кардиостимуляторами, как правило, противопоказаны для ТУРП. (7) Слишком большая аденома, превышающая 60 г. (8) Острая инфекция мочеполовой системы.
Ключевые моменты процедуры
(1) Очистка уретры и мочевого пузыря Введение в уретру 1% раствора Неоспорина для очистки уретры и мочевого пузыря.
(2) Введение электроскопа Электроскоп следует медленно вводить в направлении уретры.
(3) Осмотр мочевого пузыря и задней уретры Обратите внимание на наличие дивертикулов, опухолей и камней в мочевом пузыре. Обратите внимание на положение треугольника, правого и левого мочеточниковых отверстий по отношению к увеличенной аденоме, морфологию внутренней уретры, длину простатической уретры, семенной уздечки, отношение дистального края латеральной доли к семенной уздечке и наружному сфинктеру.
(4) Супрапубикальный цистоцентез для установки дренажной канюли После наполнения мочевого пузыря проводится цистоцентез на один поперечный палец выше лобкового симфиза для установки дренажной канюли для оттока интраоперационной ирригационной жидкости.
(5) Последовательность иссечения Хирургический подход варьируется от семьи к семье и обычно делится на три зоны иссечения: зона шейки мочевого пузыря, средняя зона простаты и ацинарная зона.
A Эксцизия небольших аденом: иссечение ирригационного тракта на 6 часов, иссечение левой и правой долей, иссечение вентральной ткани на 12 часов и иссечение апикальной ткани.
B иссечение большой аденомы: иссечение средней доли на 6 часов, иссечение маркерного тракта на 1 или 11 часов, иссечение боковых долей, иссечение вентральной ткани на 12 часов и иссечение апикальной ткани.
Меры предосторожности
После трансуретральной резекции простаты пациента возвращают в палату и в тот же день дают ему жидкости и никакой пищи. На следующий день после операции пациент может есть жидкую пищу, а оттекающая моча очистится, и катетер обычно удаляют через 24-72 часа. Катетер обычно удаляется через 24-72 часа. В дальнейшем, за исключением лиц, которые не могут мочиться, имеют слабое мочеиспускание, избыток остаточной мочи или кровотечение и другие отклонения, обычно нет необходимости повторно вставлять катетер. Если процедура проходит успешно, пациент может быть выписан через 4-5 дней после операции.
В течение первого месяца после выписки пациенткам следует избегать поднятия тяжестей, употребления алкоголя и половых контактов, а также предотвращать запоры. Поскольку существует вероятность задержки кровотечения и инфекции после этой процедуры, пациенты должны всегда обращать внимание на любые отклонения от нормы, такие как кровь в моче, срочность, болезненное мочеиспускание, ноктурия, толщина или тонкость мочеиспускательного канала, небольшие кусочки серовато-белой ткани в моче и т.д. Если что-то из этого происходит, то они должны всегда возвращаться в операционную больницу для повторного приема.
Послеоперационные осложнения трансуретральной резекции можно разделить на две категории: ранние осложнения и поздние осложнения.
Ранние осложнения включают синдром трансуретральной резекции, также известный как гипонатриемия, инфекцию мочевыводящих путей, шок и диффузную внутрисосудистую коагуляцию, которые встречаются редко и лечатся во время госпитализации. Только синдром трансуретральной резекции простаты является уникальным для этой процедуры и поэтому описан достаточно подробно. Трансуретральная резекция простаты не проводится под прямым зрением. Чтобы сохранить четкий обзор операции и промыть разрезанную ткань, во время электрорезекции необходимо проводить постоянное промывание, при этом в кровь всасывается постоянный поток промывной жидкости. Если в клетки тканей всасывается слишком много воды, это может вызвать гипонатриемию и водную токсичность, то есть в организме может развиться отек головного мозга, отек легких и сердечная недостаточность. Поэтому для предотвращения развития синдрома необходимо строго контролировать продолжительность процедуры и объем промывной жидкости.
Поздние послеоперационные осложнения возникают после выписки пациента из больницы и поэтому должны наблюдаться и выявляться самим пациентом.
(1) Плохое мочеиспускание или даже задержка мочи даже после операции Причины этого: во-первых, неполное иссечение гиперпластической железы во время операции, и решением является ее повторное электрическое иссечение; во-вторых, у пациента есть уже существующий сопутствующий неврологический дефект, который затрудняет мочеиспускание, и его следует обследовать и лечить соответствующим образом, а также четко объяснить пациенту две причины.
(2) Аномальное мочеиспускание Микроскопическая гематурия иногда наблюдается после операции, а пузурия сохраняется в течение нескольких месяцев. Этому также есть две причины: одна вызвана постепенной потерей некротической ткани, несмотря на процесс заживления раны, а другая — возможным наличием поражения почек. Поэтому необходимо провести детальное обследование, чтобы выяснить причину и назначить лечение.
(3) Эпидидимит Частота послеоперационного эпидидимита значительно снизилась благодаря использованию профилактических антибиотиков до и после операции, но все еще существует несколько случаев, и при появлении внутримошоночного отека и боли после операции следует обратиться за неотложной медицинской помощью.
(4) Недержание мочи Оно может быть связано с операцией, а может быть вызвано воспалением, опухолью, камнями или неврологическими факторами, поэтому для выявления причины следует провести соответствующие тесты.
(5) Стриктура уретры Стриктура должна быть тщательно выявлена, уретра должна быть расширена или обработана повторным электролизом.
(6) Сексуальная дисфункция Импотенция возникает примерно у 1,4% пациентов после операции. Многие пациенты также жалуются на неудовлетворительный половой акт, причина которого может быть связана с психологическими факторами, и им следует провести психологическое консультирование. Неполное закрытие внутреннего сфинктера уретры может вызвать ретроградную эякуляцию, т.е. попадание спермы в мочевой пузырь вместо ее изгнания из организма, после электродезикации. Лечение не является необходимым для тех, у кого нет проблем с фертильностью, а для тех, у кого фертильность необходима, можно попробовать лечение эфедрином, которое иногда бывает эффективным.