гиперинсулинемия



Обзор

Это заболевание относится к различным причинам неадекватно высокого уровня инсулина, обычно не имеющего явных симптомов, сопровождающегося гипогликемической реакцией, которая может проявляться в виде паники, потливости, легкого чувства голода и т.д. Это заболевание связано с генетикой, инсулиномой, инсулинорезистентностью и другими факторами, в зависимости от различных заболеваний необходимо выбирать различные способы лечения, основное общее лечение, медикаментозное лечение, хирургическое лечение и т.д.

Определение

Гиперинсулинемия — это в основном чрезмерное повышение уровня инсулина, несовместимое с уровнем глюкозы в крови по различным причинам.

Виды

Классификация основана на причине, вызвавшей заболевание, и может быть разделена на следующие состояния.

Врожденная гиперинсулинемия

Наблюдается при врожденной гиперинсулинемической гипогликемии (ВГИ) — аутосомно-доминантном или рецессивном заболевании [1].

CHI — распространенная причина гипогликемии в неонатальном периоде и раннем младенчестве, проявляющаяся избыточной выработкой инсулина и повторяющимися эпизодами тяжелой гипогликемии.

Приобретенная гиперинсулинемия

Избыточная секреция инсулина вследствие инсулинорезистентности, обусловленной ожирением и сахарным диабетом 2-го типа, инсулиномой и т.д.

Патогенез

Четкой информации о распространенности гиперинсулинемии в Китае нет.

Частота врожденной гиперинсулинемической гипогликемии (ВГИ) составляет от 50 000 до 1/30 000 человек. В кровосмесительных группах частота заболевания достигает 1/2500 [1-2].

Этиология

Причины заболевания

Врожденная гиперинсулинемия обусловлена в основном генетическими факторами, а приобретенная гиперинсулинемия связана в основном с патологией островков и инсулинорезистентностью.

Генетические факторы

Возникновение ИБС тесно связано с наследственностью и представляет собой аутосомно-доминантное или рецессивное заболевание, начинающееся в основном в неонатальном периоде.

Поражение островков поджелудочной железы

Инсулинома может приводить к дисрегуляции физиологического механизма обратной связи секреции инсулина, заставляя опухолевые клетки постоянно выделять инсулин, что приводит к возникновению гиперинсулинемии.

Гиперплазия островковых клеток, которая может приводить к повышенной секреции инсулина, представляет собой неинсулиномную панкреатическую гиперинсулинемию.

Инсулинорезистентность

У пациентов с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, метаболическим синдромом и т.д. чаще всего наблюдается инсулинорезистентность, когда для удовлетворения потребностей организма необходимо выделять больше инсулина, что приводит к гиперинсулинемии.

Другие

Неправильное применение сульфонилмочевины, такой как глимепирид и глибенкламид, или экзогенного инсулина также может вызвать гиперинсулинемию.

Симптомы

Основные симптомы

У пациентов обычно нет явных симптомов гиперинсулинемии, за исключением случаев гипогликемии, когда проявляются симптомы, связанные с гипогликемией; при наличии инсулинорезистентности могут также наблюдаться такие проявления, как acanthosis nigricans [3-9].

Гипогликемия

У детей с гипогликемией, обусловленной ИБС, могут наблюдаться вялость, гипотония (дряблость мышц, потерявших нормальную твердость) или даже апноэ, судороги и кома.

При гипогликемии, вызванной другими причинами, она может проявляться паникой, потливостью, слабостью, голодом, преходящими потерями сознания, бледностью, холодной липкой кожей, тошнотой, рвотой и т.д., а в тяжелых случаях возможны возбуждение и кома.

Acanthosis nigricans

Акантоз нигриканс и дерматофития, обычно связанные с инсулинорезистентностью, представляют собой поражения кожи, характеризующиеся коричневыми, бархатистыми, гиперкератотическими бляшками.

Поражения обычно появляются на задней поверхности шеи, в подмышечных впадинах, паху и на локтях.

Другие

В сочетании с сахарным диабетом 2-го типа могут наблюдаться типичные симптомы сахарного диабета, такие как сухость во рту, обильное питье, полифагия и полиурия.

В сочетании с гиперлипидемией при физикальном обследовании могут быть выявлены повышенный уровень свободных жирных кислот, повышенный уровень триглицеридов, повышенный уровень липопротеинов низкой плотности и пониженный уровень липопротеинов высокой плотности.

В сочетании с гипертензией могут наблюдаться головная боль и головокружение.

Консультация

Кафедра медицины

Эндокринология

При появлении таких симптомов, как переедание, чувство голода, учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение, головокружение, слабость и сонливость, необходимо обратиться на кафедру эндокринологии.

Педиатрия

Если ребенок имеет чрезмерный рост, бледность, потливость, сонливость или гипотонию, ему следует обратиться в отделение педиатрии.

Отделение неотложной помощи

При появлении апноэ, раздражительности, сонливости или даже комы и т.д. следует немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.

Подготовка

Подготовка к визиту: регистрация, подготовка документов, типичные проблемы

Советы

Возьмите с собой несколько кубиков сахара или продукты с высоким содержанием сахара на случай внезапной гипогликемии.

Список для подготовки

Список симптомов

Обратите особое внимание на время появления симптомов и особые признаки и симптомы.

Есть ли бледность, потливость, паника, слабость, голод?

Есть ли потемнение задней поверхности шеи, подмышек, паха и локтей?

Есть ли беспокойство, кома?

Обильное питье, еда, мочеиспускание, потеря веса?

Есть ли головокружение, головная боль?

Контрольный список истории болезни

Имеется ли в семейном анамнезе врожденная гиперинсулинемия?

Страдает ли мать новорожденного диабетом?

Применялся ли инсулин, сульфонилмочевина?

Имеется ли в анамнезе сахарный диабет 2-го типа, гипертония, метаболический синдром, ожирение?

Имеется ли инсулинома?

Контрольный список

Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

Лабораторные исследования: глюкоза крови натощак, уровень инсулина в плазме, измерение С-пептида и т.д.

Визуализационные исследования: УЗИ поджелудочной железы, КТ поджелудочной железы и т.д.

Список лекарств

Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, принесите их в кабинет врача

Инсулин, глибенкламид, глимепирид и т.д.

Диагноз

Диагноз на основании

истории болезни

У пациентов с этим заболеванием в анамнезе могут быть следующие случаи

Семейный анамнез врожденной гиперинсулинемии.

История инсулиномы.

История нецелесообразного применения инсулина, проинсулинотропных препаратов.

Сахарный диабет 2-го типа, гипертония, метаболический синдром, ожирение.

Клинические проявления

Симптомы

Обычно у пациентов нет явных симптомов гиперинсулинемии, за исключением случаев гипогликемии, когда проявляются симптомы, связанные с гипогликемией, такие как паника, потливость, усталость, чувство голода, бледность.

При наличии инсулинорезистентности может также наблюдаться потемнение кожи на задней поверхности шеи, в подмышечных впадинах, в паху и на локтях.

Лабораторные тесты

Анализ крови на глюкозу

Гиперинсулинемия часто вызывает гипогликемию, и анализ крови на концентрацию глюкозы может помочь в постановке диагноза.

О гипогликемии можно говорить у взрослых, не страдающих диабетом, при уровне глюкозы в крови ≤ 2,8 ммоль/л и у пациентов с диабетом ≤ 3,9 ммоль/л.

Инсулин

Пациенты с гиперинсулинемией могут иметь повышенную концентрацию инсулина в крови, поэтому следует отметить, что анализ на инсулин и глюкозу крови должен проводиться одновременно.

Измерение концентрации С-пептида в сыворотке крови

Если концентрация С-пептида превышает нормальный диапазон, это можно расценивать как избыточную секрецию инсулина, которую также необходимо исследовать одновременно с глюкозой крови.

Тест на выделение С-пептида и инсулина

Тест на выделение С-пептида и инсулина позволяет понять функцию β-клеток поджелудочной железы.

После приема 75 г глюкозы перорально определяется выделение инсулина и С-пептида через 30 минут, 1 час, 2 часа и 3 часа, начиная с первого глотка.

72-часовой тест с голоданием

Измерение уровня глюкозы в плазме крови, сывороточного инсулина и С-пептида после 72 часов голодания.

Может использоваться для определения наличия инсулиномы.

Визуализационное обследование

Трансабдоминальное УЗИ, КТ брюшной полости, магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости.

УЗИ брюшной полости необходимо при подозрении на наличие гиперинсулинемии, вызванной патологией поджелудочной железы, например инсулиномой,

КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости необходимы для дальнейшей диагностики, при этом во время обследования следует соблюдать следующие меры предосторожности.

При трансабдоминальном УЗИ кожа живота должна быть обнажена и расслаблена по требованию врача; во время исследования на нее наносится гель, безвредный для организма; после исследования гель можно вытереть салфеткой.

При проведении МРТ брюшной полости необходимо удалить предметы, содержащие металл, а также электронные изделия, магнитные карты и т.п.; при наличии в теле стальных пластин, имплантируемых кардиостимуляторов и т.п. необходимо заранее сообщить об этом врачу.

Генетическое тестирование

Анализ целых экзонов с помощью панельного тестирования (метод секвенирования генов) известных причинных генов позволяет уточнить тип мутации при ИБС и помочь в диагностике.

Дифференциальная диагностика

Существует множество причин гиперинсулинемии, поэтому основной дифференциальной диагностикой является выявление различных причин заболевания, например определение того, вызвано ли заболевание диабетом, ожирением или ИБС, под руководством врача для уточнения причины диагноза.

Лечение

Цель лечения: улучшить чувствительность к инсулину, снизить уровень инсулина и уменьшить возникновение гипогликемии с помощью лечения.

Принцип лечения: увеличение физических нагрузок и ведение правильного образа жизни для повышения чувствительности тканей к инсулину, а при необходимости — медикаментозное или хирургическое лечение.

Общее лечение

Усилить физические упражнения, физическая активность позволяет повысить чувствительность тканей к инсулину, снизить массу тела, улучшить обмен веществ и уменьшить инсулинорезистентность.

Улучшить структуру питания, избыточное потребление калорий влечет за собой отложение жира в организме, что провоцирует ожирение, поэтому питание должно быть разнообразным, поддерживать баланс питательных веществ, избегать переедания.

Если мутация глутаматдегидрогеназы вызывает ИБС, пациентам необходимо ограничить потребление пищевого белка (особенно содержание лейцина менее 200 мг на прием пищи), чтобы избежать возникновения гипогликемии.

На случай гипогликемии следует носить с собой продукты, содержащие сахар, например, кубики сахара.

Лекарства

Для лечения ИБС

Диазепам

Препаратом выбора является диазозин, который часто используется в комбинации с гидрохлоротиазидом.

Эффективным критерием лечения является поддержание уровня глюкозы крови натощак и постпрандиальной глюкозы >3,0 ммоль/л после ночного пребывания в стационаре у пациентов, находящихся на нормальной диете, или не менее 5 дней после прекращения внутривенной регидратации [1].

К побочным эффектам диазоксида относятся гирсутизм, задержка водно-натриевого баланса и гипотензия; гидрохлоротиазид способен уменьшать задержку водно-натриевого баланса, вызванную диазоксидом.

Аналоги ингибиторов роста

Октреотид связывается с рецепторами, ингибирующими рост, тем самым подавляя эндокринную и экзокринную функцию поджелудочной железы, и применяется в основном у пациентов, не получающих терапию диазепамом.

К серьезным побочным эффектам относятся гепатит, некротизирующий колит тонкой кишки и синдром удлиненного интервала QT; к распространенным побочным эффектам — рвота, диарея и желчекаменная болезнь [1].

Глюкагон.

Способствует расщеплению печеночного гликогена, повышая тем самым уровень глюкозы в крови, и в настоящее время используется в качестве кратковременного средства для лечения гипогликемии.

Другие

включая карбамазепин, сульфонилмочевины (например, глимепирид) и др., могут применяться для лечения ИБС, вызванной снижением количества АТФ-чувствительных калиевых ионных каналов.

Для лечения инсулинорезистентности

Инсулинорезистентность можно улучшить с помощью инсулиносенситайзеров и метформина по назначению врача.

Сенситайзеры инсулина

К инсулиносенситайзерам, эффективно улучшающим инсулинорезистентность, относятся тиазолидиндионы, такие как пиоглитазон и росиглитазон.

Противопоказан тем, у кого есть аллергия на компоненты этого препарата.

Метформин

Метформин относится к классу бигуанидов, снижающих уровень глюкозы. Пероральный прием метформина может увеличить поглощение и утилизацию глюкозы в периферических тканях, таких как печень, мышцы и жир, а также подавить выработку печеночного гликогена, что может улучшить инсулинорезистентность.

Нежелательные эффекты обычно включают тошноту, рвоту, диарею, потерю аппетита и боли в животе.

Препарат противопоказан пациентам с аллергией на метформин, диабетическим кетоацидозом и тяжелой почечной недостаточностью.

При инсулиноме

Пациентам, которые не подходят для операции, отказываются от нее или имеют метастатические поражения, которые не могут быть удалены хирургическим путем, может быть назначено медикаментозное лечение, среди которого можно выбрать такие препараты, как диазоксид и октреотид.

Другие

Контроль уровня сахара в крови

Для пациентов, у которых диагностирован сахарный диабет 2-го типа, помимо применения тиазолидиндионов и бигуанидов, снижающих уровень глюкозы, возможно применение таких препаратов, как ингибиторы альфа-глюкозидазы (например, акарбоза), ингибиторы SGLT-2 (например, эмпаглифлозин), ингибиторы DPP-4 (например, селегилин) и аналог GLP-1 (например, лираглутид).

Контроль артериального давления

У многих пациентов с артериальной гипертензией часто наблюдается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. В это время можно рассмотреть возможность применения альфа-блокаторов (например, теразозина), ингибиторов ангиотензиназы (например, беназеприла, каптоприла), блокаторов рецепторов ангиотензина II (например, ирбесартана, валсартана) и т.д., которые способны снижать артериальное давление и одновременно устранять инсулинорезистентность.

Диуретики (например, гидрохлоротиазид, фуросемид) и бета-блокаторы (например, пропранолол, метопролол) могут усугублять инсулинорезистентность, поэтому необходимо избегать их длительного и интенсивного применения.

Контроль липидов

Нарушение липидного обмена и инсулинорезистентность тесно связаны между собой, гипертриглицеридемия и высокий уровень свободных жирных кислот могут еще больше усугублять инсулинорезистентность. Для улучшения липидного обмена и снижения инсулинорезистентности можно использовать статины (например, аторвастатин), фибраты (например, фенофибрат) и никотиновую кислоту (например, никотиновую кислоту).

Хирургическое лечение

Существует множество причин гиперинсулинемии, и иногда требуется хирургическое лечение.

Для ИБС

Хирургическое вмешательство показано тем, кто не отвечает на медикаментозное лечение или плохо соблюдает режим приема лекарств, и может быть выбрано в пользу резекции локального поражения и субтотальной панкреатэктомии.

Для большинства пациентов с ХИ резекция локальных очагов позволяет достичь ремиссии.

Для пациентов с ХИ при неэффективности медикаментозной терапии необходима субтотальная панкреатэктомия. По данным некоторых исследований, примерно у 50% пациентов после операции сохраняются гипогликемические явления или развивается послеоперационный сахарный диабет [1].

Целевое воздействие на инсулиному

Хирургическая резекция является методом выбора при лечении инсулиномы.

Хирургический подход должен определяться в зависимости от расположения опухоли и ее отношения к панкреатическому протоку, например, удаление опухоли, дистальная панкреатэктомия, панкреатикодуоденэктомия и т.д.

Другие

При злокачественной инсулиноме, не поддающейся полной резекции с удалением метастазов, а также при неоперабельных опухолях может быть проведена химиотерапия стрептозотоцином в сочетании с такими препаратами, как флуороурацил или доксорубицин.

Прогноз

Вылечить

При отсутствии лечения у пациентов с ИБС могут развиться судороги и кома, что в тяжелых случаях может привести к смерти.

Пациенты с инсулинорезистентностью могут улучшить чувствительность к инсулину и снизить его уровень с помощью активных физических упражнений и изменения рациона питания для нормализации уровня инсулина в плазме.

Пациенты с инсулиномой обычно имеют хороший прогноз после хирургической резекции опухоли.

Опасности

У пациентов с гиперинсулинемией могут возникать повторяющиеся эпизоды гипогликемии, внезапная слабость, паника, обмороки и т.д., что негативно сказывается на повседневной жизни и работе пациентов.

Ежедневно

Ежедневный менеджмент

Соблюдение диеты

Ежедневный рацион должен быть разнообразным, рекомендуется принимать пищу небольшими порциями и часто, чтобы поддерживать баланс питания, контролировать общую калорийность рациона и стараться избегать высококалорийных, жирных и высокохолестериновых диет, чтобы избежать переедания, которое может привести к ожирению.

Пациентам с симптомами гипогликемии необходимо регулярно питаться, избегать голодания и всегда иметь при себе сахарные кубики или закуски с высоким содержанием сахара на случай гипогликемии.

Управление физическими нагрузками

Для снижения массы тела необходимо ежедневно выполнять физические упражнения, которые зависят от физического состояния человека и ориентированы на те виды спорта, которые он может переносить, например бег, игры с мячом, пешие прогулки и т.д.

Психологическая поддержка

Сохраняйте оптимизм в повседневной жизни и старайтесь избегать депрессивного и тревожного психологического состояния, чтобы способствовать улучшению физической формы.

Мониторинг заболеваний

Регулярно контролировать уровень глюкозы в крови, артериальное давление и липиды крови, чтобы вовремя выявить гипогликемию, гипертонию и гиперлипидемию.

Регулярно контролировать вес, окружность талии, чтобы избежать ожирения.

Последующее наблюдение

Люди с сахарным диабетом, гиперлипидемией и гипертонией должны регулярно проходить лечение и выполнять предписания врача по регулярному контролю уровня глюкозы, гликированного гемоглобина и липидов крови.

Профилактика

Правильно питаться, регулярно заниматься спортом, соблюдать режим дня и избегать ожирения.

Люди, страдающие сахарным диабетом, гиперлипидемией, гипертонией, ожирением и т.д., должны регулярно проходить лечение и следовать предписаниям врача по пересмотру показателей.

Лица, имеющие в семейном анамнезе ИБС, могут пройти пренатальное генетическое консультирование перед родами для оценки соответствующего риска.