Группа по заболеваниям поджелудочной железы Китайского общества медицинских наук, отделение гастроэнтерологии
Острый панкреатит (ОП) — это заболевание, характеризующееся активацией панкреатических ферментов вследствие множественной этиологии с последующей локальной воспалительной реакцией в поджелудочной железе, с функциональными изменениями в других органах или без них. Клинически течение заболевания у большинства пациентов самоограничивается, у 20-30% пациентов наблюдается агрессивное клиническое течение. Общая смертность составляет 5-10%.
I. Терминология и определения
Терминология и определения АП основаны на системе градации и классификации АП, разработанной Международным симпозиумом по АП (Атланта, США, 1992 г.), и руководстве по ведению АП, изданном Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (Бангкок, Таиланд, 2002 г.), с учетом конкретной ситуации в Китае, и призваны служить руководством для клинической и научной работы и стандартизации академической терминологии, используемой в этой области.
(A) клиническое использование терминов
1, АП: клинически проявляется острой, постоянной болью в животе (иногда без боли в животе), повышением активности амилазы в сыворотке крови в ≥ 3 раза выше верхней границы нормы, визуализация предполагает наличие или отсутствие морфологических изменений поджелудочной железы, исключая другие заболевания. Может наблюдаться или не наблюдаться дисфункция других органов. В некоторых случаях активность амилазы в сыворотке крови нормальная или слегка повышенная.
2.Легкая АП (MAP): клинические проявления и биохимические изменения АП, без дисфункции органов или местных осложнений, хорошо реагирует на терапию с добавлением жидкости; оценка по шкале Ranson <3, или оценка по шкале APACHE-II <8, или КТ градации A, B, C. 3. тяжелая АП (SAP): лица с клиническими проявлениями и биохимическими изменениями АП с одним из следующих признаков: местные осложнения (панкреонекроз, псевдокиста, панкреатический абсцесс); органная недостаточность. (ii) Другие условия 1. острое накопление жидкости: возникает в начале заболевания, при этом жидкость накапливается в поджелудочной железе, перипанкреатическом или дистальном панкреатическом пространстве и отсутствует интактная оболочка. 2. некроз поджелудочной железы: усиленное КТ-исследование позволяет предположить наличие безжизненной ткани поджелудочной железы или перипанкреатической жировой ткани. 3. псевдокиста: скопление жидкости с интактной неэпителиальной оболочкой, содержащей панкреатические выделения, грануляционную ткань, фиброзную ткань и т.д. Чаще всего это происходит через 4 недели после начала АД. 4. абсцесс поджелудочной железы: скопление гноя в поджелудочной железе или вокруг нее, окруженное фиброзной стенкой кисты. Этиология AP Существует много причин АД, и есть региональные различия. На основании подтвержденного диагноза АП следует по возможности уточнить этиологию и приложить усилия для устранения причины, чтобы предотвратить рецидив. 1. общие причины: желчнокаменная болезнь (включая микрокамни в желчном пузыре), алкоголь, гиперлипидемия. 2. другие причины: нарушение работы сфинктера яремной вены, лекарства и токсины, пост-ЭРХПГ, дивертикул парадуоденального сосочка, травматический, гиперкальциемия, операции в брюшной полости, расщепление поджелудочной железы, периампулярный рак, рак поджелудочной железы, васкулит, инфекционный (вирус Коксаки, вирус паротита, вирус приобретенного иммунодефицита, аскаридоз), аутоиммунный (системная красная волчанка). (системная красная волчанка, сухой синдром), дефицит альфа1-антитрипсина и др. 3. тех, кого не удается выявить с помощью клинических, визуализационных, биохимических и других обследований, называют идиопатическими. Расследование причины АД 1. возьмите подробный медицинский анамнез: включая семейную историю, историю обоих заболеваний, историю приема алкоголя, историю употребления наркотиков и т.д. Рассчитайте индекс массы тела. 2. базовое обследование: сывороточная амилаза, тест на функцию печени, измерение уровня липидов, измерение уровня глюкозы в крови, измерение уровня кальция в крови; УЗИ брюшной полости. 3. углубленное обследование: анализ на вирусы, анализ на аутоиммунные маркеры, анализ на опухолевые маркеры (карциноэмбриональный антиген, CAl9-9); КТ (при необходимости расширенная КТ), ЭРХПГ/магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ультразвуковая эндоскопия, манометрия папиллярного сфинктера (при необходимости), тест на экзокринную функцию поджелудочной железы и др. IV. Диагностический процесс АП (I) Клинические проявления ПД Боль в животе является основным симптомом АД, локализуется в верхней части живота, часто иррадиирует в спину, в основном острая и постоянная, а в некоторых случаях без боли в животе. Это может сопровождаться тошнотой и рвотой. Лихорадка часто возникает в результате острого воспаления, вторичной инфекции некротической ткани поджелудочной железы или вторичной грибковой инфекции. Лихорадка и желтуха чаще всего наблюдаются при билиарном панкреатите. Кроме того, АП может быть связан со следующими системными осложнениями: тахикардия и гипотензия или шок; ателектаз легких, плевральный выпот и дыхательная недостаточность, причем исследования показывают, что наличие плеврального выпота тесно связано с тяжестью АП и предполагает плохой прогноз; олигурия и острая почечная недостаточность; шум в ушах, диплопия, бред, нарушения речи и ригидность конечностей, кома и другие признаки раздражения поджелудочной железы, которые могут возникать в ранние сроки после начала заболевания или во время болезни. Она может возникнуть в ранние сроки после начала заболевания или в период выздоровления. В легких случаях наблюдается лишь слабая давящая боль, но в тяжелых случаях могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, асцит, признак Грея-Тернера и признак Каллена. У некоторых пациентов развивается портальная гипертензия и спленомегалия вследствие эмболии селезеночной вены. В редких случаях наблюдается некроз поперечной ободочной кишки. Образование может пальпироваться в брюшной полости из-за скопления жидкости или образования псевдокисты. Могут присутствовать и другие признаки, характерные для соответствующих осложнений. (ii) Вспомогательные тесты 1. ферментативные тесты в сыворотке крови: подчеркивается клиническое значение определения амилазы в сыворотке крови, а изменения амилазы в моче носят лишь справочный характер. Активность амилазы сыворотки крови не коррелирует с заболеванием. Определение того, открыт ли пациент для диеты или какова степень заболевания, не может основываться только на том, снизилась ли сывороточная амилаза до нормы, а должно оцениваться комплексно. Стойкое повышение уровня амилазы в сыворотке крови должно отмечаться при рецидивирующих заболеваниях, осложнениях псевдокист или абсцессов, подозрении на камни или опухоли, почечной недостаточности и макроамилаземии. Следует позаботиться о выявлении других острых заболеваний брюшной полости, вызывающих повышение сывороточной амилазы. Измерение активности липазы сыворотки крови имеет важное клиническое значение, особенно когда активность амилазы сыворотки крови упала до нормы или когда имеются другие причины повышения активности амилазы сыворотки крови, а измерение активности липазы сыворотки крови имеет дополнительный эффект. Опять же, активность липазы в сыворотке крови не имеет положительной корреляции с тяжестью заболевания. 2. сывороточные маркеры: рекомендуется с-реактивный белок (СРБ). СРБ >150 мг/л через 72 часа после начала заболевания свидетельствует о некрозе ткани поджелудочной железы. Повышенный уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови, измеренный в динамике, указывает на плохой прогноз.
3. диагностическая визуализация: ультразвуковое исследование через 24-48 часов после начала заболевания может первоначально определить морфологические изменения ткани поджелудочной железы, а также помочь определить наличие заболевания желчевыводящих путей, но из-за влияния скопления газа в желудочно-кишечном тракте во время ПД, точное суждение о ПД не может быть вынесено. КТ рекомендуется в качестве стандартного метода визуализации для диагностики АП. При необходимости проводится расширенная КТ или динамическая расширенная КТ. Степень A: нормальная поджелудочная железа. степень B: изменения паренхимы поджелудочной железы, включая локальное или диффузное увеличение железы. степень C: воспалительные изменения паренхимы поджелудочной железы и периферии с легким перипанкреатическим экссудатом. степень D: значительный перипанкреатический экссудат в дополнение к степени C, с единичным скоплением жидкости в паренхиме поджелудочной железы или вокруг нее. степень E: обширное внутри- и внепанкреатическое скопление жидкости, включая панкреатический и жировой некроз и панкреатический абсцесс. степень A. Класс -c: клинически MAP; класс D-E: клинически SAP.
4. Рекомендации.
(1) Необходимо подчеркнуть важность клинической картины в диагностике ПД. Постоянные боли в средней и верхней части живота, повышение уровня амилазы в сыворотке крови и изменения визуализации, исключающие другие заболевания, позволяют диагностировать это заболевание.
(2) Клинический термин «умеренное АД» или «тяжелая тенденция к АД» больше не используется.
(3) Клиническое внимание должно быть обращено на возможность перехода от MAP к SAP у некоторых пациентов с AP. Поэтому состояние должно отслеживаться динамически. Помимо индекса Рансона и индекса APACHE-II, другими ценными показателями являются: индекс массы тела более 28 кг/м2; плевральный выпот, особенно двусторонний плевральный выпот: CRP>150 мг/л через 72 часа и продолжает увеличиваться и т.д. Все это ценные показатели для клинической оценки тяжести заболевания.
V. Принципы управления ПД
1. лечение и мониторинг на начальной стадии заболевания: цель — коррекция водных и электролитных нарушений, поддержка лечения и профилактика местных и системных осложнений. Содержание включает: обычные измерения крови и мочи, фекальной окклюзионной крови, измерения функции почек и печени; измерение уровня глюкозы в крови; мониторинг сердечной деятельности; мониторинг артериального давления; анализ газов крови; измерение электролитов в сыворотке крови; рентгенография грудной клетки; измерение центрального венозного давления. Динамическое наблюдение за абдоминальными признаками и изменениями звука кишечника. Запишите 24-часовое мочеиспускание и изменения объема мочи. Они могут быть выбраны в зависимости от состояния пациента. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта должна проводиться в случаях сильного растяжения живота и паралитической кишечной непроходимости. Открытая диета может быть рассмотрена при уменьшении или исчезновении боли в животе, уменьшении или исчезновении дистензии живота и восстановлении или частичном восстановлении динамики кишечника, начиная с диеты на основе сахара и постепенно переходя к диете с низким содержанием жира, не принимая высокую или низкую активность амилазы сыворотки крови в качестве необходимого условия для открытой диеты.
2. регидратация жидкости: объем регидратации жидкости включает в себя объем основных потребностей и объем жидкости, поступающей в интерстициальное пространство тканей. Следует обратить внимание на вливание коллоидных веществ и добавление микроэлементов и витаминов.
3. анальгезия: при сильной боли следует рассмотреть возможность применения анальгетиков. Под пристальным наблюдением можно ввести гидрохлорид петидина (Дульколакс). Морфин или антагонисты холинергических рецепторов, такие как атропин и 654-2, не рекомендуются, поскольку первый сокращает сфинктер Одди, а второй вызывает или усугубляет паралич кишечника.
4, ингибирование панкреатической экзокринной секреции и применение ингибиторов панкреатических ферментов: ингибитор роста и его аналог октреотид могут играть роль путем прямого ингибирования панкреатической экзокринной секреции и рекомендованы для использования в лечении тяжелого острого панкреатита. Антагонисты H2 рецепторов и ингибиторы протонной помпы могут косвенно ингибировать панкреатическую секрецию путем ингибирования секреции желудочной кислоты, в дополнение к предотвращению возникновения стрессовых язв и рекомендованы для использования при SAP. Для раннего и адекватного применения рекомендуется использовать ингибиторы протеазы.
5. применение вазоактивных веществ: поскольку микроциркуляторные нарушения играют важную роль в патогенезе АП, особенно САП, рекомендуется применять препараты, улучшающие микроциркуляцию в поджелудочной железе и других органах, такие как препараты простагландина Е1, антагонисты фактора, активирующего тромбоциты, препараты шалфея и др.
6. применение антибиотиков: при небилиарной МПД рутинное применение антибиотиков не рекомендуется. При билиарном МАП, или САП, антибиотики должны применяться регулярно. Возбудителями панкреатической инфекции являются в основном грамотрицательные бактерии и анаэробные бактерии, а также другие бактерии, обитающие в кишечнике. Применение антибиотиков должно следовать трем основным принципам: антибактериальный спектр с преобладанием грамотрицательных и анаэробных бактерий, сильная растворимость в липидах и эффективность при пересечении гемато-панкреатического барьера. Метронидазол в сочетании с хинолонами рекомендуется в качестве препарата первой линии, с переходом на другие антибиотики широкого спектра действия в случае низкой эффективности, на курс 7-14 дней, с продлением применения в исключительных случаях. Важно уделять внимание диагностике грибковой инфекции. Когда лихорадка и другие проявления клинически не могут быть объяснены бактериальной инфекцией, следует рассмотреть возможность грибковой инфекции и эмпирически применить противогрибковые препараты вместе с культурой грибков в крови или биологических жидкостях.
7. нутритивная поддержка: пациентам с МАП требуется только кратковременное голодание, поэтому им не нужно энтеральное или парентеральное питание; пациентам с САП часто сначала назначают парентеральное питание, а затем рассматривают возможность энтерального питания, когда их состояние находится в стадии ремиссии. Осуществление энтерального питания подразумевает установку носовой питательной трубки дистальнее связки Трейтца и вливание элементарных питательных веществ с плотностью энергии 4 187 Дж/мл. Если энергии недостаточно, можно дополнить парентеральное питание и наблюдать за реакцией пациента. Следует обратить внимание на дополнительные препараты глютамина. У пациентов с гиперлипидемией прием жирных веществ должен быть снижен. При проведении энтерального питания следует обращать внимание на то, не усиливаются ли у пациента боли в животе, паралич кишечника, брюшное давление и другие симптомы и признаки панкреатита, а также регулярно проверять уровень электролитов, липидов крови, сахара крови, общего билирубина, сывороточного альбумина, анализ крови и функцию почек, чтобы оценить метаболический статус организма и скорректировать дозу энтерального питания.
8. Применение иммуноповышающих препаратов: в тяжелых случаях можно избирательно применять иммуноповышающие препараты.
9. профилактика и лечение кишечной недостаточности: для пациентов с САП следует внимательно наблюдать за признаками живота и движениями кишечника, а также следить за изменениями кишечных звуков. Дайте на ранней стадии препараты, способствующие моторике кишечника, включая сырой ревень, сульфат магния и лактулозу; дайте микроэкологические препараты для регулирования бактериальной флоры кишечника; применяйте препараты глютамина для защиты слизистого барьера кишечника. В то же время китайские травяные лекарства, такие как дермальный нитрат, можно применять наружно. Если состояние позволяет, для предотвращения кишечной недостаточности важно раннее возобновление диеты или введение энтерального питания.
10. китайская травяная медицина: отдельные травы, такие как сырой ревень, и комбинированные препараты, такие как Цин Панкреатик Танг и Чай Шао Ченг Ци Танг, доказали свою эффективность в клинической практике. Китайские растительные препараты достигают терапевтической эффективности за счет снижения проницаемости сосудов, ингибирования активации макрофагов и нейтрофилов и удаления эндотоксинов.
11. Эндоскопическое лечение ПД (билиарного типа происхождения): рекомендуется, чтобы в отделениях, где есть возможность, при подозрении или доказанном ПД (билиарного типа происхождения) проводилось назобилиарное дренирование или эндоскопическая сфинктеротомия, если он соответствует индексу тяжелого заболевания и/или имеет холангит, желтуху, расширенный общий желчный проток, или если он первоначально оценивается как ПДН, но ухудшается во время лечения.
Лечение осложнений: Острый респираторный дистресс-синдром является серьезным осложнением ПД. Лечение включает механическую вентиляцию и высокодозированные глюкокортикоиды, например, метилпреднизолон, а при необходимости — бронхоскопический альвеолярный лаваж. Острая почечная недостаточность лечится в основном с помощью поддерживающей терапии, стабилизации гемодинамических параметров и, при необходимости, диализа. Гипотония связана с гиперкинетическим кровообращением, и лечение включает тщательный гемодинамический мониторинг, внутривенную регидратацию и, при необходимости, вазоактивные препараты. В случаях диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови следует использовать гепарин. АП с накоплением панкреатической жидкости частично развивается в псевдокисты. Псевдокисты поджелудочной железы должны находиться под тщательным наблюдением, некоторые из них рассасываются самостоятельно. Горькие псевдокисты >6 см в диаметре с давлением и клиническими проявлениями могут лечиться с помощью пункционного дренирования или хирургического дренирования. Абсцессы поджелудочной железы являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. При кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта могут применяться средства для контроля кислотности, такие как антагонисты H2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы.
13. Хирургическое лечение: Хирургическое вмешательство рассматривается под тщательным наблюдением в случаях вторичной инфекции некротической ткани поджелудочной железы. В тяжелых случаях рекомендуется интенсивная терапия и интенсивное консервативное лечение. Через 72 ч пациенты, состояние которых не стабилизировалось или ухудшилось еще больше, являются показанием к хирургическому лечению, или лапаротомии.