1. Поглощение и метаболизм йода
Презентации на 84-й ежегодной встрече Американской ассоциации щитовидной железы (АТА), которая только что завершилась, пролили новый свет на ядерную медицину в лечении рака щитовидной железы. В этой статье будут представлены возможные обновления раздела ядерной медицины предварительного проекта Руководства АТА 2014 по лечению узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы, включая поглощение йода и метаболизм, новые исследования визуализации рака щитовидной железы, терапию радиоактивным 131I и оценку риска до лечения, агрессивность рака щитовидной железы и прогноз пациентов, йод-рефрактерный рак щитовидной железы и ядерную медицину.
В исследовании механизма поглощения йода в щитовидной железе Twyffels et al. выявили апикальный йодный транспортер фолликулярных клеток, который отличается и опосредует поглощение йода, активируемое переносчиком ионов кальция (иономицин/кальций). Исследователи продемонстрировали на цитологическом уровне, что поглощение йода может регулироваться экспрессией аноктин-специфических блокаторов в основном под действием тиреоидного стимулирующего гормона (TSH). Этот вывод позволяет предположить, что поглощение йода может быть опосредовано специфическими мишенями, отличными от натрий-йодного транспортера (NIS). Неясно, является ли распределение аноктамина столь же гистологически специфичным, как НИС, но это исследование позволяет признать, что распределение 131I in vivo не только представляет собой распределение НИС, но и что наличие ингибиторов или блокаторов аноктамина в природе или в лекарствах также может влиять на эффективность 131I.
Исследование выделения йода с мочой и изменений показателей функции щитовидной железы в сыворотке крови после введения йодного контраста у здоровых взрослых показало, что после введения йодного контраста, превышающего рекомендуемую суточную дозу йода более чем в несколько тысяч раз, пик выделения йода с мочой наступает через 1,1 неделю после введения и возвращается к норме через 5,2 недели. Это исследование отвечает на давний вопрос врачей ядерной медицины, а именно: как скоро после усиленной КТ можно проводить тесты и лечение, связанные с радионуклидами, такими как 131I? Несмотря на то, что изучение влияния контраста на выделение йода с мочой при гипертиреоидном и гипотиреоидном состояниях все еще необходимо, эти данные свидетельствуют о том, что существующая задержка в проведении обследования или лечения 131I у пациентов после введения йодного контраста может быть слишком длительной, и что дополнительные данные, возможно, позволят увеличить время ожидания лечения 131I у таких пациентов с прежних 2-3 месяцев до 6 недель.
2. Новые исследования по визуализации рака щитовидной железы
На ежегодном заседании АТА итальянский ученый доложил об исследовании аналогов человеческого рекомбинантного ТТГ (rhTSH), меченных 99mTc, при плохо дифференцированном метастатическом дифференцированном раке щитовидной железы (РЩЖ). Результаты исследования показали, что хотя дедифференцированные метастатические РТК теряют способность поглощать йод, они, как правило, сохраняют способность экспрессировать рецептор TSH.
В данном исследовании как in vitro, так и in vivo было продемонстрировано специфическое высокое поглощение рецепторов TSH 99mTc-TR1401, что делает использование визуализации 99mTc-TR1401 для обнаружения и локализации дедифференцированных РТК альтернативным вариантом визуализации, когда поражения не могут быть обнаружены с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).
3. лечение 131I и оценка риска перед лечением
131I является стандартом лечения ЦТД уже более полувека. Исследование связи между хирургической комбинацией с 131I и преимуществом выживания у 5000 пациентов показало, что послеоперационное лечение 131I у пациентов с высоким риском РТК было связано с преимуществом выживания, в то время как послеоперационное лечение 131I у пациентов с низким риском не улучшало выживаемость. Этот результат позволяет предположить, что выбор наилучших показаний для терапии 131I остается делом будущего.
Исследование канадского исследователя с 6-летним наблюдением показало, что послеоперационный уровень стимулированного тиреоглобулина (sTg) и результаты УЗИ шеи могут быть полезны при определении необходимости проведения терапии 131I. Например, отрицательные результаты УЗИ шеи плюс sTg помогли определить время безрецидивной выживаемости (RFS) в течение последующих 6 лет у 85% пациентов с опухолями >4 см в диаметре, 89% пациентов в возрасте >45 лет и 67% пациентов с метастазами в центральных лимфатических узлах, что избавило этих пациентов от расходов на ненужную последующую терапию 131I и риска облучения. Это новаторское исследование делает больший акцент на значении динамической оценки и ее роли в последующих решениях по лечению, а также на роли терапевтических вмешательств, таких как хирургическое вмешательство, в улучшении прогноза пациентов, предоставляя клиницистам новые данные для индивидуализации лечения пациентов с 131I.
4. агрессивность и прогноз рака щитовидной железы
В настоящее время в исследовании взаимосвязи между инвазивностью и прогнозом рака щитовидной железы, Джонс? Профессор Мингжао Синг, китайский ученый из больницы Джона Хопкинса, находится на переднем крае исследований взаимосвязи между инвазивностью и прогнозом рака щитовидной железы. После выявления связи между геном BRAFV600E и рецидивами рака щитовидной железы и выживаемостью, группа профессора Ксина недавно обнаружила, что двойные аномалии в теломерной обратной транскриптазе приводят к ухудшению клинического исхода у пациентов с РЩЖ, что заставило задуматься о значении TERT в агрессивности рака щитовидной железы и последующих терапевтических мишенях.
5. диспозиция йод-рефрактерного рака щитовидной железы
Йод-рефрактерный рак щитовидной железы всегда был трудной и горячей точкой в диагностике и лечении. Роуз (Rose) и др. опубликовали в журнале The Lancet результаты рандомизированного двойного слепого клинического исследования III фазы по изучению сорафениба при местнораспространенном и метастатическом РТК. Исследование подтвердило, что сорафениб продлил период выживаемости без прогрессирования (PFS) пациентов почти в 1 раз по сравнению с группой плацебо (10,8 месяцев против 5,8 месяцев).
На этой ежегодной встрече больше внимания было уделено показаниям к применению ингибиторов тирозинкиназы (TKI), таких как сорафениб. Такие вопросы, как время начала приема ТКИ, следует ли применять их раньше и как поступать с пожилыми немощными пациентами, которые не могут их использовать, остаются без ответа, учитывая побочные эффекты, вызываемые ТКИ, такие как синдром «рука-нога», и тот факт, что у пациентов может наблюдаться более длительный период стабильного заболевания даже в йод-рефрактерных состояниях. Что касается вариантов спасительного лечения для пациентов, которые не прошли первую линию таргетной терапии сорафенибом, исследование Dadu et al. предполагает, что спасительное лечение другими ТКИ, такими как сунитиниб и леватиниб, увеличит общую выживаемость таких пациентов с 28 месяцев до 58 месяцев при лечении только сорафенибом.
Кроме того, исследование, проведенное в Корее, предполагает, что 131I в сочетании с применением литиевой терапии улучшает реактивность йод-рефрактерного рака щитовидной железы на 131I-терапию и продлевает выживаемость пациентов (126, 2 месяца против 105, 4 месяца).
6. краткое описание возможных обновлений нового руководства по ядерной медицине
АТА опубликовала рекомендации по диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы и рака щитовидной железы в 2006 и 2009 годах, а также их пересмотренные версии. За последние 5 лет АТА вновь обновит руководство в 2014 году в связи с ростом заболеваемости раком щитовидной железы в мире и растущим объемом научных данных о раке щитовидной железы. Первый проект обновленного руководства описан и интерпретирован на этой сессии, и ожидается, что он повлияет на принятие решений по лечению РТК с использованием 131I следующим образом.
1. Послеоперационные оценки, такие как определение послеоперационной персистенции заболевания или статуса без болезни, будут в большей степени влиять на решения по 131I. При оценке послеоперационного периода больше внимания уделяется значению послеоперационных уровней ТГ для оценки персистенции заболевания, остаточного состояния щитовидной железы и прогнозирования рецидива; предполагается, что послеоперационная диагностическая 131I визуализация всего тела поможет определить остаточное состояние щитовидной железы, которое невозможно определить с помощью хирургического вмешательства или УЗИ.
При стратификации риска рецидива до лечения 131I молекулы, такие как BRAF, которые тесно связаны с агрессивностью и прогнозом пациента, как ожидается, будут включены в качестве важных весовых факторов в оценку и стратификацию риска, например, включение пациентов с опухолями размером более 1 см с мутациями BRAFV600E и TERT в стратификацию высокого риска, а пациентов с мутациями BRAFV600E, ограниченными щитовидной железой, в стратификацию среднего риска.
3. Что касается рекомендаций по дозе 131I, то рекомендуемая лечебная доза 131I для пациентов с низким и средним риском составляет 1110 МБк (30 мКи), что основано на сочетании результатов последних высококачественных многоцентровых клинических исследований и последних мета-анализов.
4. освещена концепция динамической оценки после вмешательства лечения (включая хирургию и 131I) и других факторов и ее значение для руководства последующим лечением пациентов.