I. Симптомы
В Китае он чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, а начало заболевания у молодых людей в основном связано с вирусными гепатитами (типа В и С) и некоторыми паразитарными инфекциями.
Начало и течение цирроза, как правило, медленное, а также может быть латентным в течение нескольких лет (в среднем 2-5 лет). У многих пациентов диагноз ставится при физикальном обследовании или внезапной рвоте кровью из-за варикозного расширения вен пищевода, или во время вскрытия по поводу других заболеваний, или даже во время аутопсии. Сунь Чаньюй, отделение инфекционных болезней, Первый аффилированный госпиталь Чжэнчжоуского университета
1, общие симптомы: усталость и слабость — один из ранних симптомов, который связан со степенью активности заболевания печени. Причины легкой утомляемости и слабости связаны с недостаточным потреблением калорий из-за потери аппетита, а также с нарушением промежуточного обмена сахаров, белков, жиров и т.д. и недостаточной теплопродукцией. Кроме того, из-за повреждения печени или плохого выделения желчи снижается уровень холинэстеразы в крови, что влияет на нормальную физиологическую функцию нервно-мышечной и молочной кислот в печеночный гликоген, а накопление молочной кислоты после мышечной активности чрезмерно. Гипотермия может быть вызвана некрозом гепатоцитов, воспалительной активностью или из-за эндотоксина, вырабатываемого кишечными бактериями, который попадает в кровообращение организма через коллатеральную циркуляцию без инактивации печенью. Кроме того, печень не может инактивировать термогенные гормоны, например, сниженный тестостерон в моче, который также может быть обнаружен.
2. Желудочно-кишечные симптомы: Часто наблюдается потеря аппетита или сопровождается тошнотой, рвотой, растяжением живота, диареей и другими симптомами. При дисфункции печени и портальной гипертензии желудочно-кишечный тракт обструктивно забит и нарушена функция секреции и всасывания. На поздней стадии возникает асцит или желудочно-кишечное кровотечение.
(1) Варикозное расширение вен пищевода и геморроидальных вен: оба могут вызвать массивное кровотечение, среди которых часто встречается кровотечение из варикозного расширения вен пищевода. Проявлением является рвота большим количеством ярко-красной крови и черный стул. Кровотечение часто бывает стремительным, и пациент может впасть в шок или даже умереть. При массивном кровотечении может наблюдаться кровавый стул. Кровотечение из геморроидальных вен представляет собой свежий кровавый стул, но оно встречается реже.
(2) Поражения слизистой оболочки желудка: часто являются осложнением цирроза печени. Те, которые вызваны портальной гипертензией, называются портальной гипертензивной гастропатией. Портальная гипертензия вызывает общее расширение и деформацию слизистой оболочки желудка и подслизистых сосудов (включая капилляры, мелкие артерии и мелкие вены), что приводит к артериовенозным замыканиям и гемангиомам, а также к артериализации подслизистых вен. Характерным эндоскопическим проявлением является застойная эритема, «знак мозаики» или «знак змеиной кожи». Как правило, на основе диффузного застоя и отека появляется рассеянная эритема с выраженным покраснением в центре и угасанием на периферии, причем красные и белые участки контрастны и четко очерчены. Некоторые из них демонстрируют явные изменения, напоминающие паукообразный невус, часто сопровождаются рассеянными или даже диффузными эрозиями, кровотечениями или небольшими язвами. Это может вызвать кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, более слабое, чем кровотечение при разрыве варикозного расширения вен пищевода, и может сопровождаться рвотой веществом цвета кофе и черным стулом.
(3) Пептическая язва: у пациентов с циррозом, чем у обычных людей, ее частота составляет 18,6% и 17,7% при клиническом вскрытии, соответственно, и больше язв двенадцатиперстной кишки, чем язв желудка. Патогенез может быть обусловлен.
① Гистидин в пище декарбоксилируется с образованием гистамина, который детоксифицируется в печени. При циррозе функция детоксикации низкая, и гистамин и 5-гидрокситриптамин, которые являются веществами, способствующими желудочной секреции и существующими в воротной вене после образования коллатеральной циркуляции, не инактивируются печенью и попадают непосредственно в циркуляцию организма, что увеличивает секрецию желудочной кислоты.
При наличии портальной гипертензии расширение подслизистых вен и капилляров верхних отделов желудочно-кишечного тракта и стаз крови вызывают нарушения микроциркуляции слизистой оболочки, метаболические нарушения, некроз клеток слизистой оболочки, образование эрозий и кровотечений, а в тяжелых случаях — язв.
Эндотоксемия часто связана с циррозом печени, и кишечный тракт всасывает эндотоксин в циркуляцию организма через коллатеральное кровообращение, что усугубляет разрушение слизистого барьера и приводит к изъязвлению и желудочно-кишечному кровотечению.
④ Накопление токсичных веществ при гепаторенальном синдроме напрямую разрушает слизистый барьер.
⑤ Инфекция, как фактор стресса, и возникает изъязвление. По данным неотложной эндоскопии, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у цирротических пациентов было вызвано разрывом варикозно расширенных вен пищевода в 24%-41% случаев, а кровотечение без разрыва варикозно расширенных вен — в 45%-76% случаев.
(4) Рефлюкс-эзофагит: у пациентов с асцитом из-за повышения давления в брюшной полости, вызывающего регургитацию желудочного сока в пищевод, эрозию слизистой оболочки пищевода воспаление и кровотечение из разрыва вен пищевода.
(5) Диарея: встречается довольно часто, в основном с неоформленным стулом. Вследствие отека кишечной стенки, мальабсорбции (на жировой основе), дефицита ниацина и т.д.
(6) Билиарная инфекция и желчные камни: сочетание с циррозом выше, чем у пациентов без цирроза. Билиарные инфекции в основном являются хроническими вирусными инфекциями. Причиной образования желчных камней является хронический гемолиз, гигантская селезенка выделяет гемолизин и билиарная инфекция и образование камней из билирубина кальция.
3, проявления недоедания: истощение, анемия, с разнообразной витаминной недостаточностью. Такие как ночная слепота, грубая кожа, кератинизация волосяных фолликулов, гладкий язык, орхит, мошонка, себорейный дерматит. Бледные или лопатообразные ногти, полиневрит и т.д.
4. Гематологические проявления: часто встречается склонность к кровотечениям, вызванная дефицитом факторов свертывания крови и гиперспленизмом тромбоцитопения приводит к появлению кровоточащих пятен или синяков на слизистых оболочках кожи, носовым кровотечениям, кровоточивости десен, у женщин часто наблюдаются обильные менструации. При гиперспленизме происходит торможение производства клеток крови и увеличение разрушения клеток крови, в результате чего уменьшается количество красных и белых кровяных телец и тромбоцитов. Анемия может быть вызвана дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина В12. Гемолитическая анемия может быть вызвана гиперспленизмом, который протекает в легкой форме и нелегко распознается клинически. Постгепатитный цирроз также может сочетаться с апластической анемией и заболеваниями крови (тромбоцитемия, острый гранулоцитарный лейкоз, медленный гранулоцитарный лейкоз, хронический лимфобластный лейкоз и синдром Эванса).
Исследование костного мозга помогает дифференцировать различные анемии. Может наблюдаться пролиферация плазматических клеток при гиперглобулинемии и активная пролиферация костного мозга при хронической печеночной недостаточности. У пациентов с гемохроматозом в костном мозге может быть избыточное количество железосодержащего гема. В редких случаях может наблюдаться эхиноцитарная анемия.
5. Дыхательные проявления: Анализ газов крови показывает, что примерно у половины пациентов с декомпенсированным циррозом снижено насыщение кислородом и парциальное давление кислорода. У пациентов с циррозом без первичного сердечно-легочного заболевания из-за аномалий легочных сосудов наблюдается артериальная недостаточность оксигенации, артериальная гипоксемия, цианоз, пестопальцевый синдром и другие синдромы, называемые гепатопульмональным синдромом. Основным клиническим проявлением является цирроз с цианозом и пестованием. Механизм возникновения в основном связан с право-левым шунтом. Легочная артериовенозная фистула и плевральный паукообразный невус могут осложняться циррозом, что может привести к шунтированию венозной крови непосредственно в легочные вены без газообмена, и у пациента развивается значительный цианоз и гипоксемия, которые трудно корректировать кислородом. Заболевание можно диагностировать с помощью двухмерной эхокардиографии. В качестве контрастного вещества используется индоцианин зеленый (ICG), а микропузырьки можно получить путем правильного смешивания с физраствором. При введении из периферической вены у нормальных людей визуализируется только правое сердце, а в левом сердце пузырьки не появляются. При наличии внутрилегочного артериовенозного шунта задерживается левое предсердие. Ядерное сканирование 99mTc-МАА также актуально для диагностики внутрилегочных шунтов. Поскольку полимер альбумина имеет средний диаметр 20-60 мкм, после введения он захватывается альвеолярными капиллярами и не виден за пределами легкого. Когда накопление 99mTc-МАА обнаруживается при внелегочном сканировании, можно предположить наличие артериовенозного шунта. Кроме того, функциональные шунты внутрилегочных артериол также тесно связаны с гепатопульмональным синдромом. Факторами, способствующими развитию функциональных шунтов, могут быть увеличение сердечного выброса и расширение сосудистого объема; несоответствие соотношения сосудорасширяющих и сосудосуживающих веществ в легких; гипоксическая легочная вазоконстрикция. В то же время образование коллатеральных сосудов от воротной вены к легочным венам и большое количество асцита, который поднимает диафрагму и уменьшает объем легких, также являются причинами снижения насыщения кислородом.
6. Кожные проявления: Может присутствовать желтуха, при этом билирубин крови в основном ниже 17,1-51,3 мкмоль/л, возможно, из-за гемолиза. Однако большинство из них вызвано неспособностью гепатоцитов принимать билирубин или связывать и выделять его. При воспалительном некрозе гепатоцитов желтуха углубляется и может достигать 68,4-85,5 мкмоль/л и более, даже до 342,0 мкмоль/л.
(1) Каротинемия: В норме гепатоциты могут преобразовывать каротин в витамин А. Из-за снижения функции печени при употреблении большого количества каротиноидных фруктов или овощей возникает каротинемия, при которой кожа, ладони и ступни становятся желтыми.
(2) Паукообразный невус: форма типичного паукообразного невуса представляет собой центральное возвышение от 3 до 5 мм с окружающим диаметром от 2 до 3 мм, которое называется частью тела. Температура тела этой части на 3℃ выше, чем температура окружающей области; окружающая область представляет собой сеть кровеносных сосудов, называемых коготками. Ветви каждого коготка, если увеличить их в 20 раз, можно увидеть, что они имеют от 6 до 7 маленьких ответвлений. Паукообразный невус различается по размеру и разновидности, и первое появление может быть размером всего 1 мм. Для него характерен ярко-красный цвет, а направление кровотока — от центра к окружающим участкам. При надавливании кончиком иглы с большой головкой окружающая сосудистая сеть исчезает. Более крупные паукообразные невусы могут иметь пульсацию в центре, что можно подтвердить при осмотре и пальпации.
Паукообразный невус чаще всего возникает на лице, шее и кистях рук, затем на груди, руках и спине, реже — на губах, ушах, ногтевых ложах и слизистых оболочках; еще реже он встречается ниже пупка, и причина этого неясна. Паукообразные невусы могут встречаться у нормальных женщин. Однако если они большие и типичные, то в большинстве случаев их причиной является заболевание печени. Наличие паукообразных невусов у пациентов мужского пола имеет большее диагностическое значение для заболевания печени.
(3) Печеночная ладонь: обычно в размере трещины, кожа там красная. В тяжелых случаях краснеют кончики каждого пальца и даже ладонь. Это происходит из-за концентрации артериальных и венозных анастомотических ветвей в этих областях. Такие же проявления могут наблюдаться при ревматоидном артрите и беременности.
(4) Расширение капилляров: Принцип тот же, что и у паучьего невуса, который в основном возникает на лице и нижних конечностях, с мелкими ветвями и ярко-красным цветом.
(5) Ногти: Могут быть белые поперечные линии (линия Muehrcke). Терри описал белые ногти при циррозе печени.
(6) Внешний вид лица при заболевании печени: лицо в основном темное и грязное, без блеска, вероятно, из-за вторичной гипералгезии или неспособности печени метаболизировать меланоцит-стимулирующий гормон. Помимо лица, пигментация может наблюдаться на ладонях и в кожных складках.
7. Эндокринная система: нарушения менструального цикла у женщин. У мужчин — гипогонадизм, импотенция, атрофия яичек и феминизация молочных желез.
8. Обмен глюкозы: цирроз в сочетании с сахарным диабетом выше, чем у пациентов без цирроза. При тяжелом нарушении функции печени также может возникнуть гипогликемия, которая может быть облегчена приемом пищи.
9, Электролитный обмен.
(1) Низкий уровень калия: Это распространенное явление при циррозе печени. Повышение альдостерона легко вызывает выведение калия. Применение диуретиков часто вызывает электролитные нарушения и приводит к гипокалиемии. При наличии рвоты, диареи может произойти большая потеря калия. Почечные канальцы обладают слабой способностью реабсорбировать калий и сильной способностью реабсорбировать натрий. При алкалозе почечные канальцы могут выводить большое количество калия, даже если пациент уже находится в тяжелом состоянии дефицита калия, что увеличивает градиент рН внутри и снаружи клеток. Внутриклеточный K
обменивается с внеклеточным H, что снижает внутриклеточный pH и легко вызывает абсорбцию аммиака и индуцирует печеночную энцефалопатию.
(2) Гипонатриемия: отеки и асцит могут вызвать дилюционную гипонатриемию; применение диуретиков может вызвать гипонатриевую гипонатриемию. Это распространенное явление при циррозе печени.
10. Состояние печени и селезенки: Размер, твердость и гладкость печени и селезенки при циррозе различаются в зависимости от ранней и поздней стадии заболевания. Характер печени связан с количеством жировой инфильтрации в печени и степенью регенерации гепатоцитов и пролиферации и сокращения соединительной ткани. На ранних стадиях печень большая, гладкая и умеренно твердая, на 1-3 см ниже грудной клетки. На поздних стадиях она уменьшена, твердая, с узловатой неровной поверхностью и острыми краями. Если подреберная область не пальпируется, то она в основном пальпируется под рапой и обычно без боли при надавливании. При наличии воспаления может быть боль при надавливании. У большинства пациентов имеется спленомегалия, которую можно пальпировать под ребрами, обычно более 2 см. На поздних стадиях селезенка может быть увеличена и приплюснута к пупку, иногда в виде гигантской селезенки. Боли при надавливании нет, поверхность гладкая. При наличии периспленита или эмболии селезеночной артерии может возникать давящая боль.
11, асцит: появление асцита часто указывает на то, что цирроз перешел в продвинутую стадию, что является проявлением потери компенсации. Перед появлением асцита часто наблюдается растяжение живота, за которым следует постепенное появление асцита. Кратковременное появление большого количества асцита часто имеет причины, которые необходимо найти, например, кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, инфекция, тромбоз воротной вены, хирургическое вмешательство и так далее.
12, плевральный выпот: асцит у пациентов с плевральным выпотом не редкость, примерно от 5% до 10%, в основном правосторонний, реже двусторонний, простой левый плевральный выпот встречается редко. Причины возникновения плеврального выпота могут включать гипопротеинемию; открытие нечетной и полунечетной вены, что повышает давление; увеличение печеночного лимфотока приводит к расширению, осадку и разрыву плевральных лимфатических сосудов, что вызывает переполнение лимфатической жидкости; повышение давления в брюшной полости, истончение сухожилий диафрагмы с образованием отверстий, после чего асцит вытекает в грудную полость. Однако, поскольку при циррозе сопротивление снижается, следует насторожиться при плеврите, вызванном туберкулезной инфекцией.
13. Нейропсихиатрические симптомы: При появлении таких симптомов, как сонливость, возбуждение и ксеростомия, следует насторожиться о возникновении печеночной энцефалопатии.
В соответствии с клиническими проявлениями и функцией печени цирроз можно разделить на компенсированную и декомпенсированную стадии.
II. Диагностические критерии
Диагностика декомпенсированного цирроза не представляет сложности, а ранняя диагностика цирроза более трудна.
1. Компенсированная стадия: история болезни и симптомы хронического гепатита доступны для ознакомления. При наличии типичного паукообразного невуса и печеночной ладони следует сильно заподозрить заболевание. Твердая или негладкая консистенция печени и/или спленомегалия >2 см с твердой консистенцией без других объяснимых причин является основанием для диагностики раннего цирроза. Функция печени может быть нормальной. Электрофорез белков может быть аномальным, а повышенные показатели моноаминоксидазы и P-III-P в сыворотке крови помогают в диагностике. При необходимости подтвердить диагноз помогает пункционная патология печени или лапароскопия.
2. Стадия потери компенсации: симптомы, признаки и лабораторные тесты более значимы, например, асцит и варикозное расширение вен пищевода. Очевидную спленомегалию с гиперспленизмом и аномальными функциональными тестами печени и т.д. диагностировать несложно. Однако иногда ее необходимо дифференцировать от других заболеваний.
Классификация
Формирование и развитие цирроза происходит в основном медленно (за исключением острого тяжелого гепатита и субтяжелого гепатита, при которых цирроз возникает в течение короткого периода времени), печень обладает сильной восстановительной способностью и большими компенсаторными возможностями, часто наблюдается довольно длительный компенсаторный период. Если вовремя обнаружить компенсаторную стадию цирроза и контролировать прогрессирование заболевания, то возможно длительное пребывание пациента в компенсаторной стадии.
(1) Замещающая стадия (ранняя или оккультная стадия): нет явных клинических проявлений или даже нет дискомфорта, как у нормальных людей. Иногда обнаруживается во время медицинского обследования или во время операции кесарева сечения по поводу других заболеваний, или обнаруживается при внезапном желудочно-кишечном кровотечении, а также при абдоминальном исследовании и посмертном вскрытии. На этой стадии могут быть менее очевидные симптомы со стороны пищеварительной системы, такие как потеря аппетита, тошнота, вздутие живота, неоформленный стул и т. д. Также могут наблюдаться общие симптомы, такие как боль в области печени, истощение и слабость. При физикальном обследовании можно обнаружить паукообразный невус, печеночную ладонь, большие печень и селезенку, твердую консистенцию. Давящая боль обычно отсутствует, а функциональные пробы печени могут быть в пределах нормы или с незначительными отклонениями. В основном это наблюдается при мелкоузловом циррозе, который медленно прогрессирует и в конце концов переходит в стадию декомпенсации с такими осложнениями, как рвота кровью или асцит.
(2) Стадия потери компенсации (поздняя стадия): проявление различных симптомов и признаков цирроза. Часто появляются различные осложнения, такие как асцит, рвота кровью, желтуха, печеночная энцефалопатия и т.д. Функциональные тесты печени показывают явные отклонения от нормы. В основном это наблюдается при крупноузловом циррозе, когда поражения продолжают прогрессировать и заканчиваются печеночной недостаточностью.