I. Виды выкидыша.
1.Спонтанный аборт
Согласно отечественному определению, самопроизвольный аборт — это прерывание беременности на сроке менее 28 недель гестации с весом плода менее 1000 г, что составляет примерно 15% от общего числа выкидышей, причем большинство самопроизвольных абортов происходит до 20-22 недель.
2. привычный выкидыш
Он определяется как 3 или более самопроизвольных выкидыша, частота которых составляет от 0,5% до 3%, и в настоящее время чаще определяется как «повторный выкидыш».
3. повторный выкидыш
Раньше этот термин относился к трем и более самопроизвольным абортам, но сейчас его сократили до двух и более, поскольку клинические наблюдения показывают, что этиология трех и двух выкидышей схожа, шансы на последующие выкидыши аналогичны, а последствия каждого выкидыша снижают шансы пациентки забеременеть снова. В настоящее время этиология повторного выкидыша считается более сложной и трудно поддающейся лечению. Рецидивирующие выкидыши классифицируются как первичные (когда у пациентки никогда не было в анамнезе полноценных родов) и вторичные (когда у пациентки были в анамнезе полноценные выделения и впоследствии происходят повторные самопроизвольные выкидыши).
4. биохимическая беременность
Это беременность, при которой уровень хорионического гонадотропина в крови повышен, но гестационный мешок не виден на УЗИ. Иногда бывает трудно определить биохимическую беременность и самопроизвольный аборт. Существуют споры о том, является ли биохимическая беременность самопроизвольным или повторным выкидышем. Однако к пациенткам, у которых повторяются биохимические беременности, следует относиться серьезно. При очень ранней потере эмбриона, например, при биохимической беременности, вероятность хромосомных аномалий выше.
Этиология повторного выкидыша
1. хромосомные аномалии у эмбрионов
Часть выкидышей происходит из-за хромосомных аномалий, из которых на ранние выкидыши приходится 53%, а на поздние — 36%. Чем раньше произошел самопроизвольный аборт, такой как биохимическая беременность и ранняя потеря эмбриона, тем выше вероятность эмбриональных хромосомных аномалий. Наличие хромосомных аномалий у плода коррелирует с преклонным возрастом матери при родах в парах с нормальными хромосомами. Возраст женщины оказывает большее влияние на самопроизвольный аборт: частота самопроизвольных абортов выше у женщин 22-23 лет и ниже у женщин 25-30 лет. После 30 лет частота хромосомных аномалий у эмбриона увеличивается, достигая 35% у женщин 35 лет и 50% у женщин 40 лет. Теперь, когда второй ребенок открыт, многие женщины в возрасте 40 лет должны обратить внимание на частоту этого самопроизвольного выкидыша.
2. эндокринные заболевания матери
(1) Лютеиновая недостаточность
Лютеиновая недостаточность может стать причиной плохой реакции мекония на беременность и повлиять на имплантацию беременной яйцеклетки. Золотого стандарта для диагностики лютеиновой недостаточности не существует. Лютеиновая недостаточность присутствует у части пациенток с повторным выкидышем. У пациенток с эндометриозом часто наблюдается сочетание фолликулярной лютеинизации, которая обусловлена аномальной выработкой лютеинизирующего гормона, или преждевременной овуляции маленьких фолликулов, или недостаточной поддержки для окончательного созревания фолликула и овуляции.
Уровень прогестерона в крови пульсирует и очень изменчив, и его не рекомендуется использовать в качестве индикатора развития беременности.
(2) Синдром поликистозных яичников (PCOS)
Синдром поликистозных яичников приводит к снижению качества яйцеклеток и толерантности эндометрия. Кроме того, гиперандрогенемия и гиперинсулинемия при синдроме поликистозных яичников вредны для беременности. У некоторых пациенток с синдромом поликистозных яичников наблюдается сочетание антифосфолипидного синдрома, который может привести к тромбозу, что пагубно сказывается на кровоснабжении плода и предрасполагает к выкидышу, и требует интенсивной антикоагуляционной терапии.
(3) Гиперпролактинемия
Это может привести к лютеиновой недостаточности, снижению качества яйцеклеток и иммунным факторам. Эстроген, прогестерон и пролактин обладают иммуномодулирующим действием, а пролактин снижает секрецию ХГЧ из ранней плаценты человека.
(4) Нарушения в работе щитовидной железы
Хорошо известно, что низкая щитовидная железа вызывает выкидыш, и исследования выявили повышенное содержание антитиреоидных антител у пациенток с нормальными Т3 и Т4, у которых произошел выкидыш. Эти антитела возникают в результате активации аутоиммунитета щитовидной железы, в частности Т-клеток. Международный консенсус заключается в том, что субклинический гипотиреоз связан с повторяющимися выкидышами и что уровень тиреоидстимулирующего гормона необходимо контролировать после беременности. В отличие от этого, при субклиническом гипертиреозе лечение не требуется, а субклинический или удовлетворительно контролируемый сахарный диабет не вызывает повторного выкидыша.
3. аномалии репродуктивного тракта матери
(1) Аномалии матки у матери
15-20% самопроизвольных абортов связаны с аномалиями матки матери. Пороки развития матки включают однорогую, двурогую и двойную матку.
(2) Спайки матки
Спайки в матке являются незначительной этиологией повторного выкидыша. В основном это результат последовательных повторных выскабливаний с выкидышами. Гистероскопия у женщин с одним самопроизвольным абортом показывает, что у 30% пациенток имеются проблемы с маткой, включая пороки развития матки и маточные спайки, поэтому она рекомендуется женщинам с повторяющимися выкидышами.
(3) Шейная недостаточность
Она является причиной позднего выкидыша и преждевременных родов. Если при гинекологическом осмотре обнаруживается открытое отверстие шейки матки, укорочение шейки матки и расширение внутреннего диаметра, необходимо срочное лигирование.
(4) Фиброиды матки
Связь с повторным выкидышем неясна.
4. аномальная иммунная функция
(1) Антифосфолипидный синдром
Антифосфолипидные антитела нарушают формирование трофобластического слоя плацентарного синцития, что приводит к мекониевой васкулопатии, тромбозу и вызывает воспалительную реакцию. Эти антитела могут привести к повреждению тканей, например, к повреждению трофобласта, что приводит к поверхностному прикреплению. Повреждение эндотелия сосудов, приводящее к тромбозу.
(2) Аллоиммунные аномалии
Беременность можно сравнить со своего рода полуавтотрансплантатом. Антигенная часть самца является антигеном для матери и предрасполагает ее к отторжению. Исследования показали связь между NK-клетками крови и самопроизвольным абортом, которую необходимо изучить.
(3) склонность к эмболии
Это группа состояний, при которых нарушаются различные механизмы свертывания крови, предрасполагающие к образованию тромбов. Примерами являются тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Беременность — это гиперкоагуляционное состояние, и предрасположенность к тромбофилии может предрасполагать к образованию тромбов после беременности и влиять на развитие плода.
(4) Другие факторы
Первая — аномалии мужской спермы, включая олигоспермию и пороки развития сперматозоидов. Исследования показали, что аномалии сперматозоидов предрасполагают к фрагментации эмбриональной ДНК, но жюри еще не определилось с этим. Курение, алкоголь и стресс также тесно связаны с самопроизвольным абортом.