Медузы (обычно крупные медузы, включая виды рода Jellyfish) — это ядовитые морские организмы с большим количеством стрекательных клеток на щупальцах, которые содержат яд. При контакте человеческого тела со щупальцами медузы стрекательные клетки могут проникнуть в кожу и вызвать дерматит, который также может привести к аллергической реакции и шоку, а в тяжелых случаях может привести к смерти. Поскольку медузы прозрачны в морской воде, пловцам трудно их распознать, поэтому их легко ужалить. Правильное раннее лечение укусов медуз, особенно в случаях анафилаксии, важно для снижения уровня смертности. Клинические проявления укуса медузы Легкие укусы медузы вызывают только местные симптомы, в то время как тяжелые укусы могут вызвать системные аллергические реакции или токсический шок, а в тяжелых случаях даже смерть. Местные симптомы Сразу после ужаления возникает ощущение жжения, зуда, покалывания, постепенно появляется линейная эритема и папулы, причем следы располагаются в том же направлении, что и щупальца, как следы от кнута, а зуд очевиден. При сильных укусах или у аллергиков эритема, волдыри, петехии и даже эпидермальный некроз могут возникнуть немедленно, с сильной болью, зудом и общей гиперемией кожи. Местные симптомы обычно продолжаются от 10 до 20 дней, а в некоторых случаях до нескольких месяцев, в тяжелых случаях может наблюдаться гиперпигментация, образование рубцов и гангрена. Системные симптомы: В течение нескольких минут или нескольких часов после сильного укуса возникает генерализованная аллергическая реакция, главным образом в следующих областях. Изменения слизистой оболочки: Вначале пациент ощущает стеснение в груди и зуд кожи, затем развивается крапивница и ангионевротический отек, в основном вокруг глаз, верхней и нижней губ, иногда с угрозой для жизни — в горле. Свистящая система: у пациентов наблюдается острый отек легких, проявляющийся кашлем, стеснением в груди, одышкой, диспноэ, откашливанием большого количества пенистой мокроты, а также острым свистящим дистресс-синдромом; одышка может быть довольно сильной, часто сопровождается кашлем, астмой и цианозом, что приводит к свистящей недостаточности кровообращения, которая является распространенной причиной смерти. Неврологические: головная боль, ощущение холода или жара, головокружение, дискинезия, спастический или вялый паралич, бред и т.д. Система кровообращения: аритмии, брадикардия, гипотония и сердечная недостаточность. Двигательная система: проявления включают диффузную миалгию, артралгию, боль в спине, мышечные спазмы и тонус прямой мышцы живота и т.д. Сокращения мышц матки могут вызывать боль в нижней части живота. Пищеварительная система: тошнота, рвота, диарея, дисфагия и повышенное слюноотделение; спазмы в животе с рвотой и диареей могут возникать из-за сокращения гладких мышц кишечника. Прочие: гемолиз, печеночная и почечная недостаточность, конъюнктивит, бульбарный отек конъюнктивы, изъязвление роговицы, слезотечение и т.д. Анафилаксия может возникнуть внезапно после укуса медузы, даже в течение нескольких минут, и часто характеризуется сначала ощущением близкой смерти, а затем проявлениями в одном или нескольких органах-мишенях (сердечно-сосудистой системе, дыхательных путях, коже или желудочно-кишечном тракте). Если основным органом-мишенью является сердечно-сосудистая система, реакция особенно быстрая и опасная: обморок и шок возникают в течение нескольких минут или даже одной минуты, кожа становится бледной и синюшной, а смерть наступает в течение короткого времени. Анафилаксия характеризуется в первую очередь проявлениями шока, то есть быстрым падением артериального давления до <80/50 мм рт. ст. и различной степенью сознания пациента. Во-вторых, началу шока часто предшествуют или сопутствуют симптомы, связанные с аллергией: ① Проявления на коже и слизистых оболочках: это часто самые ранние и наиболее частые признаки анафилаксии, которые включают гиперемию и зуд кожи, за которыми следует распространенная крапивница и/или ангионевротический отек, а также чихание, водянистые выделения из носа, охриплость и даже нарушение дыхания. (ii) Симптомы обструкции дыхательных путей: наиболее распространенное проявление синдрома и основная причина смерти. Из-за отека дыхательных путей и повышенного количества выделений в сочетании с ларинго- и/или бронхоспазмом пациенты испытывают чувство обструкции гортани, стеснение в груди, одышку, хрипы, задержку дыхания и цианоз, что приводит к смерти от асфиксии. (iii) Проявления недостаточности кровообращения: сначала у пациентов наблюдается учащенное сердцебиение, потливость, бледность и учащенный и слабый пульс; затем это переходит в холодные конечности, цианоз, быстрое падение артериального давления, потерю пульса или даже невозможность измерения артериального давления, что в конечном итоге приводит к остановке сердца; у небольшого числа пациентов с уже существующим коронарным атеросклерозом осложнением может стать инфаркт миокарда. По мере нарастания церебральной гипоксии и отека головного мозга может возникнуть спутанность или полная потеря сознания, а также судороги и тонус конечностей. Синдром Ируканджи относится к реакции на укус медузы Ируканджи и включает головную боль, потливость, тошноту, сильную боль в различных частях тела, судороги в конечностях, чувство жжения в лице, тахикардию и повышение артериального давления. Синдром отсроченного укуса медузы - это состояние, при котором в период от 2 до 48 часов после укуса медузы нарушаются функции нескольких органов, в основном печени и почек, в дополнение к сердечно-сосудистой токсичности, что может быть связано с высокой дозой токсина от укуса медузы. Экспериментальное исследование показало, что у крыс, получивших меньшую дозу токсина (90 мкг/кг), наблюдалось лишь легкое печеночное и почечное нарушение, а при увеличении дозы токсина до 180 мкг/кг наблюдалось нарушение функции нескольких органов; при увеличении дозы до 360 мкг/кг наблюдалось тяжелое нарушение функции нескольких органов, а синдром отсроченного начала укуса морской медузы чаще всего был связан с этой дозой токсичности; при увеличении дозы токсина до 540 мкг/кг животные погибали в течение 10 ч. Животное погибает в течение 10 ч. Диагноз ставится на основании четкого анамнеза ужаления и клинической картины. Если системная реакция возникает сразу после ужаления медузой и ее трудно объяснить другими заболеваниями, следует немедленно рассмотреть возможность этого заболевания, поэтому диагноз обычно не представляет особых трудностей. К диагностике анафилаксии после укуса медузы в клинической практике следует относиться более серьезно, поскольку она возникает очень быстро и должна быть диагностирована и вылечена немедленно, иначе она может быть опасна для жизни. Дифференциальный диагноз Обычно диагноз подтверждается началом системной анафилактической реакции с поражением нескольких систем и признаками шока в течение нескольких минут после ужаления. Если история укуса неясна, можно рассмотреть возможность местного осмотра раны с оптическим увеличением для выявления стрекательной капсулы медузы, которую следует дифференцировать от следующих заболеваний Вагальный синкопе (или вагальный обморок): возникает у ослабленных людей, особенно если пациент лихорадит, обезвожен или страдает гипогликемией. Пациенты часто появляются с бледностью, тошнотой и холодным потом, за которыми может последовать обморок, и их легко ошибочно диагностировать как анафилаксию. Однако, в отличие от анафилаксии, зуд или сыпь отсутствуют, синкопа проходит сразу после того, как пациент ложится, артериальное давление низкое, а пульс медленный. Вагальный синкопе можно лечить атропиноподобными препаратами. Наследственный ангионевротический отек: это аутосомно-наследственное заболевание с дефицитом ингибиторов эстеразы комплемента С1. У пациентов заболевание может развиться внезапно в ответ на неспецифические факторы (например, инфекцию, травму и т.д.) и проявляться ангионевротическим отеком кожи и слизистых оболочек свистящего тракта. Однако начало заболевания происходит медленно, и у многих пациентов имеется семейный анамнез или история припадков с детства. Тяжесть заболевания можно разделить на три типа: легкую, умеренную и тяжелую, в зависимости от местных симптомов и системной реакции на укус. Легкая: У пациента наблюдается только местная кожная реакция, которая может включать зуд и чувство жжения. Средняя: В дополнение к местной кожной реакции у пациента может наблюдаться системная аллергическая реакция, но у него нет симптомов тяжелого случая. Пациент может рассматриваться как средний случай, если у него или нее есть одно из следующих условий: (i) аллергический организм; (ii) возраст 65 лет или старше; или (iii) история сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний. У такого типа пациентов укус может быть тяжелым, если жало большое. Диагноз тяжелого укуса медузы ставится, если у пациента, помимо местной кожной реакции, наблюдаются какие-либо функциональные нарушения со стороны легких, кровообращения, нервов, почек и системы свертывания крови. У небольшого числа пациентов развитие заболевания происходит быстро, при этом острый отек легких и анафилактический шок развиваются в течение от 10 минут до 6 часов, а в тяжелых случаях наступает внезапная смерть. Пациенты с одним из следующих клинических состояний должны находиться под тщательным наблюдением: (1) аллергики; (2) большие повреждения кожи и тяжелые кожные реакции; (3) подмышечная температура ≥38°C; (4) свистящие симптомы, такие как стеснение в груди, одышка, затрудненное дыхание, насыщение кислородом ≤95%; (5) сердечная аритмия или снижение артериального давления; (6) возбуждение и спутанность сознания; (7) тошнота и рвота. Необходимо быстро наблюдать и оценивать жизненные показатели пациента, особенно его психическое, дыхательное и кровеносное состояние. Не используйте пресную воду, так как она имеет более низкое осмотическое давление и может вызвать разрыв стрекательной капсулы и высвобождение токсинов; спасатели должны надеть перчатки, чтобы избежать укусов. Пациент должен как можно скорее отправиться в больницу, где ему промоют рану 5%-10% бикарбонатом натрия (или насыщенным раствором квасцов), а пораженный участок следует смачивать раствором бикарбоната натрия в течение >30 минут каждый раз, несколько раз в день; можно также использовать местное применение лосьона гликопирролата или местное применение глюкокортикоидной мази; для тех, у кого есть явные раны, следует также рассмотреть возможность инъекции противостолбнячного антитоксина. Однако влияние уксусной кислоты на выброс нитевидных мешочков щупалец медузы зависит от ее концентрации и вида медузы, и есть данные, что большинство видов медуз вызывают усиление боли или выброс нитевидных мешочков. Противоаллергическое лечение Пациентов с укусами медуз можно лечить противоаллергическими препаратами в зависимости от их состояния. В клинической практике обычно используются десятки противоаллергических препаратов. К распространенным препаратам относятся лоратадин, цетиризин, имипрамин и астемизол. Симптоматическое лечение Боль: При сильной боли можно назначить анальгетики, такие как морфин и дульколакс. Пожилым пациентам и пациентам с нарушениями свиста необходимо помнить о неблагоприятных последствиях торможения свиста; при сильном мышечном спазме можно назначить симптоматическое лечение седативными препаратами, такими как диазепам. Борьба с аритмией: уделяйте внимание поиску причины аритмии и проводите целенаправленное лечение в соответствии с патофизиологией. уделяйте внимание мониторингу интервала QT на ЭКГ для предотвращения и выявления желудочковой тахикардии. Гипотония: лечение должно соответствовать различным патофизиологическим особенностям. В случае дефицита объема следует немедленно и быстро заменить жидкость, а в случае аллергических факторов следует выбрать внутрикостный, подкожный или внутривенный эпинефрин; в случаях неудовлетворительного эффекта антигипертензивных препаратов следует исключить паралич периферических сосудов и стрессовую кардиомиопатию. Бронхоспазм и одышка: следует рассмотреть возможность применения эпинефрина, глюкокортикоидов, бронхолитиков и т.д., а также введения кислорода через лицевую маску или механической вентиляции путем интубации трахеи для облегчения симптомов. Важно подчеркнуть, что острый отек гортани должен быть обнаружен и распознан быстро, и следует быстро ввести эпинефрин 1:1,000 0,2-0,5 мл внутримышечно, или быстро и седативно ввести маннитол для облегчения симптомов; в случаях тяжелой обструкции дыхательных путей и во внебольничных чрезвычайных ситуациях может быть рассмотрена возможность проведения крикотиротомии на месте, или интубации трахеи и чрескожной трахеотомии для быстрого облегчения обструкции дыхательных путей. Острый отек легких: При остром аллергическом отеке легких, помимо противоаллергического лечения, такого как эпинефрин и глюкокортикоиды, можно рассмотреть возможность применения антихолинергических препаратов, таких как скополамина гидробромид или атропин, для уменьшения легочной экссудации; также следует обратить внимание на раннее распознавание и правильное ведение внутренней асфиксии (большое количество пенистой мокроты, заполняющей легкие, что приводит к проявлениям, похожим на асфиксию с преимущественным нарушением вентиляции), со своевременной интубацией трахеи и концевым свистком. Если из трахеальной трубки выходит большое количество крови, следует исключить синдром капиллярной утечки и с осторожностью использовать альбумин. Рассмотрите возможность оксигенации, внутривенного введения морфина, фуросемида, цетирана и вазодилататоров в кардиогенных случаях. Анафилаксия: Лечение анафилаксии после укуса медузы должно быть быстрым и агрессивным, без потери времени. Ключом к реанимации является проведение всех необходимых мероприятий как можно раньше и как можно быстрее, также важно проявлять гибкость. Необходимо быстро прекратить доступ к месту укуса и удаление из него, пациент должен лежать плашмя, чтобы голова находилась в низком положении, и следить за тем, чтобы дыхательные пути оставались открытыми. Немедленно введите эпинефрин 1:1 000 по 0,2 — 0,5 мл или 0,02 — 0,03 мл/(кг-сут) подкожно или внутримышечно. Безопасность внутримышечного эпинефрина хорошо установлена, и врачам рекомендуется использовать внутримышечные инъекции и повторять введение препарата, если симптомы не улучшаются или ухудшаются в течение 5 мин после инъекции. Обычное применение 1 мг эпинефрина внутривенно противопоказано при реанимации пациентов без остановки сердца с этим состоянием и тяжелой астмой; внутривенная инфузия раствора соответствующей концентрации (1/10 000 или меньше, но никогда не 1/1 000) может быть использована у пациентов с угрожающим жизни тяжелым шоком, но решение должен принимать опытный врач и проводить ее под контролем ЭКГ. На месте чрезвычайной ситуации может быть использовано устройство для самостоятельного введения эпинефрина. Эпинефрин может вызвать быструю диастолу бронхоспазма за счет эффекта бета-рецепторов и сужение периферических мелких сосудов за счет эффекта альфа-рецепторов, а также противодействует высвобождению некоторых медиаторов метаплазии I типа и является препаратом выбора для лечения анафилаксии. Если состояние шока не улучшается, следует как можно скорее ввести внутривенно дексаметазон 10-20 мг или гидрокортизона сукцинат 200-400 мг, или группу противошоковых препаратов с более длительным действием и меньшим количеством побочных реакций, таких как норэпинефрин, мепробамат и другие вазоактивные препараты, в зависимости от ситуации. Особое внимание следует уделить скорейшему введению достаточного количества внутривенных жидкостей. 500 мл регидратационной жидкости можно вводить быстро капельно для первой дозы, а взрослым в первый день обычно вводят до 4 000 мл регидратационной жидкости, причем можно использовать кристаллоидные или коллоидные растворы, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Если укус длится недолго, предполагается, что яд еще не полностью распространился, проксимальный конец уколотой конечности следует как можно скорее туго перевязать жгутом, чтобы замедлить всасывание и ограничить скорость распространения вредного яда. При затрудненном дыхании или цианозе как можно скорее провести кислородную терапию и, при необходимости, искусственную вентиляцию легких. У некоторых пациентов наблюдается острая бронхиальная астма или отек гортани, что необходимо распознать. Такие лекарства, как бета-блокаторы, могут усугубить реакцию после стинга, если они принимаются, и могут быть устойчивы к терапии эпинефрином. Из-за состояния анафилаксии у пациента очень низкий аллергический порог, который может преобразовать некоторые лекарства, которые изначально не были аллергенами, поэтому важно не использовать слишком много или слишком часто лекарства. Самое главное, что следует подчеркнуть, — это то, что глюкокортикоиды действуют медленно, поэтому на них нельзя полагаться исключительно при спасении от анафилактического шока, вызванного укусами медуз. Прочие: в случаях острой прогрессирующей печеночной и почечной недостаточности жизненно важных органов. Во избежание укусов медуз следует принять следующие меры предосторожности: ① В местах купания на пляже или в местах армейских морских учений должны быть установлены четкие предупреждения о безопасности. Запрещается плавать или играть в воде вне зоны купания, а также заходить в воду ночью. Медузы, как правило, пресноводные существа. Когда идет дождь, медузы автоматически перемещаются ближе к морю, поэтому избегайте купания в море после дождя. ④Перед тем, как войти в море для купания и тренировок, следует хорошо изучить научную пропаганду против вредителей, чтобы улучшить свои знания и способность защитить себя. ⑤ В приморских зонах купания или местах тренировок должны быть установлены перехватывающие устройства (например, сети, защищенные от акул, и сети для перехвата акульего мха), которые могут перехватить около 80% вредных медуз. Даже мертвые медузы могут жалить, пока их стрекательная капсула еще влажная, поэтому не следует трогать или подбирать руками фрагменты медуз, плавающие на пляже. (vii) Те, кто работает в море, должны иметь при себе защитное снаряжение и не прикасаться непосредственно к медузам. (viii) По возможности применяйте средства защиты от укусов медуз.