Основным диагностическим признаком инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ) является положительная реакция на HBsAg. Передача вируса от матери ребенку является основной причиной хронической HBV-инфекции в Китае, поэтому особое внимание уделяется профилактике среди младенцев и детей. Все беременные женщины должны проходить пренатальный скрининг на серологические маркеры гепатита В (широко известный как «гепатит В две половины»), и если беременная женщина является HBsAg-положительной, то ее новорожденный относится к группе высокого риска по инфицированию ВГВ, и помимо вакцинации против гепатита В ему необходимо ввести иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) в течение 12 ч после рождения. С целью стандартизации мер профилактики передачи ВГВ от матери ребенку в Китае и разумной профилактики инфицирования ВГВ новорожденных эксперты в области инфекционных заболеваний и акушерства совместно разработали данное руководство на основе признанных результатов отечественных и международных исследований и с учетом соответствующей информации из других стран. I. Клиническая диагностика HBV-инфекции Хроническая HBV-инфекция определяется как HBsAg-позитивность, сохраняющаяся более 6 месяцев. Если функция печени в норме, то это называется хроническим носительством HBV; если функция печени нарушена и исключены другие причины, то ставится диагноз хронического гепатита В. Хроническим носителям HBV необходимо каждые 6-12 месяцев пересматривать функцию печени и проводить другие необходимые исследования. Передача HBV от матери ребенку, т.е. передача HBsAg-положительными беременными женщинами HBV своему потомству, происходит в основном во время и после родов, в то время как частота вертикальной передачи (внутриутробное заражение до родов) составляет <3% и наблюдается в основном у HBeAg-положительных беременных женщин. Выявление серологических маркеров гепатита В - HBsAg, поверхностных антител к вирусу гепатита В (анти-HBs), HBeAg, антител к вирусу гепатита В e (анти-HBe) и антител к ядру вируса гепатита В (анти-HBc) - определяет наличие или отсутствие инфекции или иммунитета, а значение их клинической диагностики представлено в табл. 1. Позитивность HBsAg свидетельствует о репликации вируса и его заразности; позитивность HBeAg является признаком активной вирусной репликации, высокой вирусной нагрузки и высокой контагиозности. Анти-HB. является нейтрализующим антителом, уровень анти-HBs в сыворотке крови ≥lO mIU/ml является защитным. Технология флуоресцентной количественной ПЦР в реальном времени, позволяющая определить уровень ДНК HBV, может отражать уровень вирусной нагрузки. Однако примерно у 30% беременных женщин, имеющих HBsAg-положительный и HBeAg-отрицательный результат (так называемые мини-положительные) или даже несколько HBeAg-положительных (так называемые макси-положительные), уровень ДНК HBV ниже нижнего предела обнаружения, т.е. так называемые "HBV DNA-отрицательные", но в крови все еще присутствует HBV, который является инфекционным. Поэтому, если беременная женщина является HBsAg-положительной, независимо от того, насколько высок или низок уровень ДНК HBV, или даже если она "отрицательна", ее новорожденный ребенок будет инфицирован, если она не будет проводить иммунопрофилактику. Во-вторых, ведение хронической HBV-инфекции во время беременности 1, сроки беременности: хроническую HBV-инфекцию у женщин, планирующих беременность, лучше всего инфицировать в отделении гепатологии или у специалиста-гепатолога для оценки функции печени. Инфицированные пациентки с нормальной функцией печени могут иметь нормальную беременность; пациентки с аномальной функцией печени могут иметь нормальную беременность, если она возвращается к норме после лечения и имеет нормальную перепроверку более чем через 6 месяцев после прекращения приема препаратов. Беременность во время противовирусной терапии должна быть осторожной. Интерферон может тормозить развитие плода, поэтому во время его применения необходима контрацепция. Среди аналогов нуклеозидов (кислот) адефовир и энтекавир оказывают неблагоприятное или тератогенное воздействие на развитие плода и противопоказаны в первые 6 месяцев беременности и во время беременности. Тенофовир и телбивудин относятся к препаратам класса В для применения при беременности, и их использование на средних и поздних сроках беременности не оказывает существенного влияния на плод. Ламивудин относится к препаратам класса С, но при его использовании в ранние, средние и поздние сроки беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку не приводит к увеличению врожденных пороков развития новорожденных [3]. Тем не менее, если беременность наступила во время приема любого антиретровирусного препарата, пациентка должна быть проинформирована о различных рисках, связанных с применением препарата, а для решения вопроса о прерывании беременности или продолжении антиретровирусной терапии необходимо проконсультироваться с соответствующим врачом. Наблюдение за беременными женщинами: После наступления беременности пациентки, инфицированные хроническим гепатитом В, должны регулярно проверять функцию печени, особенно на ранних и поздних сроках беременности. Для тех, у кого при первом исследовании функция печени нормальная, если нет клинических симптомов гепатита, пересматривайте анализ раз в 2 месяца; если аланинаминотрансфераза (АЛТ) повышена, но не более чем в 2 раза от нормы (<80 Ед/л) и нет повышения уровня билирубина, то нет необходимости в применении лекарств, но необходим покой, и пересматривайте анализ с интервалом в 2 недели; если уровень АЛТ повышен более чем в 2 раза от нормы (>80 Ед/л) или повышен уровень билирубина, необходимо обратиться за консультацией и лечением к врачу соответствующей специальности. Если уровень АЛТ повышается более чем в 2 раза от нормального значения (>80U/L) или повышается уровень билирубина, необходимо обратиться к соответствующим врачам-специалистам для консультации, при необходимости госпитализации, а в тяжелых случаях — прерывания беременности. 3, применение HBIG на поздних сроках беременности не играет роли профилактики передачи вируса от матери к ребенку: некоторые ученые предполагают, что HBV-инфицированные беременные женщины на поздних сроках беременности, применяя HBIG, могут предотвратить внутриутробное инфицирование плода, однако соответствующие исследования имеют следующие проблемы: (1) в контрольной группе новорожденных после иммунопрофилактики уровень защиты составляет всего 55%-85%, что значительно ниже принятого уровня защиты, что говорит о том, что в контрольной группе не проводится официальная профилактика; (2) диагностические критерии неверны, преувеличены показатели внутриутробной инфекции, а показатели внутриутробной инфекции в контрольной группе не соответствуют действительности. преувеличивали частоту внутриутробной инфекции; (3) некоторые исследования имеют противоречивые результаты до и после. Кроме того, после применения HBIG у беременных женщин у новорожденных отсутствуют анти-HB. Эксперименты на гориллах и исследования по профилактике реинфекции после трансплантации печени у HBV-инфицированных пациентов позволяют предположить, что введение 200-400 ЕД HBIG каждые 4 недели на поздних сроках беременности вряд ли снизит вирулентность HBV, а в нашей стране имеются сообщения о том, что такая схема не снижает передачу вируса от матери к ребенку. Поэтому нет необходимости применять HBIG у HBV-инфицированных беременных женщин на поздних сроках беременности. 4. Проблемы противовирусного лечения во время беременности: высокий уровень HBV у беременных женщин является основным фактором риска передачи вируса от матери к ребенку, и снижение вирусной нагрузки может уменьшить передачу вируса от матери к ребенку. Если беременные женщины HBsAg-положительны, но HBeAg-отрицательны, то после регулярной профилактики уровень защиты их новорожденных достигает 98%~100% [7-9]. Поэтому нет необходимости использовать противовирусную терапию для профилактики передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-отрицательных беременных женщин. Хроническая HBV-инфекция все еще встречается у 5-15% новорожденных от HBeAg-положительных беременных женщин после формальной профилактики. Хотя лечение ламивудином или телбивудином в середине и конце беременности, по некоторым данным, снижает передачу вируса от матери к ребенку, в некоторых исследованиях число случаев было невелико, и некоторые контрольные новорожденные могли не получать формальной профилактики, а также были случаи, когда передача вируса от матери к ребенку все же происходила после лечения. Таким образом, рутинное применение противовирусной терапии при HBeAg-позитивности у беременных женщин в качестве показания для снижения передачи вируса от матери ребенку пока не представляется возможным. Осторожность в проведении анти-ВГВ терапии беременных женщин обусловлена следующими факторами: (1) нуклеозидные (кислотные) аналоги не могут очистить вирус, и после прекращения приема препарата вирус возвращается к исходному уровню или даже выше, вызывая даже тяжелую печеночную недостаточность; (2) длительное применение препарата усугубляет экономическое бремя, вызывает мутацию вируса и развитие лекарственной устойчивости, а также другие побочные эффекты; (3) у 85-95% беременных женщин с HBeAg-положительным статусом новорожденные будут проходить лечение, даже если они не получают анти-ВГВ терапию, и у их новорожденных может не быть никаких симптомов передачи ВГВ. HBV-терапии, их новорожденные могут быть защищены после регулярной профилактики; (4) анти-HBV-терапия обычно начинается в середине и конце беременности и неэффективна при внутриутробном инфицировании в начале и середине беременности. В заключение следует отметить, что для определения необходимости лечения HBeAg-положительных беременных женщин с целью снижения передачи вируса от матери к ребенку необходимо проведение большего числа многоцентровых исследований с тщательным дизайном и строгим контролем. Кроме того, нарушение функции печени во время беременности у HBV-инфицированных пациенток не повышает риск передачи HBV от матери ребенку, и у большинства беременных женщин после родов функция печени приходит в норму. Поэтому рутинное лечение анти-ВГВ не может проводиться лицам с аномальной функцией печени, а показания к анти-ВГВ-терапии должны строго контролироваться. Роды путем кесарева сечения не могут снизить передачу вируса от матери к ребенку Ранее считалось, что при естественных родах из-за сокращений матки происходит «сдавливание» плаценты, в результате чего вирус матери попадает к плоду, что приводит к внутриорганному инфицированию, поэтому теоретически кесарево сечение может снизить передачу вируса гепатита В от матери к плоду. Однако недавние исследования доказали, что после проведения формальной профилактики новорожденных хронически инфицированных беременных статистически значимой разницы в частоте инфицирования HBV между новорожденными, рожденными путем кесарева сечения, и новорожденными, рожденными естественным путем, не было (P>0,05) [15], что свидетельствует о том, что кесарево сечение не может снизить передачу HBV от матери к ребенку. Поэтому кесарево сечение не может быть выбрано с целью блокирования передачи HBV от матери к ребенку. В-четвертых, профилактика передачи ВГВ от матери ребенку Вакцинация против гепатита В является наиболее эффективной мерой профилактики заражения ВГВ. Активным веществом вакцины против гепатита В является HBsAg, который побуждает организм к активной выработке анти-HBs и играет свою роль. После первой вакцинации большинство анти-HBs остается отрицательным или ниже нижнего предела обнаружения; примерно через 1 неделю после второй вакцинации анти-HBs становится положительным, т.е. через 35~40 дней после начала вакцинации появляется иммунитет к HBV; в соответствии с третьей вакцинацией уровень анти-HBs может значительно повыситься, продлевая годы защиты. Коэффициент положительной конверсии анти-HBs у новорожденных после всей вакцинации достигает 95%~100% [8,18], а период защиты может достигать более 22 лет. После того как организм активно вырабатывает анти-HBs, у него формируется иммунная память, и даже если анти-HBs станут отрицательными при повторном контакте с вирусом гепатита В, организм сможет выработать анти-HBs за короткий промежуток времени [19], поэтому группы риска не нуждаются в вакцинации против гепатита В. 1, если беременная женщина является HBsAg-положительной, независимо от того, положительный или отрицательный HBeAg, новорожденные должны быть немедленно введены HBIG и получать вакцину против гепатита В в течение всего курса вакцинации (схема из 3 доз в 0, 1 и 6 месяцев). HBIG необходимо использовать в течение 12 ч после рождения (теоретически, чем раньше, тем лучше), активным веществом является анти-HBs, который начинает действовать через 15~30 мин после внутримышечной инъекции, и защитные анти-HBs могут сохраняться в течение как минимум 12 ч после рождения. HBs может сохраняться не менее 42-63 дней, в это время организм активно вырабатывает анти-HBs, поэтому нет необходимости в повторной инъекции HBIG. Если результат анализа на HBsAg беременной женщины неизвестен, лучше по возможности сделать новорожденному инъекцию HBIG. После соблюдения указанных выше формальных мер предосторожности степень защиты новорожденного у HBsAg-положительных и HBeAg-отрицательных беременных составляет 98%-100%, а у HBsAg-отрицательных беременных — 98%-100%. У HBsAg-положительных и HBeAg-отрицательных беременных женщин уровень защиты составляет 98%-100%, а у HBsAg- и HBeAg-положительных беременных женщин уровень защиты новорожденных составляет 850/0-95% [7-9], тогда как общий уровень защиты только при вакцинации без HBIG составляет лишь 55%-85%. 2, иммунопрофилактика недоношенных детей: недоношенным детям с незрелой иммунной системой обычно требуется 4 прививки вакцины против гепатита В. Недоношенные дети от HBsAg-отрицательных беременных женщин могут быть привиты по программе 3 прививок в возрасте О, 1 и 6 месяцев, если жизненные показатели стабильны и масса тела при рождении составляет ≥2000 г. Предпочтительно усилить вакцинацию в возрасте 1-2 лет; если жизненные показатели недоношенных детей нестабильны, их следует сначала лечить от сопутствующих заболеваний, а затем после стабилизации вакцинировать по указанной выше программе. Если жизненные показатели недоношенных детей нестабильны, то сначала следует провести лечение соответствующих заболеваний, а затем после стабилизации состояния провести вакцинацию по вышеуказанной схеме. Если масса тела недоношенного ребенка < 2000 г, вакцинируйте его 1-й инъекцией после достижения массы тела 2000 г (если масса тела не достигает 2000 г до выписки, вакцинируйте 1-й инъекцией перед выпиской), а затем вернитесь к схеме из 3-х инъекций в О, 1 и 6 месяцев через 1-2 месяца [16]. Недоношенные дети от HBsAg-положительных беременных женщин должны получать внутримышечные инъекции HBIG в течение 12 ч после рождения, независимо от их физического состояния, и еще одна инъекция необходима с интервалом в 3-4 недели. Если жизненные показатели стабильны, нет необходимости учитывать массу тела, как можно скорее провести первую инъекцию вакцины; если жизненные показатели нестабильны, подлежат стабилизации, как можно скорее провести первую инъекцию вакцины; через 1-2 месяца или после достижения массы тела 2000 г провести повторную вакцинацию по программе 0, 1, 6 месяцев 3 инъекции (ix). Грудное вскармливание новорожденных от HBV-инфицированных беременных женщин: Хотя HBsAg и ДНК HBV могут быть обнаружены в грудном молоке HBV-инфицированных беременных женщин, и некоторые ученые считают, что трещины на сосках, чрезмерное сосание или даже покусывание соска младенцами могут передавать вирус младенцам, это теоретические выкладки и отсутствие доказательной медицинской базы. Даже без иммунопрофилактики у новорожденных, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, частота инфицирования практически одинакова". Имеется больше доказательств того, что грудное вскармливание не повышает риск инфицирования беременных женщин, даже если они HBeAg-положительны". Таким образом, после проведения формальной профилактики, независимо от того, являются ли беременные женщины HBeAg-положительными или отрицательными, их новорожденных можно кормить грудью без необходимости тестирования на наличие ДНК HBV в грудном молоке. Наблюдение за новорожденными от HBsAg-положительных беременных женщин: новорожденных от здоровых беременных женщин не нужно регулярно тестировать на серологические маркеры HBV, тогда как новорожденных от HBsAg-положительных беременных женщин необходимо наблюдать за серологическими маркерами HBV в соответствующие сроки, чтобы уточнить риск инфицирования при иммунопрофилактике. время, с целью уточнения успешности иммунопрофилактики, наличия или отсутствия HBV-инфекции и необходимости проведения бустерной иммунизации. Обнаружение HBsAg и HBeAg в пуповинной крови или периферической крови новорожденного Jhgl, отрицательный результат не позволяет исключить передачу вируса от матери ребенку из-за длительного инкубационного периода HBV-инфекции; положительный результат не может подтвердить диагноз внутриутробной или перинатальной инфекции, поскольку HBsAg, HBeAg и соответствующие антитела могут проникать через плаценту к плоду. Кроме того, положительная реакция на HBsAg в сыворотке крови может возникнуть через 2-3 недели после неонатальной вакцинации Tan..... Поэтому тестирование на сывороточные маркеры HBV до 6-месячного возраста не рекомендуется для новорожденных без симптомов гепатита. Соответствующее время для последующего наблюдения - 1 месяц после третьей дозы вакцины (в возрасте 7 месяцев) до 12 месяцев; в противном случае наблюдение необходимо и после 12 месяцев. 7 месяцев - это время, когда организм наиболее сильно реагирует на вакцину против гепатита В, с самым высоким титром анти-HBs, и имеются следующие результаты: (1) HBsAg-отрицательный, анти-HBs-положительный и >100 мМЕ/мл, что свидетельствует об успешной профилактике, хорошем ответе и не требует специального лечения; (2) HBsAg-положительный, анти-HBs-положительный и >100 мМЕ/мл, что свидетельствует о том, что профилактика прошла успешно, реакция хорошая и не требует специального лечения. (2) HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, но <100 мМЕ/мл, что свидетельствует об успешной профилактике, но реакция на вакцину слабая, может быть усилена в возрасте 2-3 лет, чтобы продлить годы защиты; (3) HBsAg и анти-HBs отрицательные (или <10 мМЕ/м1), что свидетельствует об отсутствии инфекции HBV, но нет реакции на вакцину, необходима ревакцинация (или <10 мМЕ/м1), необходима ревакцинация в течение всего курса (или <100 мМЕ/м1), необходима ревакцинация. (4) HBsAg положительный, анти-HBs отрицательный, что свидетельствует о неудаче иммунопрофилактики; HBsAg остается положительным через 6 месяцев, что позволяет определить, что профилактика не удалась и возникла хроническая HBV-инфекция. После успешной профилактики ежегодное наблюдение не требуется. Для детей от HBeAg-положительных матерей - каждые 2-3 года; если уровень анти-HBs падает ниже 10 мМЕ/мл, лучше усилить вакцинацию; после 10 лет необходимость в наблюдении, как правило, отпадает. 5, профилактика передачи вируса гепатита В от матери ребенку и другие вопросы: если у женщин детородного возраста до беременности серологические маркеры гепатита В отрицательны, лучше всего провести вакцинацию против гепатита В до беременности (10 даг или 20 даг). Если беременность наступила во время вакцинации, специального лечения не требуется, и полный курс вакцинации может быть завершен, поскольку вакцина против гепатита В не оказывает существенного неблагоприятного воздействия ни на мать, ни на плод. При отсутствии скрининга на HBsAg во время беременности или при невозможности определить, является ли беременная женщина HBsAg-положительной или HBsAg-отрицательной, предпочтительно вводить новорожденному HBIG; при наличии семейной истории гепатита В настоятельно рекомендуется вводить HBIG новорожденному. Беременные женщины с HBsAg-отрицательной беременностью, но имеющие новорожденных отцов с HBsAg-положительными отцами, которые часто находятся в тесном контакте с новорожденными из-за ухода за ними, подвергаются повышенному риску заражения, поэтому предпочтительно вводить новорожденным HBIG. инъекции HBIG; сперма не может вызвать инфицирование плода вирусом гепатита В. Аналогичным образом, другим членам семьи, являющимся HBsAg-положительными, предпочтительно вводить HBIG новорожденному, если они находятся в тесном контакте с ним. HBIG является препаратом крови, и во избежание задержки его использования предпочтительно, чтобы информированное согласие было заполнено и подписано до родов. В идеале HBIG должен быть доступен в акушерско-гинекологических отделениях, чтобы обеспечить своевременный доступ к формальной профилактике для новорожденных высокого риска, родившихся ночью, в выходные или праздничные дни13. HBV может присутствовать на поверхности кожи новорожденных от HBV-инфицированных беременных женщин, поэтому важно мыть и адекватно дезинфицировать кожу перед любыми процедурами, повреждающими кожу, а также вводить HBIG перед другими инъекционными процедурами и т.д. Амниоцентез HBV-инфицированных беременных женщин с HBeAg-отрицательным результатом не повышает риск передачи HBV от матери ребенку, а вот повышает ли он риск инфицирования плода в случае HBeAg-положительного результата, изучено менее подробно. Если HBeAg положительный, повышает ли он риск внутриутробного инфицирования плода? V. Иммунопрофилактика неонатального гепатита В 1. Беременным женщинам необходимо проводить пренатальное тестирование на серологические маркеры гепатита В: HBsAg-положительный - указывает на наличие HBV-инфекции, заразен; HBeAg-положительный - высокозаразен; анти-HBs-положительный - иммунитет к гепатиту В. 2.Беременные женщины HBsAg отрицательные: новорожденным в соответствии с программой 0, 1, 6 месяцев 3 укола вакцины против гепатита В, т.е. в течение 24 ч после рождения, 1 месяца и 6 месяцев была сделана 1 инъекция; не нужно вводить HBIG. 3.Беременные женщины HBsAg положительные: новорожденным в течение 12 ч после рождения внутримышечно вводится 1 инъекция HBIG; в то же время в соответствии с программой 0, 1, 6 месяцев 3 укола вакцины против гепатита В. 4. Грудное вскармливание HBsAg-положительных беременных: после проведения официальной профилактики новорожденного грудное вскармливание возможно независимо от того, является ли беременная HBeAg-отрицательной или положительной. 5. способ родоразрешения и передача вируса от матери ребенку: роды путем кесарева сечения не могут снизить частоту передачи вируса гепатита В от матери ребенку. 6. недоношенные дети: если масса тела при рождении ≥2000 г, специального лечения не требуется. Если масса тела при рождении <2000 г, ребенка следует оставить в больнице до тех пор, пока масса тела при рождении не станет меньше 2000 г. При массе тела <2000 г первую инъекцию вакцины следует сделать после достижения массы тела 2000 г, а затем с интервалом в 1-2 месяца провести программу из 3 доз в 0, 1 и 6 месяцев. Если беременная женщина отрицательна по HBsAg и состояние здоровья недоношенного ребенка хорошее, лечение должно проводиться по вышеуказанной схеме; если состояние здоровья хорошее, сначала лечат сопутствующие заболевания, а затем проводят вакцинацию после выздоровления. HBsAg-положительным беременным женщинам, независимо от состояния здоровья недоношенных детей, внутримышечно вводится 1 инъекция HBIG в течение 12 ч, с интервалом в 3-4 недели после необходимости повторной инъекции; в течение 24 ч после рождения, 3-4 недели, 2-3 месяца, 6-7 месяцев, соответственно, вакцина, и последующие визиты. 7, другие члены семьи HBsAg-положительные: если новорожденный и HBsAg-положительные члены семьи находятся в тесном контакте, необходимо вводить HBIG; при отсутствии тесного контакта вводить вакцину не нужно. 8. Наблюдение за новорожденными от HBsAg-положительных беременных женщин: в 7-12 месяцев провести тест на серологические маркеры гепатита В. Если HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, профилактика успешна, резистентность; если HBsAg отрицательный, анти-HBs отрицательный, профилактика успешна, но необходима повторная вакцинация по программе 3 вакцин; если HBsAg положительный, профилактика не удается, возникает хроническая инфекция. 9, другие меры предосторожности: любые повреждения кожи и слизистых оболочек перед операцией должны быть полностью очищены и продезинфицированы перед ее проведением. 10, HBsAg-положительные беременные женщины, необходимо ли анти-ВГС лечение для снижения частоты передачи вируса от матери к ребенку: HBeAg-отрицательные, нет необходимости в противовирусном лечении; HBeAg-положительные, необходимо ли анти-ВГС лечение, неубедительно, необходимы тщательные многоцентровые контролируемые исследования.