Описание: Подагра — это кристалло-ассоциированная артропатия, вызванная отложением мононатриевого урата, напрямую связанная с гиперурикемией вследствие нарушения пуринового обмена и/или снижения выведения мочевой кислоты, и относится к категории ревматических заболеваний. Подагра относится именно к острому подагрическому артриту и хронической подагрической болезни, которая может осложняться почечной патологией, а в тяжелых случаях — разрушением суставов и почечной недостаточностью, часто ассоциируется с гиперлипидемией, гипертонией, диабетом, атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. Его распространенность растет с каждым годом.
Полная диагностика подагры: включая следующее
I. Диагностика подагры.
Критерий 1: В основном используются классификационные критерии ACR 1977 года для острого подагрического артрита
Критерии классификации острого подагрического артрита АКР 1977 года
1. специфические кристаллы урата в суставной жидкости
2. химическая микроскопия или микроскопия в поляризованном свете для подтверждения наличия кристаллов урата в подагрическом камне
3. наличие 6 из следующих 12 пунктов (клинические, лабораторные и рентгеновские данные)
(1) >1 эпизода острого артрита
(2) Воспалительная реакция достигает пика в течение 1 дня
(3) Единичный эпизод артрита
(4) видимое покраснение сустава
(5) Боль или припухлость первого плюснефалангового сустава
(6) Одностороннее вовлечение первого пястно-фалангового сустава
(7) Одностороннее поражение тарзального сустава
(8) Подозреваемые камни при подагре
(9) Гиперурикемия
(10) Асимметричная внутрисуставная припухлость (подтверждено рентгеном)
(11) Субкортикальные кисты без костной эрозии (подтверждено рентгеном)
(12) Отрицательная микробиологическая культура суставной жидкости в начале артрита
Критерий 2: Новые критерии классификации подагры, введенные совместно NIH и Arthritis Foundation, а также ACR и EULAR в 2014 году.
Диагностические мероприятия.
1. наличие хотя бы одного из симптомов опухания периферического сустава или бурсы, боли или давления до того, как будет рассмотрен критерий классификации.
2. достаточное условие: кристаллы подагры обнаруживаются в симптоматических суставах/бурсах (например, в синовиальной жидкости) или подагрических узелках. Диагноз может быть подтвержден непосредственно, без необходимости использования следующих классификационных критериев.
3. Без вышеуказанных достаточных условий оцениваются следующие критерии, и оценка ≥8 баллов является диагностической.
II. Стадирование подагры: острый подагрический артрит; интермиттирующая подагра; подагра в хронической фазе (подагрический камень).
Биохимическое типирование: тип с избыточной продукцией мочевой кислоты; тип с пониженной экскрецией мочевой кислоты; смешанный тип.
IV. Подагрические поражения почек: хроническая нефропатия мочевой кислоты, мочекислые мочевые камни, острая нефропатия мочевой кислоты.
V. Сопутствующие заболевания: гиперлипидемия, гипертония, сахарный диабет, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек (ХБП) и др.
1. Дифференциальный диагноз.
(1) Острая фаза: целлюлит, денге, инфекционный септический артрит, травматический артрит, реактивный артрит, псевдоподагра и т.д.
(2) Хроническая фаза: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, остеоартрит, опухоль кости и т.д.
2. предметы для скрининга: выбирайте в зависимости от ситуации.
(1) Мочевая кислота в крови, количественное определение мочевой кислоты за 24 часа (нормальный диапазон 300-750 мг в суточном рационе), мочевая кислота/креатинин мочи (>1,0 при избыточной продукции; <0,5< сниженная экскреция), мочевая кислота/креатинин крови (>2,5 при хронической мочекислой нефропатии; <2,5< хроническая болезнь почек, вторичная по отношению к гиперурикемии) (все вышеперечисленное в мг/дл) (2) Рентгенография или КТ или МРТ суставов, ультразвуковое исследование суставов и мочевыводящих путей (3) Анализ крови и мочи, осадок крови, функция печени и почек, липиды и глюкоза в крови (4) HLA-B5801. (5) Кристаллография урата. (6) CRP, ревматоидный фактор, HLA-B27, анти-CCP антитела, если необходимо VI. Лечение. Цель: Быстрое и эффективное облегчение и устранение симптомов острого приступа; предотвращение рецидива острого артрита; коррекция гиперурикемии, растворение кристаллов урата, предотвращение образования новых кристаллов, обращение вспять и лечение подагры; лечение сопутствующих других заболеваний. Методы: комплексное и стандартизированное лечение 1. нефармакологическое лечение подагры. (1) Обучение пациентов, изменение образа жизни и диеты. (1) Обучение пациентов, изменение образа жизни и рациона питания, контроль за состоянием полости рта, ног, контроль веса и приема воды. (2) Подщелачивание мочи. Подщелачивание мочи может растворить камни мочевой кислоты, и наиболее целесообразно поддерживать pH мочи на уровне около 6,5. Бикарбонат натрия обычно используется для подщелачивания мочи. (3) Агрессивное лечение метаболических факторов риска, связанных с повышением уровня мочевой кислоты в крови, включая агрессивный контроль гиперлипидемии, гипертонии, гипергликемии, ожирения и отказ от курения. Антигипертензивный препарат коксартан и липидоснижающий препарат фенофибрат способствуют выведению мочевой кислоты и являются предпочтительными при сочетании гипертонии и гиперлипидемии. (4) Избегайте лекарств, повышающих уровень мочевой кислоты в крови, таких как аспирин (в обмен на антикоагуляцию), диуретики, циклоспорин, такролимус, никотин, алкоголь, леводопа, пиразинамид и этамбутол, которые могут вызвать повышение уровня мочевой кислоты в крови, и их следует избегать. Избегайте применения тиазидных диуретиков и сильных диуретиков, таких как фуросемид и диуретическая кислота, у пациентов, нуждающихся в диуретиках и имеющих комбинированную гиперурикемию. (5) Инструктаж пациентов по самоконтролю и регулярному обследованию: пациенты информированы о патогенезе, течении и лечении подагры и понимают свой комплексный план лечения, меры, цели и прогноз. Профилактика и мониторинг возможных побочных реакций на лекарства и различных острых и хронических осложнений, послабление и разумная корректировка структуры питания. Регулярный обзор. Во время корректировки препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, измеряйте уровень мочевой кислоты в крови каждые 2-5 недель, а также проводите анализ крови, мочи и функции почек раз в 3-6 месяцев. проводите анализ функции печени, сахара в крови, артериального давления, УЗИ пищеварительной системы и УЗИ мочевыделительной системы раз в 6-12 месяцев. 2. фармакологическое лечение для купирования острых приступов: для купирования острых приступов подагры следует использовать принцип стратифицированного лечения, сначала необходимо оценить состояние пациента, показатели включают количество вовлеченных суставов и оценку боли по шкале VAS. Количество вовлеченных суставов: 1 или несколько мелких суставов; 1 или 2 крупных сустава; полиартикулярное вовлечение (3 или более крупных суставов, или 4 или более суставов и более 1 области сустава). При боли с баллом по шкале VAS больше или равным 7, особенно если в процесс вовлечены несколько суставов, рекомендуемым началом лечения является комбинированная терапия, в противном случае можно начать монотерапию. Препаратами первой линии, используемыми для купирования приступов, являются колхицин, НПВС и глюкокортикоиды. Не существует преимущественной рекомендации для всех трех препаратов, и клинический выбор должен основываться на предпочтениях пациента, противопоказаниях и реакции на предыдущее лечение. (1) Колхицин: используется в небольших дозах, высокие дозы не рекомендуются. Лечение колхицином может быть выбрано, если пациент не принимает профилактику колхицином во время приступа подагры или если, несмотря на профилактику колхицином, нагрузочная доза колхицина не используется в течение 14 дней для лечения острого подагрического артрита. Нагрузочная доза составляет 1,2 мг (0,6 мг на таблетку) или 1,0 мг (0,5 мг на таблетку), затем 0,6 мг (или 0,5 мг) через 1 ч. Через 12 ч следует 0,5 мг-0,6 мг от 2 раз в день или 0,5 мг 3 раза в день до полной ремиссии подагры. Если пациент получает профилактическое лечение колхицином и использовал нагрузочную дозу колхицина в течение 14 дней, колхицин больше не является вариантом лечения этого приступа, и вместо него выбираются НПВС или глюкокортикоиды. (2) НПВС: лечение заключается в адекватной дозировке и продолжительности (до полной ремиссии острого подагрического артрита), с уменьшением дозировки у пациентов с сопутствующими заболеваниями и печеночной или почечной недостаточностью, вниманием к побочным эффектам со стороны пищеварительной системы и добавлением гастропротекторных средств, если необходимо. (3) Глюкокортикоиды: могут применяться системно или местно. Рекомендуется сначала оценить количество вовлеченных суставов и назначить преднизон перорально в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 5-10 дней и сразу прекратить, или 0,5 мг/кг/сут в течение 2-5 дней, затем постепенно снизить дозу и прекратить на 7-10 день. В качестве альтернативы можно выбрать метилпреднизолон и назначить его внутримышечно или внутривенно в начальной дозе 0,5-2 мг/сут. Если в процесс вовлечены один или два крупных сустава, можно также выбрать инъекции глюкокортикоидов в полость сустава, при этом доза определяется размером пораженного сустава и сочетается с пероральными глюкокортикоидами или НПВС или колхицином. (4) Комбинированная терапия: комбинированная терапия рекомендуется для пациентов с тяжелыми острыми приступами подагры. Варианты комбинированной терапии. (1) Колхицин + НПВС. (2) Пероральные гормоны + колхицин. (3) Внутрисуставные инъекции гормонов + пероральные гормоны/колхицин/NSAIDS. Комбинация NSAIDS и гормонов не рекомендуется. Дозировка при комбинированной терапии: адекватная доза обоих препаратов или адекватная доза одного препарата и профилактическая доза другого препарата. (4) При острых приступах подагры, когда первое лечение неэффективно (неэффективность определяется как <20% улучшение оценки по шкале VAS в течение 24 часов после приема препарата или ≥24 часов лечения с <50% улучшением оценки VAS), диагноз подагры необходимо пересмотреть, и сначала следует рассмотреть возможность лечения путем перехода на другой препарат первого ряда или добавления другой комбинации препаратов первого ряда. Для пациентов, которые остаются неэффективными, следует рассмотреть возможность применения антагонистов рецептора интерлейкина 1, таких как анакинра 100 мг подкожно один раз в день в течение 3 дней, или канакинумаб 150 мг подкожно, или рилонасепт (линацип) еженедельно подкожно. Биологические агенты еще не полностью доступны в Китае. 3. лекарственная терапия, снижающая уровень мочевой кислоты: во-первых, четко определены показания к лекарственной терапии, снижающей уровень мочевой кислоты: острый рецидив подагры (или больше или равно 2 раза/год), полиартикулярное поражение, подагрические камни, хронический подагрический каменный артрит, мочекислые камни в почках, рентгенологические изменения, заболевание почек (класс ЦП 2 и выше). Правильные сроки начала терапии препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты: начинайте терапию препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, после купирования острых приступов подагры в течение не менее 2 недель; или во время острых приступов подагры также после начала эффективной противовоспалительной терапии; если применялись препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, и случился второй приступ, продолжайте прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, а не прекращайте его; при хронических приступах подагры с камнями без значительных интервалов добавляйте препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, одновременно с НПВС или колхицином. Одновременно добавляйте препараты, снижающие уровень мочевой кислоты. Выбор препаратов для снижения уровня мочевой кислоты: существует три категории: препараты, подавляющие выработку мочевой кислоты, включая аллопуринол и фебуксостат; препараты, способствующие выведению мочевой кислоты, такие как пропофол и бензбромарон; и препараты, способствующие расщеплению мочевой кислоты, такие как уриказа. Первые два типа препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, в основном используются в Китае, как по отдельности, так и в комбинации. (1) Аллопуринол и фебуксостат, препараты первой линии для снижения уровня мочевой кислоты: начальная доза аллопуринола 50-100 мг/сут, постепенное увеличение дозы в течение 2-5 недель до максимальной <800 мг/сут, снижение дозы в случае почечной недостаточности, 24hCcr<15 мл/мин запрещено. Синдром аллергии на аллопуринол - серьезный и смертельный побочный эффект с частотой встречаемости 0,1-0,4% и смертностью 25-30%, наблюдаемый в основном в группах высокого риска, таких как ханьцы, тайцы и корейцы с ЦП 3 стадии и выше. Реакции гиперчувствительности можно избежать с помощью десенсибилизирующей терапии (50 мг/день в два раза в течение трех дней, только для слабоаллергичных людей). Преимущество фебуксостата заключается в его высокой эффективности, безопасности и отсутствии необходимости корректировки дозы при почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести. Доза составляет 20-40 мг в день, удваивается и снижается в течение 1-2 недель для достижения целевой дозы. (2) Бензбромарон и пробенецид: если аллопуринол и фебуксостат неэффективны или плохо переносятся, можно использовать средства, выводящие мочевую кислоту. Пациентам с повышенным выделением мочевой кислоты с мочой, мочевым калькулезом и хронической мочекислой нефропатией препарат противопоказан. Применение требует ощелачивания мочи. (3) Оксидаза мочевой кислоты Превацид - это внутривенный препарат для снижения уровня мочевой кислоты, который обладает выдающимся преимуществом: быстро истощает пул мочевой кислоты и приводит к быстрому исчезновению камней при подагре. Однако его инфузионные реакции являются тяжелыми, и умеренные или тяжелые инфузионные реакции (гиперемия лица, крапивница и гипотензия) могут возникать у 8-11% пациентов, за которыми следуют более острые приступы подагры после приема препарата, которые могут быть частыми в первые несколько месяцев (почти 80%). Другие побочные эффекты включают лихорадку, анемию, аллергию (2-5%), желудочно-кишечный дискомфорт, некардиальные боли в груди или мышечные судороги, поэтому в настоящее время препарат используется только для традиционной терапии, снижающей уровень мочевой кислоты. Поэтому в настоящее время он используется только у взрослых с рефрактерной подагрой, когда обычная терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, не дала результатов. Идеальное целевое значение для снижения уровня мочевой кислоты составляет <360моль/л для пациентов без камней при подагре; <300моль/л для пациентов с камнями при подагре для уменьшения и устранения камней при подагре и предотвращения разрушения суставов и повреждения почек; <240моль/л для хронической рефрактерной подагры с большим количеством камней при подагре. 5. профилактическое лечение острых приступов подагры: лечение для предотвращения приступов должно проводиться в начале терапии, снижающей уровень мочевой кислоты. Начинайте принимать препараты для предотвращения приступов за 2 недели до или одновременно с терапией, снижающей уровень мочевой кислоты, предпочтительно колхицин в низкой дозе, 0,5 мг в сутки или во время еды; или низкодозированные НПВС, если они не переносятся или противопоказаны, низкодозированные глюкокортикоиды (преднизон ≤10 мг в сутки) также могут быть использованы в качестве профилактических препаратов второй линии. Профилактика: при наличии симптомов подагры (в течение 3 месяцев после острого приступа подагры, при наличии подагрических камней, при хроническом подагрическом артрите) рекомендуется постоянная профилактика; при отсутствии таких симптомов подагры рекомендуется профилактика в течение не менее 6 месяцев; или при отсутствии подагрических камней лечение требуется до истечения 3 месяцев после того, как уровень мочевой кислоты в крови достигнет нормы; при наличии подагрических камней на исходном уровне лечение по-прежнему требуется в течение 6 месяцев после того, как уровень мочевой кислоты в крови достигнет нормы. 6. бессимптомная гиперурикемия: основным методом лечения является немедикаментозное лечение, а препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, обычно не рекомендуются. Пациенты с факторами сердечно-сосудистого риска или сопутствующими заболеваниями должны получать лечение препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, если уровень мочевой кислоты в их крови превышает 8 мг/дл, а пациенты с гиперурикемией с уровнем мочевой кислоты в крови менее 8 мг/дл должны получать дополнительное лечение препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, если он все еще превышает норму после 6 месяцев коучинга; пациенты без факторов сердечно-сосудистого риска или сопутствующих заболеваний должны получать лечение препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, если уровень мочевой кислоты в их крови превышает 9 мг/дл. Если уровень мочевой кислоты в крови превышает 9 мг/дл, пациентам без сердечно-сосудистых факторов риска или сопутствующих заболеваний следует назначать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты. Сердечно-сосудистые сопутствующие заболевания или факторы риска включают: гипертонию, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, гиперлипидемию, ишемическую болезнь сердца, инсульт, сердечную недостаточность или нарушение функции почек.