Руководство по профилактике и лечению бронхиальной астмы (определение, диагностика, лечение и план ведения бронхиальной астмы), Группа по астме Китайской медицинской ассоциации, Отдел респираторных заболеваний
Бронхиальная астма (сокращенно астма) — одно из распространенных хронических заболеваний дыхательных путей, распространенность которого в последние годы растет во всем мире год от года. Многие исследования показали, что стандартизированная диагностика и лечение, особенно долгосрочное ведение, могут играть важную роль в улучшении контроля над астмой и повышении качества жизни пациентов. Данное руководство основано на «Руководстве по профилактике и лечению бронхиальной астмы», пересмотренном в 2003 году в Китае, и пересмотрено с учетом издания 2006 года Глобальной инициативы по профилактике и лечению астмы (GINA), принимая во внимание результаты последних доказательных медицинских исследований в стране и за рубежом, чтобы обеспечить руководство по профилактике и лечению астмы в Китае. Ван Хайфэн, отделение легочных заболеваний, Первый аффилированный госпиталь Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины
I. Определение
Астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные клетки, включая воспалительные и структурные клетки дыхательных путей (например, эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, нейтрофилы, гладкомышечные клетки, эпителиальные клетки дыхательных путей и т.д.) и клеточные компоненты (клеточные элементы). Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, обычно с распространенным и варьируемым обратимым ограничением воздушного потока, и вызывает повторяющиеся эпизоды хрипов, одышки, стеснения в груди или кашля, которые часто возникают и усиливаются ночью и/или рано утром, и которые у большинства пациентов проходят спонтанно или при лечении.
Факторы риска развития астмы включают как факторы хозяина (генетические факторы), так и факторы окружающей среды.
Диагноз
(i) Диагностические критерии
1. повторяющиеся эпизоды хрипов, одышки, стеснения в груди или кашля, в основном связанные с воздействием аллергенов, холодного воздуха, физических и химических раздражителей, а также вирусных инфекций верхних дыхательных путей и физической нагрузки.
2. Во время приступа рассеянный или диффузный круп с экспираторной фазой может быть слышен в обоих легких, с продолжительной экспираторной фазой.
Вышеперечисленные признаки и симптомы могут быть облегчены лечением или пройти сами по себе.
4, Исключить хрипы, одышку, стеснение в груди и кашель, вызванные другими заболеваниями.
5. При нетипичных клинических проявлениях (например, без явных хрипов или признаков), по крайней мере, один из следующих тестов должен быть положительным: (1) положительный тест на возбуждение бронхов или тест на возбуждение при физической нагрузке; (2) положительный бронхиальный диастолический тест с увеличением FEV1 на ≥12 % и абсолютным увеличением FEV1 на ≥200 мл; (3) внутридневная (или двухнедельная) вариабельность пикового экспираторного потока (PEF) на ≥20 %.
Диагноз астмы может быть поставлен, если выполнены пункты 1-4 или 4 или 5.
(ii) Постановка
По клиническим проявлениям астму можно разделить на острое обострение, хроническую персистирующую и клиническую ремиссию. К хронической персистирующей фазе относятся симптомы (хрипы, одышка, стеснение в груди, кашель и т.д.), возникающие с разной частотой и/или в разной степени каждую неделю; к фазе клинической ремиссии относится исчезновение симптомов и признаков с помощью или без лечения и возвращение функции легких на уровень до обострения, который сохраняется более 3 месяцев.
(iii) Градация
1.Оценка тяжести заболевания: в основном используется для оценки тяжести заболевания до начала лечения или во время первичного лечения и применяется в клинических исследованиях.
2. градация уровня контроля: этот метод градации легче воспринимается клиницистами и помогает направлять клиническое лечение для достижения лучшего контроля астмы. Градация уровня управления.
3. Градация при острых приступах астмы: Острый приступ астмы — это внезапное появление хрипов, одышки, кашля и стеснения в груди или резкое усиление существующих симптомов, часто с одышкой, характеризующееся снижением экспираторного потока, часто вызванное воздействием аллергенов, раздражителей или инфекций дыхательных путей. Тяжесть приступа варьируется, обострения могут возникать в течение нескольких часов или дней, а иногда и в течение нескольких минут, поэтому необходимо правильно оценить состояние, чтобы можно было быстро и эффективно оказать неотложную помощь. Тяжесть острого приступа астмы градуируется.
(iv) Соответствующие диагностические исследования
Тесты функции легких могут помочь подтвердить диагноз астмы и являются важной частью оценки степени контроля астмы. У пациентов с симптомами астмы, но с нормальной функцией легких, измерение реактивности дыхательных путей и внутридневной вариабельности PEF может помочь подтвердить диагноз астмы. Количество эозинофилов или нейтрофилов в мокроте позволяет оценить воспаление дыхательных путей, связанное с астмой. Такие компоненты выдыхаемого воздуха, как парциальное давление NO (FeNO), также могут быть использованы в качестве неинвазивных маркеров воспаления дыхательных путей при астме. Анализы мокроты на эозинофилы и FeNo полезны при выборе оптимальной схемы лечения астмы. Кожные тесты на аллергены или анализ на специфические IgE в сыворотке крови могут использоваться для подтверждения аллергического статуса пациентов с астмой, чтобы помочь понять факторы риска развития и обострения индивидуальной астмы, а также для определения конкретных схем иммунотерапии.
III. Знакомство с широко используемыми препаратами
Препараты, используемые для лечения астмы, можно разделить на препараты для контроля и препараты для облегчения состояния. (1) Контрольные препараты: это препараты, требующие длительного ежедневного применения. Эти препараты поддерживают клинический контроль над астмой в основном за счет своего противовоспалительного действия. Они включают ингаляционные глюкокортикоиды (называемые гормонами) системные гормоны, модуляторы лейкотриена, бета2-агонисты длительного действия (LABA, которые необходимо сочетать с ингаляционными гормонами), теофиллин пролонгированного высвобождения, кромогликат натрия, анти-IgE антитела и другие препараты, которые помогают снизить дозу системных гормонов, и т.д.; (2) Паллиативные препараты: это препараты, которые используются по мере необходимости. Эти препараты облегчают симптомы астмы, быстро снимая бронхоспазм, и включают быстродействующие ингаляционные β2-агонисты, системные гормоны, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллин короткого действия и пероральные β2-агонисты короткого действия.
(i) Гормоны
Гормоны являются наиболее эффективными препаратами для борьбы с воспалением дыхательных путей. Пути введения включают ингаляцию, пероральное и внутривенное применение. Предпочтительным путем является ингаляция.
1. ингаляция: ингаляционные гормоны обладают сильным местным противовоспалительным действием; при ингаляционном введении препарат действует непосредственно на дыхательные пути и требует меньшей дозы. Большинство лекарств, попадающих в кровь через пищеварительный и дыхательный тракты, инактивируются печенью, поэтому системных побочных эффектов меньше. Исследования показали, что ингаляционные гормоны эффективны для уменьшения симптомов астмы, улучшения качества жизни, улучшения функции легких, снижения гиперреактивности дыхательных путей, контроля воспаления дыхательных путей, снижения частоты и тяжести приступов астмы и снижения заболеваемости и смертности. При использовании различных ингаляционных устройств они могут оказывать различный терапевтический эффект. Большинство взрослых людей с астмой хорошо контролируют свою астму с помощью низких доз ингаляционных гормонов. Чрезмерное увеличение доз ингаляционных гормонов приносит меньше пользы и больше негативных последствий для контроля астмы. Поскольку курение может снижать эффективность гормонов, важно, чтобы курящие пациенты бросили курить и получали более высокие дозы ингаляционных гормонов. Существует очень четкая связь между дозой ингаляционных гормонов и предотвращением тяжелых острых приступов астмы, поэтому высокие дозы ингаляционных гормонов в течение длительного периода времени полезны для пациентов с тяжелой астмой. Местные побочные эффекты ингаляционных гормонов в ротоглотке включают охриплость, дискомфорт в глотке и инфекцию Candida. Их можно уменьшить, своевременно промывая ротоглотку водой после ингаляции, используя ингаляторы с сухим порошком или добавляя небулайзер. Величина системных побочных реакций на ингаляционные гормоны связана с дозой, биодоступностью, кишечной абсорбцией, скоростью печеночного метаболизма первого прохождения и периодом полураспада системно абсорбированных препаратов. Среди доступных ингаляционных гормонов флутиказона пропионат и будесонид имеют меньше системных побочных реакций. Существуют доказательства того, что взрослые пациенты с астмой не испытывают значительных системных побочных эффектов при ежедневном вдыхании низких и умеренных доз гормонов. Возможные системные побочные эффекты после длительного приема высоких доз ингаляционных гормонов включают экхимозы кожи, подавление надпочечников и снижение плотности костной ткани. Существуют данные исследований о том, что ингаляционные гормоны могут быть связаны с развитием катаракты и глаукомы, но нет данных проспективных исследований об однозначной связи с развитием задней субкапсулярной катаракты. Нет доказательств того, что ингаляционные гормоны увеличивают частоту легочных инфекций, включая туберкулез, поэтому пациентам с астмой с активным туберкулезом можно назначать ингаляционную гормональную терапию в сочетании с противотуберкулезным лечением.
Аэрозольное применение: В клинической практике обычно используются четыре типа ингаляционных гормонов, см. таблицу 4. К ним относятся беклометазона дипропионат, будесонид и флутиказона пропионат. В целом, использование ингаляционных устройств с сухим порошком более удобно, чем обычные дозирующие аэрозоли, и большее количество препарата вдыхается в нижние дыхательные пути.
Применение раствора: Раствор будесонида вдыхается путем небулизации через струйный аппарат, работающий на сжатом воздухе. Он не требует от пациента особого инспираторного содействия, имеет более быстрое начало действия и подходит для лечения легкой и умеренной астмы во время острых приступов.
Ингаляционные гормоны являются препаратом выбора для длительного лечения астмы. Международные рекомендуемые суточные дозы ингаляционных гормонов. Доза ингаляционного гормона, необходимая пациентам с астмой в Китае, несколько меньше дозы, рекомендованной в Таблице 4.
2. пероральный прием: подходит для пациентов с умеренными приступами астмы, хронической персистирующей астмой, у которых ингаляционная комбинированная гормональная терапия высокими дозами не дала результатов, а также в качестве последовательной терапии после внутривенного применения гормональной терапии. Обычно используются гормоны с коротким периодом полураспада (например, преднизон, преднизолон или метилпреднизолон). При гормонозависимой астме для снижения подавляющего действия экзогенных гормонов на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось можно использовать ежедневное или через день раннее утреннее дозирование. Длительный пероральный прием гормонов может вызвать остеопороз, гипертонию, диабет, подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, ожирение, катаракту, глаукому, истончение кожи, приводящее к образованию меток и экхимозов, и мышечную слабость. Системная гормональная терапия при астме, туберкулезе, паразитарных инфекциях, остеопорозе, глаукоме, диабете, тяжелой депрессии или пептических язвах должна назначаться с осторожностью и под тщательным наблюдением. Пациенты с астмой, длительно или даже кратковременно принимающие системные гормоны, могут заразиться смертельно опасным вирусом герпеса, поэтому необходимо избегать контакта с вирусом герпеса у таких пациентов. Хотя системные гормоны не являются часто используемым методом облегчения симптомов астмы, они необходимы при тяжелой острой астме, чтобы предотвратить ухудшение астмы, снизить вероятность неотложной помощи или госпитализации по поводу астмы, предотвратить ранние рецидивы и снизить уровень смертности. Рекомендуемая доза: преднизолон 30-50 мг/день в течение 5-10 дней. Применение зависит от тяжести состояния, и прекращение или снижение дозы может быть рассмотрено, когда симптомы разрешатся или функция легких достигнет личного рекорда. Дексаметазон не рекомендуется для длительного применения из-за его большого ингибирующего действия на гипофиз-адреналовые железы.
3. Внутривенное введение: При тяжелых острых приступах астмы следует своевременно ввести внутривенно гидрокортизона сукцинат (400-1000 мг/сут) или метилпреднизолон (80-160 мг/сут). Для тех, у кого нет склонности к гормональной зависимости, прием препарата можно прекратить в течение короткого периода времени (3-5 дней); для тех, у кого есть склонность к гормональной зависимости, длительность приема должна быть увеличена, а после купирования симптомов астмы препарат следует перевести на пероральный прием и постепенно снизить дозу гормона.
(ii) β2-агонисты
Благодаря действию β2-рецепторов на поверхности гладкой мускулатуры дыхательных путей и тучных клеток, они могут расслабить гладкую мускулатуру дыхательных путей, уменьшить высвобождение дегрануляции тучных клеток и базофилов и медиаторов, уменьшить проницаемость микрососудов и увеличить колебания ресничек эпителия дыхательных путей для облегчения симптомов астмы. Существует множество таких препаратов, которые можно разделить на короткодействующие (продолжительность действия 4-6 часов) и длительно действующие (продолжительность действия 12 часов) β2-агонисты. Последние можно разделить на быстродействующие (начало действия через несколько минут) и медленнодействующие (начало действия через 30 мин), см. табл. 5.
1. короткодействующие β2-агонисты (сокращенно SABA): широко используемые препараты, такие как сальбутамол и тербуталин.
Ингаляционное применение: короткодействующие бета2-агонисты, доступные для ингаляции, включают аэрозоли, сухие порошки и растворы. Эти препараты оказывают сильное расслабляющее действие на гладкие мышцы дыхательных путей, обычно действуют в течение нескольких минут и могут быть эффективны в течение нескольких часов, что делает их препаратами первого выбора при легкой и умеренной острой астме. Например, 100-200 мкг сальбутамола или 250-500 мкг тербуталина на одну ингаляцию, при необходимости повторять каждые 20 мин. Через 1 ч после неудовлетворительных результатов проконсультируйтесь с врачом или обратитесь в отделение неотложной помощи. Эти препараты следует применять периодически по мере необходимости и не использовать в течение длительного времени, по отдельности или в чрезмерных количествах, поскольку они могут вызвать такие побочные эффекты, как тремор скелетных мышц, гипокалиемия и нарушения сердечного ритма. Ингаляции короткодействующих бета2-агонистов с помощью аэрозольных устройств с ручным управлением дозированием под давлением (pMDI) и устройств для ингаляции сухого порошка не показаны при тяжелых приступах астмы; их растворы (например, сальбутамол, тербуталин, фенотерол и их комбинированные составы) с помощью ингаляционного насоса-небулайзера показаны при легких и тяжелых приступах астмы.
Пероральный прием: таблетки сальбутамола, тербуталина и прокартерола обычно начинают действовать через 15-30 мин после приема и эффект сохраняется в течение 4-6 ч. Например, сальбутамол 2-4 мг, тербуталин 1,25-2,5 мг 3 раза в день; прокартерол 25-50 мкг дважды в день. Несмотря на простоту применения, побочные эффекты, такие как учащенное сердцебиение и тремор скелетных мышц, более выражены, чем при ингаляционном введении. Устойчивый астмоподавляющий эффект препаратов с пролонгированным и контролируемым высвобождением может длиться до 8-12 ч. Эффект бамбутерола, препарата-предшественника тербуталина, может длиться до 24 ч. Количество доз может быть уменьшено и подходит для профилактики и лечения пациентов с ночной астмой. Длительное моноприменение β2-агонистов может привести к снижению регуляции β2-рецепторов клеточной мембраны, что проявляется в виде клинической резистентности, и поэтому его следует избегать.
Инъекционное введение: Несмотря на более быстрое действие, оно реже используется в Китае из-за высокой частоты системных побочных реакций.
Применение пластыря: трансдермальная абсорбируемая лекарственная форма. Доступные препараты включают тулобутерол, который выпускается в трех дозировках — 0,5 мг, 1 мг и 2 мг. Препарат всасывается через кожу, что снижает системные побочные эффекты.
2. LABA: Этот тип β2-агониста имеет длинную боковую цепь в своей молекулярной структуре, и эффект диастолической гладкой мускулатуры бронхов может сохраняться более 12 часов. В настоящее время в Китае клинически используются 2 типа ингаляционных LABA. Сальметерол: применяется в виде аэрозоля или дискового устройства, начало действия наступает через 30 минут после приема, а астматический эффект сохраняется более 12 часов. Рекомендуемая доза 50 мкг, 2 ингаляции в день. Формотерол: вводится через ингаляционное устройство, начинает действовать через 3-5 минут после введения и сохраняет свой астматический эффект более 8-12 часов. Доза формотерола зависит от дозы, рекомендуемая доза составляет 4,5-9 мкг, 2 ингаляции в день. Ингаляции LABA показаны для профилактики и лечения астмы (особенно ночной астмы и астмы, вызванной физической нагрузкой). Формотерол можно использовать по мере необходимости для лечения острых приступов астмы благодаря его быстрому началу действия.
В последние годы для лечения астмы рекомендуется комбинация ингаляционных гормонов и LABA. Оба препарата обладают синергическим противовоспалительным и противоастматическим действием, обеспечивая эффективность, эквивалентную (или превосходящую) эффективность, достигаемую при использовании удвоенных доз ингаляционных гормонов, а также повышая комплаентность пациентов и снижая побочные эффекты, связанные с более высокими дозами ингаляционных гормонов, что делает их особенно подходящими для длительного лечения пациентов с умеренной и тяжелой персистирующей астмой. Долгосрочное применение только LABA не рекомендуется и должно использоваться в сочетании с ингаляционными гормонами под наблюдением врача.
(iii) Модуляторы лейкотриенов
Включает антагонисты цистеиниловых лейкотриеновых рецепторов и ингибиторы 5-липоксигеназы. Помимо ингаляционных гормонов, они являются единственными длительно действующими контролирующими средствами, которые можно применять самостоятельно и использовать в качестве альтернативного лечения при легкой астме и в качестве комбинированного лечения при умеренной и тяжелой астме. В настоящее время антагонисты рецепторов цистеиниллейкотриена в основном используются в Китае для подавления астмогенного и воспалительного действия цистеиниллейкотриенов, высвобождаемых из тучных клеток и эозинофилов, путем антагонизации лейкотриеновых рецепторов на поверхности гладких мышц дыхательных путей и других клеток, вызывая легкую бронходилатацию и уменьшая бронхоспазм, вызванный аллергенами, физической нагрузкой и диоксидом серы (SO2), а также оказывая определенный противовоспалительный эффект. Он также обладает некоторым противовоспалительным действием. Он может уменьшить симптомы астмы, улучшить функцию легких и уменьшить ухудшение течения астмы. Однако он не так эффективен, как ингаляционные гормоны, и не может их заменить. В качестве комбинированной терапии он может уменьшить суточную дозу ингаляционного гормона у пациентов с умеренной и тяжелой астмой и повысить клиническую эффективность ингаляционной гормональной терапии. Однако этот продукт легко применять. Он особенно подходит для лечения пациентов с аспириновой астмой, тренировочной астмой и астмой с аллергическим ринитом. Этот продукт относительно безопасен в использовании. Хотя сообщалось о синдроме Чурга-Стросса у пациентов, получавших лечение этими препаратами, причинно-следственная связь с модуляторами лейкотриенов не установлена и может быть связана с уменьшением дозы системных гормонов. 5-Ингибитор липоксигеназы зилеутон может вызвать поражение печени, поэтому необходимо контролировать функцию печени. Обычно его назначают перорально. Антагонист лейкотриеновых рецепторов залутостат 20 мг дважды в день, монтелукаст 10 мг один раз в день и изатиностат 10 мг дважды в день.
(iv) Теофиллин
Оказывает диастолическое действие на гладкую мускулатуру бронхов, обладает кардиотоническим, диуретическим, расширяющим коронарные артерии действием, возбуждает дыхательный центр и дыхательную мускулатуру. Некоторые исследования показали, что низкие концентрации теофиллина оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. В качестве средства для облегчения симптомов, хотя теофиллин все еще используется внутривенно при лечении тяжелой астмы в клинической практике, теофиллин короткого действия является спорным для лечения приступов или обострений астмы, так как он не имеет преимущества в диастазе бронхов по сравнению с быстрыми бета2-агонистами, используемыми в адекватных дозах, но может улучшить дыхательный драйв. Теофиллин короткого действия не рекомендуется принимать пациентам, уже принимающим теофиллин пролонгированного высвобождения, за исключением случаев, когда у пациента низкая концентрация теофиллина в сыворотке крови или когда имеется возможность мониторинга концентрации теофиллина в сыворотке крови.
Пероральный прием: включает аминофиллин и теофиллин с контролируемым (пролонгированным) высвобождением. Для лечения приступов астмы легкой и средней степени тяжести и поддерживающей терапии. Обычная доза составляет 6-10 мг/кг/день. Теофиллин с пероральным контролируемым (пролонгированным) высвобождением используется для поддержания стабильных концентраций в крови круглосуточно, и эффект контроля астмы может сохраняться в течение 12-24 ч. Он особенно подходит для контроля симптомов ночной астмы. Сочетание теофиллина, гормонов и антихолинергических препаратов оказывает синергическое действие. Однако в сочетании с β2-агонистами препарат склонен к увеличению частоты сердечных сокращений и аритмиям, поэтому его следует применять с осторожностью и соответствующим образом снижать дозу.
Внутривенное введение: Аминофиллин добавляют в раствор глюкозы и вводят медленно внутривенно (скорость введения не должна превышать 0,25 мг?кг-1?мин-1) или внутривенно капельно, для пациентов, перенесших острый приступ астмы и не применявших препараты теофиллина в течение последних 24 ч. Из-за узкого терапевтического окна теофиллина и больших индивидуальных различий в метаболизме теофиллина, он может вызвать сердечную аритмию, падение артериального давления и даже смерть, поэтому необходимо по возможности контролировать концентрацию препарата в крови и своевременно корректировать ее. Концентрация и скорость титрования должны быть оперативно скорректированы. Существует множество факторов, влияющих на метаболизм теофиллина, например, лихорадочные заболевания, беременность, противотуберкулезное лечение могут снизить концентрацию теофиллина в крови, а заболевания печени, застойная сердечная недостаточность и сочетание метформина или хинолонов, макролидов и других препаратов могут повлиять на метаболизм теофиллина и замедлить его выведение, усиливая токсическое действие теофиллина, что должно привлечь внимание клиницистов. Клиницисты должны серьезно отнестись к этому, и доза должна быть скорректирована соответствующим образом. Доксорубицин обладает теми же эффектами, что и аминофиллин, но с меньшим количеством побочных эффектов. Теофиллин обладает более слабым действием и меньшим количеством побочных эффектов.
(v) антихолинергические препараты
Ингаляции антихолинергических препаратов, таких как ипратропия бромид, окситропия бромид и тиотропия бромид, могут блокировать постганглионарную вагальную эфферентную ветвь, что может расслабить бронхи за счет снижения вагального тонуса. Его бронхолитический эффект слабее, чем у β2-агонистов, а начало действия медленнее, но при длительном применении меньше вероятность развития лекарственной устойчивости, а эффективность у пожилых не ниже, чем у молодых.
Он выпускается в форме аэрозоля и небулизированного раствора. Обычная доза аэрозоля ипратропия бромида при ингаляции с помощью ПМДИ составляет 20-40 мкг, 3-4 раза в день; обычная доза раствора ипратропия бромида при ингаляции с помощью небулайзерного насоса составляет 50-125 мкг, 3-4 раза в день. Ипратропия бромид — новый антихолинергический препарат длительного действия с селективным ингибированием рецепторов M1 и M3, который назначается ингаляционно только один раз в день. Он оказывает синергическое и дополнительное действие в комбинации с бета2-агонистами. Он подходит для пожилых астматических пациентов с историей курения, но должен использоваться с осторожностью у женщин на ранних сроках беременности и у пациентов с глаукомой или гипертрофией предстательной железы. Хотя ипратропия бромид применялся у некоторых пациентов с астмой в связи с непереносимостью бета2-агонистов, на сегодняшний день нет доказательств значительного эффекта в долгосрочном лечении астмы.
(vi) Анти-IgE терапия
Анти-IgE моноклональное антитело (омализумаб) может быть использовано у пациентов с астмой с повышенным уровнем IgE в сыворотке крови. В настоящее время он используется у пациентов с тяжелой астмой, симптомы которой остаются неконтролируемыми после комбинированного лечения ингаляционными глюкокортикоидами и LABA. В исследованиях пациентов с астмой в возрасте 11-50 лет не было обнаружено значительных побочных эффектов анти-IgE-терапии, но поскольку клиническое применение этого препарата еще непродолжительно, его долгосрочная эффективность и безопасность требуют дальнейшего наблюдения. Высокая стоимость также ограничивает его клиническое применение.
(vii) Аллерген-специфическая иммунотерапия (SIT)
Он может уменьшить симптомы астмы и гиперреактивность дыхательных путей путем подкожного введения экстрактов распространенных ингаляционных аллергенов (например, пылевых клещей, кошачьей шерсти, амброзии и т.д.) и показан пациентам с астмой, у которых аллергены четко идентифицированы, но их трудно избежать. Его долгосрочную эффективность и безопасность еще предстоит изучить и оценить. Необходимо также улучшить стандартизацию приготовления аллергенов. Применение данной терапии у пациентов с астмой должно проходить строго под наблюдением врача. Сублингвальное применение иммунотерапии аллергена было испробовано, и SIT следует рассматривать в случаях, когда строгая изоляция в окружающей среде и фармакологические вмешательства (включая ингаляционные гормоны) не дали результатов. Нет исследований, сравнивающих разницу в эффективности между этим и фармакологическим вмешательством. Нет никаких доказательств в пользу иммунотерапии комбинированными аллергенами.
(viii) Другие препараты для лечения астмы
1. антигистаминные препараты: пероральные антигистаминные препараты второго поколения (антагонисты рецепторов H1), такие как кетотифен, лоратадин, астемизол, азулфидин и терфенадин, обладают противоаллергическим действием и играют более слабую роль в лечении астмы. Их можно использовать в лечении больных астмой с аллергическим ринитом. Основным побочным эффектом этих препаратов является сонливость. Астемизол и терфенадин могут вызывать серьезные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому их следует применять с осторожностью.
2. другие пероральные противоаллергические препараты: такие как траниласт и репиринаст могут быть использованы в лечении легкой и умеренной астмы. Основным побочным эффектом является сонливость.
3. препараты, которые могут снизить дозу пероральных глюкокортикоидов: к ним относятся пероральные иммуномодуляторы (метотрексат, циклоспорин, препараты золота и т.д.), некоторые макролидные антибиотики и внутривенные иммуноглобулины. Их эффективность еще предстоит изучить.
4. китайская травяная медицина: использование доказательной терапии может помочь в лечении хронической астмы в стадии ремиссии. Необходимо провести многоцентровые рандомизированные двойные слепые клинические исследования китайских лекарств или формул с более определенной клинической эффективностью.
IV. Лечение
Астма — это хроническое заболевание, которое оказывает заметное влияние на пациентов, их семьи и общество. Воспаление дыхательных путей является общей чертой почти всех типов астмы и лежит в основе клинических симптомов и гиперреактивности дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей присутствует во все периоды астмы. Хотя излечения от астмы не существует, стандартизированное лечение, направленное на подавление воспаления, может контролировать клинические симптомы астмы. Международное исследование показало, что показатели контроля астмы приближаются к 80% при эскалации фиксированной дозы и поддерживающей терапии флутиказоном/салметеролом. Хотя стоимость контроля астмы может показаться высокой с точки зрения пациента и общества, стоимость неправильного лечения астмы может быть еще выше.
(i) Определение схемы длительного лечения
Лечение астмы должно основываться на тяжести состояния пациента, и соответствующий план лечения должен быть выбран в зависимости от типа уровня контроля. При выборе лекарства от астмы следует учитывать как эффективность препарата, так и его безопасность, а также фактическое положение пациента, например, финансовый доход и местные медицинские ресурсы. Важно разработать план контроля астмы для каждого первичного пациента, проводить регулярное наблюдение и мониторинг для улучшения соблюдения пациентом режима лечения, а также своевременно пересматривать план лечения в соответствии с изменениями в состоянии пациента. Существует пять уровней долгосрочных планов лечения больных астмой.
Пациенты с ранее не леченной первичной астмой могут выбрать план лечения Уровня 2, а пациенты с выраженными симптомами астмы должны сразу выбрать план лечения Уровня 3. В каждой из схем лечения от уровня 2 до уровня 5 имеются различные препараты для контроля астмы. И на каждом уровне облегчающие лекарства должны использоваться по мере необходимости для быстрого облегчения симптомов астмы. При комбинированной терапии одним ингаляционным прибором, содержащим формотерол и будесонид, его можно применять в качестве контролирующего и облегчающего препарата.
Если контроль астмы не достигнут при использовании этой многоуровневой схемы лечения, схему лечения следует повышать до достижения контроля астмы. Если астма находится под контролем и сохраняется в течение не менее 3 месяцев, можно рассмотреть возможность понижения режима приема препарата. Рекомендуемая схема снижения дозы: (1) для пациентов, принимающих только ингаляционные гормоны в средних и высоких дозах, снизить дозу ингаляционных гормонов на 50%; (2) для пациентов, принимающих только гормоны в низких дозах, перейти на однократное ежедневное дозирование; (3) для пациентов, принимающих комбинированные ингаляционные гормоны и LABA, снизить дозу ингаляционных гормонов примерно на 50% и продолжать прием комбинации LABA. При достижении низкой дозы комбинированной терапии есть возможность перейти на однократный ежедневный прием комбинации или прекратить прием LABA и лечиться только ингаляционными гормонами. Если пациент достиг контроля астмы в течение 1 года на самой низкой дозе контролирующего препарата и у него больше нет приступов астмы, можно рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата. Вышеуказанный режим снижения дозы еще предстоит подтвердить. Пациенты обычно возвращаются через 2-4 недели после первичной консультации и в дальнейшем наблюдаются каждые 1-3 месяца. Приступы астмы должны быть замечены незамедлительно, а повторный визит должен состояться в течение 2 недель — 1 месяца после приступа астмы.
Для пациентов с астмой в бедных районах страны или с низким экономическим доходом, в зависимости от тяжести их состояния, рекомендуемыми препаратами для долгосрочного контроля астмы являются.
(1) ингаляционные гормоны в низких дозах; (2) пероральный теофиллин пролонгированного высвобождения; (3) ингаляционные гормоны в сочетании с пероральным теофиллином пролонгированного высвобождения; и (4) пероральные гормоны и теофиллин пролонгированного высвобождения. Эффективность и безопасность этих схем лечения требует дальнейших клинических исследований, особенно для мониторинга возможных системных побочных эффектов, вызванных длительным пероральным приемом гормонов.
(ii) Лечение острых обострений
Лечение острого приступа астмы зависит от тяжести приступа и реакции на лечение. Цель лечения — как можно скорее снять симптомы, ограничение воздушного потока и гипоксемию, а также разработать долгосрочный план лечения для предотвращения новых острых приступов.
Пациентам с высокими факторами риска смертности от астмы необходимо уделять первостепенное внимание, и они должны наблюдаться при первой же возможности. К пациентам с высоким риском относятся: (1) история астмы с почти летальным исходом с интубацией трахеи и механической вентиляцией; (2) госпитализация или посещения отделения неотложной помощи по поводу астмы в течение последнего 1 года; (3) текущее или недавно прекращенное использование пероральных гормонов; (4) неиспользование в настоящее время ингаляционных гормонов; (5) чрезмерное использование быстродействующих бета2-агонистов, особенно сальбутамола ( или эквивалент) более 1 дозы в месяц; (6) психологические заболевания или психосоциальные проблемы, включая использование седативных препаратов; (6) история несоблюдения планов лечения астмы.
Легкие и некоторые умеренные острые приступы можно лечить дома или в обществе. Лечение в домашних условиях или в обществе в основном заключается в повторных ингаляциях быстродействующего бета2-агониста, от двух до четырех распылений каждые 20 минут в течение первого часа. Затем этот показатель может быть скорректирован до 2-4 распылений каждые 3-4 часа при легких острых приступах и 6-10 распылений каждые 1-2 часа при умеренных острых приступах, в зависимости от реакции на лечение. Если реакция на ингаляционные бета2-агонисты хорошая (значительное облегчение одышки, PEF >80% от ожидаемого значения или личного рекорда, и эффективность сохраняется в течение 3-4 часов), другие препараты обычно не требуются. Если ответ на лечение неполный, особенно при возникновении острого приступа на фоне контролируемой терапии, следует как можно скорее назначить пероральные гормоны (преднизолон 0,5-1 мг/кг или эквивалентную дозу других гормонов) и при необходимости посетить больницу.
Некоторые умеренные и все тяжелые острые приступы следует лечить в отделении неотложной помощи или больнице. В дополнение к кислородной терапии следует повторить прием быстродействующего бета2-агониста, вводимого либо через аэрозольный баллон под давлением, либо через струйный небулайзер. Для начального лечения рекомендуется непрерывное небулайзерное дозирование, а затем, по мере необходимости, прерывистое дозирование (каждые 4 часа). Нет доказательств в пользу рутинного внутривенного применения β2-агонистов. Лучший бронхолитический эффект достигается при совместном применении β2-агонистов и антихолинергических средств (например, ипратропия бромида). Теофиллин обладает более слабым бронхолитическим действием, чем SABA, и должен использоваться с осторожностью из-за его более сильных побочных эффектов. Уровень теофиллина в крови следует по возможности контролировать у пациентов, регулярно принимающих препараты теофиллина пролонгированного высвобождения и при внутривенном введении. Системные гормоны следует применять как можно раньше при острых приступах умеренной и тяжелой астмы, особенно у пациентов, у которых был неполный ответ на начальное лечение быстродействующими бета2-агонистами или эффективность которых не удается сохранить, а также у пациентов, у которых развиваются острые приступы, несмотря на пероральный прием гормонов. Пероральные гормоны сравнимы по эффективности с внутривенным введением и имеют меньше побочных эффектов. Рекомендуемое применение: Преднизолон 30-50 мг или эквивалентный другой гормон, принимаемый в виде однократной суточной дозы. При тяжелых острых приступах или при непереносимости пероральных гормонов можно использовать внутривенные инъекции или капельницы, например, метилпреднизолон 80-160 мг или гидрокортизон 400-1000 мг, вводимые в разделенных дозах. Дексаметазон обычно не рекомендуется из-за его длительного периода полураспада и сильного подавляющего действия на функцию адренокортикальной системы. Последовательная терапия с внутривенным и пероральным приемом может снизить дозировку гормонов и уменьшить побочные эффекты, например, 2-3 дня внутривенных гормонов, затем 3-5 дней пероральных гормонов. Препараты магния не рекомендуются в рутинном порядке и могут быть использованы при тяжелых обострениях (FEV1 25%-30%) или для тех, кто плохо реагирует на начальное лечение. Схема внутрибольничного лечения острых приступов астмы показана на рисунке 2.
Тяжелые и критические острые приступы астмы без улучшения клинических симптомов и функции легких или даже с продолжающимся ухудшением после фармакологического лечения, описанного выше, следует незамедлительно лечить механической вентиляцией, показаниями к которой являются: измененное сознание, усталость дыхательных мышц, PaCO2 ≥ 45 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) и т. д. Сначала можно использовать неинвазивную механическую вентиляцию через назальную (лицевую) маску, а если она неэффективна, показана ранняя механическая вентиляция путем интубации трахеи. Механическая вентиляция при острых приступах астмы требует высокого инспираторного давления и может лечиться с помощью соответствующих уровней положительного давления в конце выдоха (PEEP). Если для поддержания нормальных объемов вентиляции требуется чрезмерно высокое пиковое и плато давление в дыхательных путях, можно попробовать использовать стратегию разрешающей гиперкапнической вентиляции для уменьшения вентилятор-ассоциированного повреждения легких.
Те, у кого наблюдается значительное симптоматическое улучшение на начальном этапе лечения и возврат к 60% или более от прогнозируемых значений PEF или FEV1, могут вернуться домой для продолжения лечения, те, у кого PEF или FEV1 от 40% до 60%, должны вернуться домой или в общину под наблюдение для продолжения лечения, те, у кого PEF или FEV1 <25% до лечения или <40% после лечения, должны быть госпитализированы. При выписке или во время последнего наблюдения за пациентом следует разработать подробный план действий, чтобы провести аудит правильности использования лекарств, ингаляционных устройств и пикфлоуметров, выявить триггеры обострений и разработать меры по предотвращению воздействия, а также скорректировать контролируемую схему лечения. Тяжелые острые приступы астмы означают неудачу в лечении астмы, поэтому за такими пациентами следует внимательно следить, наблюдать за ними в течение длительного времени и проводить длительное обучение астме.
Большинство острых приступов астмы не вызваны бактериальной инфекцией, и показания к применению противомикробных препаратов должны строго контролироваться, если нет доказательств бактериальной инфекции или если речь не идет о тяжелом или критическом остром приступе астмы.
V. Управление астмой
Хотя астму еще нельзя вылечить, контроль астмы часто может быть достигнут благодаря эффективному управлению астмой. Целями успешного лечения астмы являются: (1) достижение и поддержание контроля симптомов; (2) поддержание нормальной активности, включая способность к физической нагрузке; (3) поддержание уровня функции легких как можно ближе к нормальному; (4) предотвращение острых обострений астмы; (5) предотвращение побочных эффектов от приема лекарств от астмы; и (6) предотвращение смерти от астмы.
Установление партнерских отношений между врачом и пациентом - это первый шаг к эффективному лечению астмы. Цель - направить пациентов на самоконтроль, согласовать цели лечения и разработать индивидуальный письменный план ведения, включающий самоконтроль, периодическую оценку схем лечения и уровней контроля астмы, а также своевременную корректировку терапии для достижения и поддержания контроля астмы в зависимости от уровней контроля, если симптомы и/или PEF указывают на изменения в уровнях контроля астмы. Обучение пациентов по вопросам астмы является основополагающей частью этой работы.
Обучение астме должно быть неотъемлемой частью всех отношений между пациентом и врачом. Непрерывное образование для больничного, участкового, узких специалистов, врачей общей практики и другого медицинского персонала проводится с целью улучшения навыков общения с пациентами и обучения пациентов и семей посредством тренингов по управлению астмой. Целями обучения пациентов являются улучшение понимания, совершенствование навыков, повышение удовлетворенности, повышение уверенности в себе, повышение приверженности и навыков самоменеджмента, а также улучшение здоровья снижение использования ресурсов здравоохранения.
1. содержание образования: (1) эффективный контроль астмы посредством долгосрочного стандартизированного лечения; (2) методы избегания триггеров и провоцирующих факторов; (3) природа и патогенез астмы; (4) методы долгосрочного лечения астмы; (5) лекарственные ингаляционные устройства и их использование; (6) самоконтроль: как измерять, записывать и интерпретировать содержание дневника астмы: баллы симптомов, применение лекарств, PEF, тест контроля астмы ( ACT) изменения; (7) аура астмы, признаки приступа астмы и соответствующие методы самолечения, как и когда обращаться за медицинской помощью; (8) знание лекарств для контроля астмы; (9) как определить уровень контроля и выбрать лечение по результатам самоконтроля; (10) роль психологических факторов в развитии астмы.
2. методы обучения: (1) начальное обучение: наиболее важное базовое и инициирующее обучение, индивидуальное обучение в начале сотрудничества между врачом и пациентом, которое должно начинаться с предоставления информации о диагнозе пациента, понимания ожиданий пациента и достижимого уровня лечения астмы, обучения, по крайней мере, по содержанию пунктов (1) - (6) выше, назначения последующих визитов и предоставления образовательных материалов; (2) последующее обучение и оценка: метод долгосрочного управления. Последующие визиты должны ответить на вопросы пациента и оценить первоначальную эффективность. Регулярная оценка, коррекция техники ингаляции и методов мониторинга, оценка письменного плана управления, понимание степени его выполнения и неоднократное предоставление обновленных учебных материалов; (3) централизованное образование: регулярные школы астмы, учебные занятия, клубы и товарищества для больших классов и централизованные сессии вопросов и ответов; (4) самообразование: посредством чтения газет, журналов, статей, просмотра телевизионных программ и прослушивания радио; (5) образование через интернет: через Китай Сеть Альянса Астмы (www.chinaasthma.net), Глобальная сеть инициативы по профилактике и контролю астмы GINA (www.ginasthma.org) и т.д. или интерактивные мультимедийные технологии для распространения информации о профилактике и контроле; (6) Взаимопомощь и обучение: организация встреч по обмену опытом пациентов по профилактике и контролю астмы; (7) Целевое обучение: сотрудничество с общественными медицинскими подразделениями для проведения планового обучения сообщества, пациентов и общественности. (8) Мобилизация всех уровней общества для продвижения и популяризации профилактики и борьбы с астмой.
Обучение астме - это долгосрочный, непрерывный процесс, который требует частого обучения, многократного подкрепления, постоянного обновления и настойчивости.
(i) Выявление и снижение подверженности факторам риска.
Хотя фармакологические мероприятия, применяемые к пациентам с диагностированной астмой, очень эффективны для контроля симптомов и улучшения качества жизни, все же следует избегать или максимально снизить воздействие факторов риска, чтобы предотвратить появление и обострение симптомов астмы.
Многие факторы риска могут вызвать обострение астмы и известны как "триггеры", включая аллергены, вирусные инфекции, загрязняющие вещества, табачный дым и лекарства. Снижение воздействия факторов риска на пациента может улучшить контроль астмы и уменьшить потребность в терапевтических препаратах. Раннее выявление профессиональных аллергенов и предотвращение дальнейшего воздействия является важной частью управления профессиональной астмой.
(ii) Оценка, лечение и мониторинг
Целью лечения астмы является достижение и поддержание контроля над астмой. Большинство пациентов или семей могут достичь этой цели с помощью стратегии фармакологического вмешательства, разработанной в партнерстве врача и пациента. Начало лечения пациента и его корректировка основаны на уровне контроля астмы пациента и включают непрерывный цикл оценки контроля астмы, лечения для достижения контроля и мониторинга для поддержания контроля, см. рисунок 3.
Для оценки уровня контроля астмы можно также использовать ряд клинически проверенных инструментов оценки контроля астмы, таких как тест контроля астмы (ACT), опросник контроля астмы (ACQ) и опросник оценки лечения астмы (ATAQ). ACT была проверена в нескольких центрах в Китае, она проста в изучении, удобна в использовании и подходит для китайского контекста. Она основана на композитном балле 25 для контроля, 20-24 для частичного контроля и 19 или менее для отсутствия контроля, не требуя от пациентов проверки функции легких. Эти опросники можно использовать не только в клинических исследованиях, но и в клинической работе для оценки уровня контроля астмы у пациентов и для поддержания контроля астмы путем длительного непрерывного тестирования. Они особенно подходят для использования в первичной медицинской помощи как дополнение к функции легких, как для врачей, так и для пациентов для самооценки контроля астмы, которую можно проводить дома или в больнице, до или во время визитов. Эти вопросники помогают улучшить оценку контроля астмы и улучшить двустороннюю связь между врачом и пациентом, обеспечивая объективные показатели, которые можно использовать многократно для долгосрочного мониторинга.
При долгосрочном лечении астмы важно использовать методы оценки контроля астмы и непрерывного мониторинга для обеспечения повторяющихся объективных показателей для корректировки лечения и определения минимального уровня лечения, необходимого для поддержания контроля астмы, чтобы сохранить контроль астмы и снизить затраты на здравоохранение.