Всестороннее и глубокое понимание анатомии таза является основой для беспрепятственного выполнения операций на прямой кишке. В течение длительного времени ученые провели большую исследовательскую работу по изучению передних и задних фасциальных структур прямой кишки и их связей, но разработка боковых фасциальных структур прямой кишки и их связей до сих пор ограничена в литературе. Зарубежные ученые предложили концепцию везикогипогастральной фасции (ВГФ) для латеральной фасции прямой кишки [1] и рассматривали ее нижнюю границу как «нижнюю прямокишечную артерию», но описание ее морфологии и взаимосвязей не ясно, что вносит путаницу в работу клиницистов при гладкой хирургии прямой кишки. Однако их морфология и взаимосвязь описаны нечетко, что вносит путаницу в работу клиницистов при проведении гладкой ректальной хирургии. В данном исследовании первоначально были изучены морфологическая структура и взаимосвязь нижней вентральной фасции латерального прямокишечного пузыря и ее соответствующее клиническое значение, с целью обеспечения морфологического эталона для клинической хирургии прямой кишки для уменьшения травм и осложнений.
1. Материалы и методы (1) Материалы для исследования Образцы трупов были получены от 10 добровольно пожертвованных взрослых трупов, собранных Обществом Красного Креста Второго военно-медицинского университета и предоставленных кафедрой анатомии и исследований Второго военно-медицинского университета в период с сентября 2008 года по сентябрь 2009 года. Семь из них были мужчинами и три — женщинами, средний возраст составил (66,80±11,09) лет.
Аппаратура и оборудование Данные измерялись с помощью электронных цифровых штангенциркулей SF2000 (производства компании Guilin Guanglu Digital Measurement and Control Co, Ltd.), а фотографические данные собирались с помощью цифровой камеры Nikon E8800.
(2) Методы Подготовка трупа Правая бедренная артерия канюлировалась, и красный латексный раствор вводился из бедренной артерии под давлением от 3 до 3,5 кг/см2 , при этом наблюдалось хорошее заполнение поверхностной височной артерии. Давление поддерживалось в течение 10 мин для лучшего заполнения артерии. Перфузированный труп погружали в 10% раствор формалина для фиксации.
Отбор образцов Образцы таза брали от 4-й поясничной плоскости до верхней 1/3 бедра, рассекая труп. Передняя брюшная стенка вырезалась от верхней границы лобкового симфиза, паховой связки и подвздошного гребня, тонкая кишка и толстая кишка выше сигмовидной кишки удалялись, и полость таза очищалась для удаления кишечного содержимого.
Выделение подбрюшинной фасции мочевого пузыря Свободная прямая кишка: поднимают сигмовидную кишку и отводят ее в правую сторону, рассекают вдоль брюшинного рефлекса у левого корня брыжейки сигмовидной кишки и продлевают его вниз до ректальной ловушки мочевого пузыря (ректальной ловушки матки у женщин). Брюшину стенки таза отделяют влево, чтобы обнажить левый мочеточник. Брыжейка сигмовидной кишки освобождается вправо до бифуркации брюшной аорты, затем сигмовидная кишка поворачивается влево, правый корень сигмовидной кишки надрезается и отделяется вверх до корня нижней брыжеечной артерии и вниз до прямокишечно-пузырной борозды (или прямокишечно-маточной борозды) для соединения с контралатеральной стороной. Латеральную брюшину прямой кишки рассекают, сигмовидную кишку и ее брыжейку поднимают, а брюшину с обеих сторон прямой кишки рассекают медиально по мочеточнику до переднего прямокишечного углубления матки или прямокишечного углубления мочевого пузыря, которая втягивалась в сторону мочевого пузыря, чтобы полностью обнажить передний крестцовый хиатус, расположенный кзади от прямой кишки, а вялая ткань внутри переднего крестцового хиатуса резко отделялась скальпелем, чтобы достичь крестцово-прямокишечной связки. Передняя доля тазового дна в самой нижней точке разреза брюшины зажимается сосудистым зажимом, а передняя часть мочевого пузыря или матки оттягивается вперед и вверх с помощью глубокого тянущего крючка, чтобы обнажить более жесткую фасцию Денонвилье, и освобождение продолжается перед этой фасцией, чтобы достичь семенных пузырьков и простаты. Если обнажение затруднено, можно зажать передний лобковый симфиз, чтобы обнажить заднее лобковое пространство, и рассечь передние органы прямой кишки в срединно-сагиттальном положении.
Выделение подбрюшной фасции мочевого пузыря: в месте вхождения мочеточника в таз определяется пуповина пупочной артерии, и в латеральное пространство между боковой стенкой таза и мочевым пузырем проникают, рассекая брюшину верхним краем. После удержания мочеточника в направлении медиальной стороны таза между прямой кишкой и стенкой таза видна пластинчатая структура, непрерывная с крестцом и мочевым пузырем, которая является подбрюшинной фасцией мочевого пузыря.
(3) Наблюдения Наблюдалось расположение подбрюшинной фасции мочевого пузыря, ее морфологическая структура и связь с прямой кишкой.
(2) Результаты (1) Расположение подбрюшинной фасции мочевого пузыря Подбрюшинная фасция мочевого пузыря расположена по обе стороны таза. При осмотре с медиальной стороны таза было видно, что ткань дорсальной фасции прямой кишки продолжается в часть внутритазовой фасции этой межлопаточной ткани. В направлении латеральной щели мочевого пузыря эта подбрюшинная фасция мочевого пузыря продолжается вместе с висцеральной фасцией мочевого пузыря по направлению к латеральной стенке таза, что делает подбрюшинную фасцию мочевого пузыря переходной структурой между мочевым пузырем и оболочкой внутреннего подвздошного сосуда. Видна четкая миграция между нижней брюшной фасцией мочевого пузыря и верхней тазовой фасцией диафрагмы, которая покрывает поверхность анального отверстия. Левая и правая стороны субдоминальной фасции мочевого пузыря аналогично расположены в тазу.
(2) Морфологическое строение нижней вентральной фасции мочевого пузыря После полного обнажения латерального пространства мочевого пузыря можно определить верхний, задний и нижний края нижней вентральной фасции мочевого пузыря. Верхний задний край начинается в месте ответвления пупочной артерии от внутренней подвздошной артерии и идет вниз до точки, эквивалентной выходу внутренней лобковой артерии из таза. Начало нижнего края совпадает с концом заднего края и продолжается кпереди до мочевого пузыря ниже дуги сухожилия анального рапса.
Фасции стенок таза и висцеральной транспозиции рассекают, чтобы обнажить ствол висцеральной ветви внутренней подвздошной артерии и начало соответствующей висцеральной ветви внутренней лобковой артерии, выходящей из диафрагмы таза. Прослеживая начало каждой висцеральной ветви артерии, можно поочередно выделить верхнюю кистозную артерию (или маточную артерию у женщин), нижнюю кистозную артерию и нижнюю прямокишечную артерию. Фасциальные структуры, прикрепленные к мочеточнику, когда он входит в таз, также участвуют в составе подбрюшинной фасции мочевого пузыря. vas deferens виден скрытым в непрерывной части медиальной тазовой фасции нижней вентральной фасции мочевого пузыря по направлению к мочевому пузырю.
(3) Отношения между субдоминальной фасцией мочевого пузыря и прямой кишкой Связи и границы между латеральным слоем субдоминальной фасции мочевого пузыря в латеральном пространстве мочевого пузыря и фасцией стенки таза относительно ясны, а анатомические взаимоотношения относительно фиксированы. Однако в медиальной полости таза взаимоотношения между медиальным слоем субдоминальной фасции мочевого пузыря и органами таза не такие фиксированные, как с фасцией стенок таза, но и не такие подвижные, как можно было бы ожидать. Нижняя вентральная фасция мочевого пузыря продолжается в заднюю прямую фасцию, и эта связь наиболее очевидна и сильна в плоскости, соответствующей крестцу 3. Плоскость миграции нижней вентральной фасции мочевого пузыря к поверхностной фасции прямой кишки такая же, как и плоскость ее миграции к тазовым органам и фасциям стенок. Позади простаты или влагалища и перед внутренней фасцией прямой кишки субдоминальная фасция мочевого пузыря и фасция Denonvilliers мигрируют друг с другом.
Медиальный слой нижней вентральной фасции мочевого пузыря и фасция Denonvilliers формируют вентральный аспект латеральной прямокишечной связки ниже забрюшинного пространства.
3, Обсуждение Интрапельвикальные фасциальные структуры делятся на висцеральные фасции таза и фасции стенок таза в соответствии с их распределением в органах и стенках таза. Фасциальные структуры, окружающие прямую кишку, мочевой пузырь, нервно-сосудистую систему и т.д., составляют висцеральную фасцию таза; фасциальные структуры, прикрепленные к поверхности медиальной окклюзионной мышцы, анальной рапы и грушевидной мышцы для закрытия всего тазового дна, составляют фасцию стенок таза. Поэтому подбрюшинная фасция мочевого пузыря в принципе относится к висцеральной фасции таза.
(1) Происхождение нижней вентральной фасции мочевого пузыря Нижняя вентральная фасция мочевого пузыря — это перевод французского слова (aponévrose ombilico-prévésicale). Она названа в честь внутренних подвздошных сосудов (которые когда-то назывались ипогастральными сосудами), ипогастральных нервов и мочеточников. На 20 боковых образцах таза автор заметил, что внутренняя подвздошная артерия простирается вентрально, разделяясь на окклюзионную артерию и артерии висцеральных ветвей. Подбрюшинная фасция мочевого пузыря представляет собой фасциальную структуру, покрывающую поверхность артерий висцеральных ветвей ниже пупочной артерии, и ее положение в тазу находится точно между стенкой таза и внутритазовыми органами.
(2) Структурные характеристики нижней вентральной фасции мочевого пузыря Исходя из анатомических наблюдений, приведенных в данной работе, нижняя вентральная фасция мочевого пузыря находится в сагиттальном положении в полости таза и состоит из двойного слоя висцеральной фасции прямой кишки и pars recti. Она узкая в верхней части и широкая в нижней, а пупочная артерия является определенным верхним краем подбрюшинной фасции мочевого пузыря. Сосуды висцеральных ветвей внутренней подвздошной артерии расположены в пределах подбрюшинной фасции мочевого пузыря.
Если границей является мочеточник, то выше него находятся пупочная и верхняя кистозная артерии, а ниже — нижняя кистозная и нижняя прямокишечная артерии. Ниже мочеточника фасциальная ткань заметно утолщена, а содержимое увеличено. В зарубежной литературе это называют сосудисто-нервным пучком, но «пучок» игнорирует упорядоченное расположение внутрифасциальных структур. Его также называют «нижней мочеточниковой фасцией», но эта терминология отрывает естественную структуру от пупочной артерии вниз. Поэтому представляется более целесообразным рассматривать эту фасциальную структуру как единое целое.
(3) Взаимоотношения между нижней вентральной фасцией мочевого пузыря и тазовыми органами и фасцией стенки Латеральный слой нижней вентральной фасции мочевого пузыря морфологически хорошо представлен мигрирующим сращением между тазовыми органами и фасцией стенки. Из результатов данной работы можно сделать вывод, что субдоминальная фасция мочевого пузыря имеет четкие границы. Верхней границей является пупочная артерия, а нижней — фасциальная дуга, образованная миграцией между фасцией стенки таза и верхней фасцией диафрагмы таза, которая является утолщенной частью верхней фасции диафрагмы таза, а не дугой сухожилия анального рапса, как предполагают Lin et al. Задняя граница нижней вентральной фасции мочевого пузыря представляет собой корональную миграцию между латеральным слоем и тазовой диафрагмой, а в переднем направлении она заканчивается у латеральной границы заднего лобкового пространства мочевого пузыря. Миграция висцеральной и пристеночной фасций таза сливается ниже в сухожильной дуге апоневроза леватора. Медиальный слой нижней вентральной фасции мочевого пузыря непрерывный с поверхностной фасцией прямой кишки. Позади семенных пузырьков медиальные слои субдоминальной фасции мочевого пузыря с обеих сторон соединяются по средней линии и становятся фасцией Денонвилье.
(4) Взаимоотношения между нижней вентральной фасцией мочевого пузыря и латеральной ректальной связкой Латеральная ректальная связка — это структура, которая становится видимой после завершения переднего и заднего освобождения прямой кишки. Переднее освобождение прямой кишки выполняется перед фасцией Денонвилье, и, судя по анатомии данного исследования, во время этого процесса не проводилось никакого рассечения или другого лечения фасции Денонвилье, и в этот момент фасция Денонвилье становится основной фасцией перед латеральной прямокишечной связкой. Мы считаем, что латеральная ректальная связка образована соединительной тканью и сосудистыми нервами и является продолжением суббрюшной фасции мочевого пузыря до фасции Денонвилье перед брыжейкой прямой кишки, фасциально-невральной сложной структуры, образованной соединительнотканным матриксом с участием нервных волокон таза. Среди этих нервных волокон преобладает ректальная ветвь нижнего брюшного сплетения, а также можно обнаружить присоединение некоторых висцеральных нервных волокон таза.
(5) Взаимоотношения между нижней брюшной фасцией мочевого пузыря и нижней прямокишечной артерией Нижняя прямокишечная артерия расположена непосредственно на поверхности анальной рапы, в самой нижней части нижней брюшной фасции мочевого пузыря. В соответствии с особенностями распределения нижней прямокишечной артерии, при освобождении средней и нижней части прямой кишки во время операции по поводу рака прямой кишки можно полностью избежать травмы нижней прямокишечной артерии, чтобы обеспечить кровоснабжение культи прямой кишки.
(6) Взаимосвязь между нижней вентральной фасцией мочевого пузыря и тазовым сплетением Из наблюдений данной статьи видно, что тазовое сплетение расположено ниже нижней вентральной фасции мочевого пузыря, непосредственно кнаружи от внутреннего слоя нижней вентральной фасции мочевого пузыря. Избежание травмы тазового сплетения является одним из ключевых факторов снижения послеоперационных осложнений при выполнении операций на средней и нижней части прямой кишки. При корональном виде таза существует четкая граница между фасцией, где расположено тазовое сплетение, и прямой кишкой.
Внутритазовые фасциальные структуры следует рассматривать как единое целое, и существует естественная миграция между тазовыми висцерами и фасцией стенки. Подбрюшинная фасция мочевого пузыря является важной фасциальной структурой латеральнее прямой кишки, и глубокое понимание ее может помочь улучшить понимание смежных анатомических отношений между важными интрапельвикальными сосудами и нервами и прямой кишкой, что позволяет избежать или уменьшить осложнения при операциях на прямой кишке.