Согласно новой концепции, разработанной организацией International Continence Control, синдром частого мочеиспускания, ургентности и даже недержания мочи называется гиперактивным мочевым пузырем (ГМП), который может встречаться изолированно или в любой комбинации. Частое мочеиспускание определяется как мочеиспускание > 8 раз за 24 часа, > 2 раз ночью, с объемом < 200 мл за мочеиспускание, часто после опорожнения мочевого пузыря. Ургентность - это внезапные позывы к мочеиспусканию, часто сопровождающиеся желанием сходить в туалет. Первый шаг - исключить или диагностировать частое мочеиспускание из-за аномального увеличения количества выделяемой мочи на основании истории болезни и дневника мочеиспускания. Существует два типа частоты мочеиспускания: физиологический и патологический. В физиологических случаях частота мочеиспускания связана с количеством потребляемой воды, теплым и холодным климатом и количеством потоотделения. Частое мочеиспускание, вызванное чрезмерным потреблением воды, нервозностью или холодной погодой, называется физиологической частотой. Поэтому важно собрать подробную историю болезни (ежедневный прием пищи, лекарства и т.д.); При необходимости попросите пациента вести 24-часовой дневник мочеиспускания. Это важный тест для записи потребления жидкости и мочеиспускания пациента в течение дня и ночи, который может косвенно отражать функцию мочевого пузыря пациента; некоторые лекарства, такие как диуретики или антигипертензивные препараты, содержащие мочегонные компоненты, или употребление кофе, крепкого чая или большого количества пива также могут вызвать чрезмерное выделение мочи в организме и привести к симптомам частого мочеиспускания. Кроме того, если чрезмерное выделение мочи сопровождается увеличением общего объема мочи и увеличением объема мочи каждый раз, и в анамнезе нет сопутствующего приема лекарств, то следует дополнительно исключить или диагностировать, обусловлена ли частота аномальным увеличением объема мочи, вызванным сахарным диабетом, уремией, полиурией при острой почечной недостаточности или первичным альдостеронизмом. Второй шаг - исключение или диагностика неврогенного ОАБ на основании наличия или отсутствия неврологических заболеваний и травм. Нейрогенный ОАБ в основном обусловлен гиперрефлексией супраспинальной нервной системы (цереброваскулярные заболевания, опухоли мозга, травматические повреждения мозга и болезнь Паркинсона и т.д.), что может привести к симптомам ОАБ, когда нервы сфинктера повреждены или слабы и не способны противостоять давлению, создаваемому рефлексами щипцов; если центры сенсорной коры мозга полностью нарушены, такие тормозные реакции также исчезнут, что усугубит симптомы ОАБ. симптомы. Для пациентов также может быть характерно снижение емкости мочевого пузыря и небольшое количество остаточной мочи. У 78% пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и у 40-70% пациентов с болезнью Паркинсона уродинамическое тестирование выявляет гиперактивный рефлекс детрузора (диагностируется как несдерживаемое сокращение мочевого пузыря при уродинамическом исследовании - систолическое давление детрузора более 15 смH2O во время фазы хранения мочевого пузыря), и у большинства пациентов имеются клинические симптомы частоты и срочности мочеиспускания. Помимо обычного физикального осмотра и уродинамического исследования, проводится тест с ледяной водой: после опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера F16 быстро вводится 60 мл ледяной воды с температурой 14°C. Кроме того, у некоторых пациентов может наблюдаться синергическая дисфункция детрузорно-уретрального сфинктера, то есть присутствуют также симптомы диспареунии, что усугубляет повреждение верхних мочевых путей, вызывает гидронефроз и влияет на функцию почек, поэтому лечение должно быть ранним. Третий шаг - исключить или диагностировать ОАБ, вызванный воспалительным раздражением, на основании исследования мочи/жидкости предстательной железы. Частота и срочность мочеиспускания являются распространенными симптомами при воспалении уретры, мочевого пузыря или предстательной железы. В дополнение к симптомам частоты и срочности мочеиспускания пациенты часто испытывают боль или жжение в уретре, боль в спине, нижней части живота или промежности, а также повышение температуры. Лабораторные исследования включают. (i) Обычный анализ мочи с лейкоцитозом и гноем в моче; (ii) Мазок осадка мочи для обнаружения бактерий; (iii) бактериальный посев мочи для обнаружения бактерий и количества колоний в моче >105/мл;
(iv) Пациент мужского пола с рутинным исследованием жидкости простаты с лейкоцитами >10/HP;
(v) Положительная культура простатической жидкости на бактерии, микоплазму или хламидии у мужчин; (vi) Обычный анализ крови: повышенное содержание лейкоцитов и сдвиг ядер нейтрофилов влево.
Об инфекциях мочевыводящих путей можно узнать на сайте: http:///zhuanjiaguandian/zhangyaoguang1_604046547.htm.
Простатит можно разделить на два типа: острый и хронический.
Основными симптомами острого простатита являются отек промежности и дискомфорт, а также неясная боль в нижней части живота, которая может отдавать в пояснично-крестцовую область, половой член и бедра. Если инфекция вызвана инфекцией мочевыводящих путей, она может вызвать такие симптомы, как частое мочеиспускание, срочность, болезненное мочеиспускание или кровавая моча. Начало заболевания быстрое и может сопровождаться системными симптомами, такими как лихорадка, озноб, анорексия и усталость. При обследовании лейкоциты периферической крови повышены, а в моче можно увидеть большое количество лейкоцитов. Увеличенная простата может пальпироваться при ректальной пальпации со значительной болью при надавливании и флуктуирующей чувствительностью при формировании абсцесса.
Хронический простатит Основными симптомами являются ощущение частого и неполного мочеиспускания, а также жжение и зуд в уретре. Боль часто носит дистензионный и пульсирующий характер, иррадиирует в головку полового члена и промежность, имеется надлобковый и пояснично-крестцовый дискомфорт. У пациентов часто наблюдается переполнение предстательной железы, чаще всего возникающее в конце мочеиспускания или при напряжении кишечника, с белыми выделениями из уретры. При ректальной пальпации простата неравномерно мягкая и твердая, с легкой болью при надавливании.
Шаг 4 Исключить или диагностировать ОАБ вследствие обструкции/раздражения инородным телом на основании УЗИ/анального пальцевого исследования.
Обструкция выхода мочевого пузыря (увеличение простаты у мужчин, обструкция шейки мочевого пузыря у женщин и т.д.) может вызывать частоту и ургентность мочеиспускания (ОАБ). На ранних стадиях увеличения простаты она вызвана застоем и раздражением простаты, которые более выражены в ночное время и проявляются в виде повышенной ноктурии; по мере усугубления обструкции мышцы, заставляющие мочевой пузырь, постепенно теряют свою функцию, и моча в мочевом пузыре не может опорожняться при каждом мочеиспускании, возникает остаточная моча, уменьшая эффективную емкость мочевого пузыря и затрудняя мочеиспускание. Это уменьшает эффективную емкость мочевого пузыря, сокращает интервал между мочеиспусканиями и увеличивает частоту мочеиспусканий; кроме того, важным фактором является повышенная чувствительность мышц детрузора из-за повышенного давления во время мочеиспускания;
При наличии камней или инфекции в мочевом пузыре частота мочеиспускания становится более выраженной. Дифференциальный диагноз может быть поставлен клинически с помощью анального пальцевого исследования, УЗИ и уродинамических тестов (максимальное давление в уретре, функциональная длина уретры, анализ P-Q диаграммы и т.д.). (Подробнее см. раздел о простатических узелках)
Инородные тела в мочевом пузыре (камни, протоки, опухоли и т.д.) могут раздражать слизистую оболочку мочевого пузыря, что приводит к вторичным симптомам частоты и срочности мочеиспускания (ОАБ). Большинство камней в мочевом пузыре клинически проявляются в виде частых ургентных состояний, но часто сопровождаются болезненным мочеиспусканием, дизурией и гематурией, часто провоцируются или усугубляются активностью и энергичными физическими нагрузками, и могут быть диагностированы с помощью УЗИ, рентгенографии и цистоскопии.
Около 10% опухолей мочевого пузыря могут начинаться с симптомов учащенного и неотложного мочеиспускания и могут быть обширной карциномой in situ или инвазивной карциномой, особенно если они растут в третьей области мочевого пузыря; клинически важным симптомом является безболезненная перемежающаяся гематурия, которая может быть диагностирована с помощью УЗИ, цистоскопии и КТ.
Шаг 5 Исключить или диагностировать ОАБ из-за малой емкости мочевого пузыря на основании KUB+IVP и цистоскопии.
Около 75-85% пациентов с туберкулезом почек имеют симптомы учащенного и неотложного мочеиспускания. Симптомы учащенного мочеиспускания при туберкулезе почек характеризуются наиболее ранним началом, прогрессирующим ухудшением и наиболее поздним стиханием. На ранней стадии ОАБ в основном вызван воспалением мочевого пузыря вследствие туберкулеза. В некоторых случаях ранняя окклюзия может быть вызвана поражением мочеточников, а туберкулезные поражения не могут распространиться на мочевой пузырь без таких симптомов, как частота, ургентность и болезненное мочеиспускание.
На поздней стадии основной причиной ОАБ является значительное снижение емкости мочевого пузыря из-за туберкулезной контрактуры мочевого пузыря, которая в основном обусловлена тяжелым фиброзом, вызванным вторжением туберкулезного поражения в мышечный слой мочевого пузыря.
При исследовании KUB+IVP мочевой пузырь очень маленький и округлый, края не ровные и не складчатые, в тяжелых случаях шейка мочевого пузыря открыта; цистоскопия показывает небольшой объем мочевого пузыря, плохую податливость, застой и отек всей слизистой оболочки мочевого пузыря. Для лечения контрактуры мочевого пузыря часто требуется хирургическое вмешательство или, если нет стриктуры уретры, для лечения может быть использовано увеличение мочевого пузыря.
Интерстициальный цистит — это многофакторный кластер симптомов, который проявляется в виде частоты мочеиспускания, ургентности и боли в области мочевого пузыря. Основной причиной ОАБ, вероятно, является нарушение слизистого барьера мочевого пузыря, что обеспечивает утечку мочевых токсинов (ионов калия и т.д.) в интерстициальный мочевой пузырь, повреждение мышц и нервов, а также уменьшение емкости мочевого пузыря из-за прогрессирующего фиброза мышц мочевого пузыря, что приводит к учащению и ургентности мочеиспускания.
Поскольку патологическая биопсия не очень помогает в диагностике интерстициального цистита, клинический диагноз основывается на симптомах, исключении других заболеваний и цистоскопии под наркозом (множественные почечные нитевидные кровоизлияния видны после гидродилятации мочевого пузыря под наркозом).
Шаг 6. Наличие тревожных расстройств или психологических нарушений для исключения или диагностики психиатрических причин ОАБ.
В клинической практике вы часто сталкиваетесь с пациентами, которые привычно мочатся, когда собираются сесть в поезд, сесть в самолет или улететь, но у многих из них вскоре после этого снова возникает желание помочиться, что является результатом психиатрического воздействия. Психический стресс или невропатия, связанная с мочеиспусканием, могут вызвать нарушения рефлексов нервной системы, что приводит к развитию ОАБ. Частота мочеиспускания вследствие психогенных факторов обычно более или менее частая, с явными «признаками» психогенного воздействия. У большого числа пациентов с ОАБ значительная часть обусловлена психогенными факторами.
Например: частая бессонница, несварение желудка или тяжелая неврастения, частое мочеиспускание перед сном, такая ситуация наблюдается в основном у женщин среднего и пожилого возраста; давление на работе, жизненное напряжение и беспокойство делают нервную систему неспособной расслабиться, вызванное ОАБ, распространено у мужчин и женщин — белых воротничков на работе; некоторые пациенты, страдающие депрессией или тревожными расстройствами, в свободное время непроизвольно думают о мочеиспускании, даже с определенным принуждением, но как только они заняты Некоторые пациенты с депрессией или тревожными расстройствами испытывают непроизвольное желание помочиться в свободное время и даже определенное принуждение к этому, но как только они заняты работой или другими делами, симптомы частого мочеиспускания исчезают.
Шаг 7: После проведения всех тестов очевидной причины по-прежнему нет, и диагноз ставится — идиопатический ОАБ.
После того, как все клинические исследования (анамнез, физикальное обследование, лабораторные анализы, визуализация и эндоскопия) не выявили очевидной причины, такой тип частоты и ургентности мочеиспускания называется идиопатическим ОАБ и может быть рассмотрен для подтверждения уродинамическим исследованием, или, в терминах уродинамики, идиопатической нестабильностью детрузора (ИД). Большинство пациентов — дети и женщины.
Принципы лечения.
Общий принцип лечения ОАБ: устранить основную причину и улучшить симптомы. При вторичном ОАБ, таком как инфекции мочевыводящих путей, простатит, гиперплазия предстательной железы, опухоли и камни мочевого пузыря, необходимо активно лечить основную причину и использовать препараты против ОАБ для облегчения симптомов;
При интерстициальном цистите обычно используются пероральные препараты, сакральная электростимуляция нервов (кардиостимулятор мочевого пузыря) и отведение мочи; при нейрогенном ОАБ и идиопатическом ОАБ предпочтение отдается тренировке мочевого пузыря и медикаментозному лечению (толтеродин и др.), а второй линией лечения является сакральная электростимуляция нервов (кардиостимулятор мочевого пузыря) и отведение мочи.
Минимально инвазивная, обратимая электростимуляция крестцового нерва (кардиостимулятор мочевого пузыря) предпочтительна в качестве второй линии лечения, когда лечение первой линии (медикаменты и поведенческая терапия) неэффективно.