Хорошо известно, что результаты UKPDS показывают, что ни одна схема лечения, включая инсулин, не может избежать вторичной недостаточности. Несмотря на огромное количество фундаментальных и клинических исследований, неоспоримым фактом является то, что существующие режимы питания, физических упражнений и медикаментов не позволяют добиться удовлетворительных результатов и долгосрочного излечения. шунтирование (GBP), у 91% из 298 пациентов с диабетом гипергликемия была обращена вспять, а у 86% из 353 пациентов с гипертонией артериальное давление пришло в норму. Этот вывод привлек большое внимание научного сообщества, а бариатрическая хирургия при диабете 2 типа стала актуальным вопросом, получившим всеобщее внимание со стороны практикующих врачей и хирургов. 1. Клиническая практика бариатрической хирургии при диабете 2 типа На основании результатов Pories и др. В 2004 году Buchwald и др. собрали 136 англоязычных исследований, опубликованных с 1990 по 2003 год, и провели мета-анализ, включив в общей сложности 22 094 пациента. Результаты показали, что общая эффективность различных хирургических методов лечения для контроля уровня глюкозы в крови достигла более 80%, а показатель долгосрочной полной ремиссии составил 76,8 Большинство пациентов были отменены от диабетических лекарств, а уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в крови пришел в норму. Частота ремиссии диабета после билиопанкреатической диверсии/дуоденального переключения (BPD/DS) составила 98%, а после желудочного шунтирования по Ру-эн-Ю — 84%. Также было обнаружено облегчение и излечение различных метаболических нарушений, таких как комбинированная дислипидемия, гипертония, ишемическая болезнь сердца и синдром апноэ сна. После билиопанкреатической диверсии/дуоденального переключения (BPD/DS) было достигнуто полное восстановление дислипидемии, 81% ремиссия гипертонии и 95% улучшение синдрома апноэ сна. 2009 г. Бухвальд включил более поздние исследования с аналогичными результатами. Более интересно, что улучшение липидного обмена и обратное развитие жировой болезни печени, а также снижение риска сердечно-сосудистых событий после желудочного шунтирования, как показало исследование KleinS, сопровождалось значительным снижением выделения липопротеина-триглицерида низкой плотности (VDL-TG) (47% +/- 4%, p<0,01) через 1 год после желудочного шунтирования, в основном в пропорции жирных кислот, полученных из висцерального жира, в то время как доля жирных кислот, полученных из подкожного жира, снизилась. Жирные кислоты, полученные из подкожного жира, практически не изменились. Неалкогольная жировая болезнь печени была восстановлена. В другом исследовании желудочное шунтирование Roux-en-Y привело к значительному снижению риска сердечно-сосудистых событий на исходном уровне и при 10-летнем наблюдении на 6 +/- 5% и 4 +/- 3%, соответственно (P<= 0,0001), при этом риск сердечно-сосудистых событий у пациентов после операции был ниже, чем в сопоставимой по полу и возрасту общей популяции за тот же период (5 +/- 4% против 11 +/- 6% у мужчин, P<0,0001; 3 +/- 3% против 6 +/- 4% у женщин, P<0,0001). Результаты Фрамингемской оценки риска показали снижение на 39% у мужчин и на 25% у женщин. 2. Анализ риска и пользы хирургического вмешательства Не вызывает сомнений роль бариатрической хирургии в лечении диабета 2 типа и метаболического синдрома, однако все хирургические процедуры несут определенный риск, но этот риск значим только в сравнении с диабетическим нарушением. Поэтому оценка риска и пользы является важным вопросом при выборе терапевтической операции. Димик и др. сообщили о риске смерти от семи распространенных хирургических процедур, начиная от артропластики тазобедренного сустава с уровнем смертности 0,3% до краниотомии с уровнем смертности 10,7%, в то время как уровень смертности от желудочно-кишечной диверсии был сопоставим с уровнем смертности при артропластике тазобедренного сустава. Напротив, при послеоперационном наблюдении наблюдалось значительное снижение послеоперационной смертности (от 30% до 90%) по сравнению с неоперированными пациентами с диабетом того же исходного возраста и уровня индекса массы тела. В ретроспективном исследовании, проведенном Adams и др. в 2007 году с 18-летним наблюдением, 7925 пациентов с ожирением, перенесших RYGB, по сравнению с таким же количеством неоперированных пациентов того же исходного пола, возраста и индекса массы тела, имели среднее значение 40% снижение риска общей смертности за 7,1 лет (3,76% и 5,71% в год, соответственно, P<0,001); 92% снижение смертности от осложнений, связанных с диабетом (0,4% и 3,4% в год, соответственно, P=0,005); 56% снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (2,6% и 5,9% в год, соответственно, P=0,006); и 60% снижение смертности от рака (5,4% и 5,9% в год, соответственно, P=0,006). 60 процентов (5,5 и 13,3 процента в год, соответственно, P=0,001). Это показывает, что польза от снижения послеоперационной смертности гораздо выше, чем риск смерти от самой операции, и что бариатрическая хирургия по-прежнему является эффективным способом лечения метаболического синдрома у пациентов с ожирением и диабетом. 3, хирургия для сахарного диабета 2 типа механизм действия, чтобы исследовать потерю веса является первоначальной целью хирургии, в другой способ справиться с пищеварительным трактом, для того, чтобы ограничить прием, уменьшить поглощение, потреблять свой собственный избыток жира, для достижения целей потери веса. Это делает хирургию единственным долгосрочным эффективным способом лечения морбидного ожирения. Итак, происходит ли послеоперационная ремиссия глюкозы при диабете 2 типа при снижении веса? Однако результаты исследования интригуют, поскольку восстановление гликемии у пациентов с диабетом после RYGB происходит гораздо раньше, чем значительная потеря веса, и Рубино сообщил, что пациенты вернулись к нормальному уровню глюкозы в крови через 1 месяц после ВПГ, в то время, когда потеря веса была далеко не удовлетворительной. В литературе показано, что частота ремиссии диабета после бандажирования желудка значительно ниже, чем после RYGB и GBP при одной и той же бариатрической операции, что говорит о том, что восстановление после диабета 2 типа не связано напрямую с потерей веса. Возможно, существуют и другие механизмы снижения уровня глюкозы, помимо бариатрического. В последние годы энтеро-висцеральная ось является актуальной темой исследований в эндокринной и гастроинтестинальной хирургии. Предполагается, что различные гормоны, выделяемые желудочно-кишечным трактом, участвуют в регуляции метаболизма глюкозы, включая холецистокинин (ХЦК), желудочный ингибирующий полипептид (ЖИП), глюкагон-ликпептид-1 (ГЛП-1), желудочный гормон, стимулирующий рост ( Грелин, лептин, пептид YY (PYY), адипонектин (ADPN) и др. Существует 3 основные гипотезы: (1) Дуоденально-желудочная гипотеза: ГИП синтезируется и высвобождается К-клетками в двенадцатиперстной и проксимальной тощей кишке, и у пациентов с диабетом часто наблюдается избыточная продукция ГИП, что связано с развитием инсулинорезистентности. Напротив, после ГЭБ (или дуодено-еюностомии) стимуляция проксимального отдела тонкой кишки питательными веществами снижается или прекращается, высвобождение GIP клетками К снижается, таким образом, снимается резистентность к инсулину и достигается долгосрочное излечение от диабета 2 типа. (2) Гипотеза дистального подвздоха: GLP-1 синтезируется и высвобождается L-клетками в дистальном подвздохе и толстой кишке, оказывает про-инсулиновый секреторный эффект, увеличивает регенерацию островков и уменьшает апоптоз; PYY также является гормоном задней кишки, высвобождаемым в основном L-клетками в дистальном подвздохе после еды и действует на аркуатное ядро гипоталамуса, подавляя высвобождение нейропептида Y, вызывая чувство сытости и подавляя опорожнение желудка и моторику желудочно-кишечного тракта, тем самым подавляя аппетит и уменьшая количество пищи. Потеря веса. После ГПОД или билиопанкреатической диверсии непереваренная или частично переваренная пища рано попадает в дистальный отдел подвздошной кишки, стимулируя L-клетки к секреции GLP-1 и PYY, вызывая увеличение секреции инсулина и подавляя аппетит, снижая потребление энергии и тем самым снижая уровень глюкозы в крови. Одно исследование показало, что питание стимулировало повышение концентрации GLP-1 и PYY у пациентов после RYGB, достигая пика через 30 минут после еды и значительно превышая показатели других бариатрических процедур, таких как ППД и ГБ. Таким образом, хирургическое вмешательство открывает новые возможности для лечения диабета 2 типа.