I. Папиллярный рак щитовидной железы
Обзор.
Папиллярная карцинома является наиболее распространенным типом злокачественной опухоли щитовидной железы. На него приходится 50-70% случаев. В очагах папиллярной карциномы у 1/3-1/2 пациентов наблюдается лимфоцитарная инфильтрация. В нормальной ткани щитовидной железы за пределами поражения обычно нет лимфоцитарной инфильтрации. Микроскопические очаги распространения часто встречаются в резецированных образцах папиллярной карциномы на значительном расстоянии от первичного очага, даже в контралатеральной доле железы, и при внимательном изучении отмечаются в 90% образцов, что затрудняет проведение различия между результатом внутрижелезистого лимфогенного распространения или мультицентрической очаговой опухолью.
Папиллярная карцинома имеет выраженную тенденцию к инфильтрации регионарных лимфатических узлов. Метастазы в регионарные лимфатические узлы выявляются примерно в 50% случаев на момент операции. Частота метастазирования в шейные лимфатические узлы может достигать 90% при тщательном исследовании иссеченного образца. Отдаленные метастазы папиллярной карциномы обычно возникают в легких, черепе и мягких тканях. Независимо от структуры папиллярной карциномы отдаленные метастазы часто представляют собой смесь папиллярной и фолликулярной или преимущественно фолликулярной формы.
Диагноз.
Папиллярная карцинома часто проявляется клинически в виде изолированного узла в области щитовидной железы, чаще всего более 1 см в диаметре. Массы твердые, плохо определяются, мало подвижны вверх и вниз при глотательных движениях, нелегко выталкиваются и имеют слабую базальную подвижность. При ультразвуковом исследовании образование обычно солидное, в некоторых случаях кистозное или кистозно-солидное. При ядерном обследовании это в основном холодный узелок, редко — холодный или холодный узелок. Окклюзионная папиллярная карцинома также не является редкостью, в последние годы было зарегистрировано несколько случаев как на национальном, так и на международном уровне.
Однако 20 лет назад. Она также в основном ограничивалась аутопсией. Оккультная карцинома — это карцинома диаметром менее 1 см, которая не может быть обнаружена при физическом осмотре или других исследованиях; часто она диагностируется только после патологоанатомического исследования образцов, удаленных хирургическим путем при других заболеваниях; или оккультная карцинома уже метастазировала в шейные лимфатические узлы и может быть диагностирована только при биопсии шейных лимфатических узлов. Увеличенные шейные лимфатические узлы часто являются единственным клиническим проявлением оккультной папиллярной карциномы с метастазами в лимфатические узлы. Сообщалось о до 57% случаев оккультных карцином с метастазами в шейные лимфатические узлы, и их 10-летняя послеоперационная выживаемость значительно ниже, чем у тех, которые были обнаружены хирургическим путем при других заболеваниях щитовидной железы. Поэтому важно следить за опухшими лимфатическими узлами на шее, особенно за теми, которые расположены у внутренней яремной вены. Важно быть внимательным к возможности оккультного рака щитовидной железы.
Иногда у таких пациентов сначала обнаруживаются легочные или костные метастазы. Доказано, что метастатическая карцинома имеет тиреоидное происхождение только после подтверждения атипичного папиллярного или фолликулярного переплетения щитовидной железы. Оккультный первичный очаг присутствует в щитовидной железе. Те виды рака щитовидной железы, которые выявляются при физическом осмотре или других исследованиях (не включая патологию), даже если опухоль составляет около 1 см в диаметре, нельзя назвать оккультными. Этот тип рака правильнее называть микроскопическим раком.
Лечение.
Папиллярная карцинома лечится в основном хирургическим путем, дополненным послеоперационной терапией тиреоидными гормонами и I131. Хирургический подход должен определяться стадией опухоли, однако существуют значительные разногласия. Существуют две основные области разногласий.
1. каков должен быть объем резекции щитовидной железы;
2. нужно ли проводить шейную лимфатическую диссекцию.
В европейской и американской литературе подчеркивается, что хирургическое лечение не требует шейной лимфатической диссекции, а принципом лечения является тотальная тиреоидэктомия. Причины этого следующие;
1. высокая частота мультицентричности папиллярной карциномы;
2, послеоперационный рецидив в основном связан с внутрижелезистыми метастазами, пощаженными первоначальной операцией;
3. нет существенной разницы в 10-летней послеоперационной выживаемости между пациентами с шейной лимфатической диссекцией и без нее;
4.Он может избежать трансформации остаточного рака в железе в недифференцированный рак;
5. облегчить послеоперационное выявление и лечение I131. Однако большинство ученых в Китае и Японии выступают за субтотальную или почти тотальную тиреоидэктомию и шейное лимфатическое контурирование. Это позволяет снизить частоту возникновения осложнений (гипотиреоз и повреждение гортанного нерва) и избежать повторной операции при рецидиве шейных лимфатических узлов.
Таким образом. При развитии рака щитовидной железы следует учитывать как интратиреоидные метастазы, так и метастазы в лимфатические узлы, а выбор хирургического подхода должен основываться на патологии опухоли, т.е. стадии опухоли, в зависимости от обстоятельств. Интраоперационные замороженные срезы, как правило, являются информативными для выбора хирургического вмешательства.
Клиническое стадирование и лечение.
Карцинома I стадии (оккультная или микроскопическая карцинома).
Небольшие узлы в щитовидной железе, особенно у пациентов подросткового возраста, или единичные узлы, обнаруженные недавно, должны быть немедленно удалены. Если при визуальном осмотре нет подозрений на рак и не пальпируются шейные лимфатические узлы, обычно требуется только субтотальное иссечение ипсилатеральной щитовидной железы. Подлежащая оболочка сохраняется или сохраняется только небольшое количество ткани щитовидной железы. Однако в случаях клинического подозрения или аспирационной биопсии рака щитовидной железы обычно показано полное иссечение доли щитовидной железы на больной стороне. Лимфатические узлы в паратрахеальной борозде также должны быть удалены. Это более эффективно, чем субтотальная тиреоидэктомия. Хотя метастазы в шейные лимфатические узлы чаще встречаются в оккультных и микроскопических раках, не считается необходимым проводить профилактическое иссечение шейных лимфатических узлов, если нет увеличенных шейных лимфатических узлов или если увеличенные лимфатические узлы не являются метастатическими, что подтверждается интраоперационным замороженным срезом. Профилактическое иссечение шейных лимфатических узлов обычно не считается необходимым.
Рак II стадии.
На этом этапе целесообразно удаление пораженной доли щитовидной железы. Рекомендуется большая или почти полная лобэктомия контралатеральной железы, плюс упрощенная шейная диссекция с сохранением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены и паранеопластических нервов. Однако, если опухоль внутрибрюшинного типа. Однако если опухоль внутрибрюшинная и не сопровождается увеличением шейных лимфатических узлов, можно обойтись без профилактического иссечения шеи. Послеоперационные препараты щитовидной железы назначаются для подавления секреции TSH и уменьшения стимуляции щитовидной железы, что может снизить частоту рецидивов.
Карцинома III стадии (первичный очаг или шейный лимфатический узел, спайки фиксированы).
Хирургическое иссечение должно быть более полным. Иссечение должно включать субтотальное удаление пораженной доли щитовидной железы и контралатеральной доли железы. Добавьте ипсилатеральную классическую диссекцию шеи (вместе с полным иссечением внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и, в случае увеличения контралатеральных шейных лимфатических узлов. Одновременно следует провести упрощенную очистку шеи или очистку шеи II стадии. Доказано, что после полной резекции рака III стадии выживаемость в течение 10 дней может достигать более 80%.
Рак IV стадии (с отдаленными метастазами).
Современная точка зрения больше склоняется к агрессивной хирургии. Вся щитовидная железа удаляется, а шейные лимфатические узлы удаляются двусторонне. При наличии отдаленных метастазов удалите как можно больше; если метастазы не могут быть удалены, после операции проведите сканирование I131. Если опухоль поглощает йод, проведите лечение препаратом I131. Если поглощение йода отсутствует, принимайте препараты щитовидной железы (в той мере, в какой они не вызывают медикаментозно индуцированного гипертиреоза). Для подавления секреции TSH. Для уменьшения размеров метастазов. По крайней мере, замедлить темпы их роста. При метастазах, которые не стесняют движения. Некоторые люди советуют попробовать TSH для стимуляции совместного поглощения йода, а затем провести лечение I131 после подтверждения поглощения йода при сканировании I131.
В заключение следует отметить, что хотя некоторые пациенты с папиллярной карциномой щитовидной железы находятся на продвинутой стадии, их все равно следует лечить хирургическим путем с позитивным настроем, и во многих случаях после иссечения поражения ожидается хороший исход.
Прогноз.
Папиллярный рак щитовидной железы имеет наилучший прогноз по сравнению с другими патологическими типами рака щитовидной железы. Большинство исследователей утверждают, что общая 10-летняя выживаемость после операции по поводу папиллярной карциномы составляет около 90%. Однако нередко встречается папиллярная карцинома с плохим прогнозом. Прогноз при этом типе рака в основном зависит от следующих факторов;
1. возраст и пол пациента. мужчины в возрасте 45 лет и старше имеют худший прогноз.
2. градация опухолевой ткани, дифференцированный рак щитовидной железы обычно классифицируется на 3 степени.
Класс 1 — высокодифференцированный; класс II — умеренно дифференцированный; класс III — слабодифференцированный. Прогноз наилучший для высокодифференцированных опухолей и наихудший для низкодифференцированных.
Прогноз лучше для больных с I и II стадией заболевания и хуже для больных с III и IV стадией. Прогноз, по-видимому, не связан со структурным составом опухоли, и в некоторых литературных источниках сообщается, что на прогноз не влияет хирургический подход.
Фолликулярная карцинома щитовидной железы
Обзор.
Фолликулярная карцинома щитовидной железы составляет от 5% до 20% всех случаев рака щитовидной железы. Фолликулярная карцинома составляет большую долю случаев в районах с эндемическим зобом. Средний возраст пациентов на момент презентации составляет 45-50 лет, что немного старше среднего возраста папиллярной карциномы. Однако в литературе также имеются многочисленные данные о том, что возраст пациентов с фолликулярной карциномой на момент презентации составляет 35-40 лет. Семьдесят процентов фолликулярных карцином хорошо дифференцированы, а те, которые имеют неповрежденную оболочку, нелегко отличить от фолликулярных аденом. Измерение содержания внутриклеточной ДНК может помочь в дифференциальной диагностике. Гиподифференцированные типы составляют около 15% случаев, образования часто большие (более 3 сМ) и чаще всего встречаются у женщин старше 40 лет.
Эозинофильно-клеточная карцинома, состоящая из эозинофилов, составляет 3-9% фолликулярных карцином и имеет плохой прогноз. Ясноклеточные карциномы, состоящие из прозрачных клеток, встречаются реже. Он имеет более высокую степень злокачественности. Фолликулярная карцинома меньше инвазирует лимфатическую систему, и частота метастазирования в лимфатические узлы на момент консультации составляет около 10% или меньше; однако она инвазирует больше кровеносных сосудов, и частота отдаленного метастазирования (метастазирования в кровеносные сосуды) на момент консультации составляет от 15% до 20%; также в редких случаях могут образовываться сателлитные узелки в результате внутригландулярного распространения. Фолликулярная карцинома является наиболее непереносимой к йоду из всех злокачественных опухолей щитовидной железы, а количество рецепторов TsH в ткани карциномы составляет около 70% от количества рецепторов в нормальной ткани щитовидной железы; эти две особенности следует использовать для лечения.
Диагноз.
Клиническая картина фолликулярной карциномы схожа с клиникой папиллярной карциномы. Однако раковая масса обычно больше, с меньшим местным метастазированием в лимфатические узлы и более отдаленным метастазированием (в легкие, кости, печень и т.д.), а наличие отдаленных метастазов происходит раньше, чем обнаружение первичного очага.
Диагноз фолликулярной карциномы в основном основывается на патологоанатомической диагностике. Однако патологическая диагностика иногда может быть довольно сложной. Часто бывает трудно отличить доброкачественную фолликулярную аденому от фолликулярной аденокарциномы при пункционной цитологии щитовидной железы, при этом частота ложноотрицательных результатов составляет более 20%, и до 20% случаев могут быть ошибочно диагностированы как доброкачественная аденома на быстрых срезах льда. Оболочка, кровеносные сосуды (включая микрососуды внутри образования) и лимфатические инфильтраты являются показателями злокачественности, но не всегда видны во всех образцах, поэтому важно быть бдительным в отношении всех опухолей с фолликулярными структурами, даже если цитологические или гистологические результаты доброкачественные. Уровень ТГ в сыворотке крови может быть полезен в диагностике, а содержание ДНК в опухолевых клетках и их плоидность также могут быть использованы в качестве вторичного показателя. Анализ рецепторов эстрогена и прогестерона также иногда используется для дифференциальной диагностики. Однако процент положительных результатов невысок.
Лечение.
Принципы хирургического лечения фолликулярной карциномы такие же, как и при папиллярной карциноме. У него также есть свои особые аспекты. В целом, тиреоидэктомия при фолликулярной карциноме должна быть как можно более полной. Если диагноз подтвержден, следует иссечь пораженную долю плюс перешеек, а контралатеральная доля должна быть иссечена по крайней мере на большей части железы, предпочтительно полностью или почти полностью; если злокачественность не установлена, предпочтительно полное иссечение пораженной доли плюс перешеек. Сложность повторной операции может быть снижена.
При наличии метастазов в шейных лимфатических узлах следует очистить лимфатические узлы в середине шеи. Если лимфатические узлы за пределами средней шейной области увеличены, их следует удалить; однако местные метастазы в лимфатические узлы при фолликулярной карциноме встречаются редко, и фактически менее 10% лимфатических узлов нуждаются в удалении. Биологические особенности фолликулярной карциномы (поглощение йода, опухолевые клетки богаты рецепторами ЦГ) диктуют, что послеоперационная терапия I131 и терапия подавления TSH (введение тироксина) являются важной частью ее лечения. Терапия I131 эффективна не только при возможном остаточном первичном раке, но и при местном рецидиве и метастазах, при условии, что остается минимальное количество ткани щитовидной железы (идеальным вариантом является нулевой остаток), а если остается большое количество ткани железы, то остаточная железа должна быть убита до применения I131 к опухолевой ткани. При необходимости. Добавление Co- или высокоэнергетических рентгеновских лучей также может быть полезно для внешнего облучения опухолей, которые не могут быть полностью удалены.
Мониторинг.
Как фолликулярный рак щитовидной железы, так и папиллярная карцинома требуют тщательного наблюдения и мониторинга после операции. После тщательного физического обследования и соответствующих адъювантных обследований можно своевременно выявить рецидивирующие и метастатические поражения для проведения соответствующего лечения. В последние годы определение сывороточного ТГ было принято в качестве важного показателя мониторинга дифференцированного рака щитовидной железы, и сывороточный ТГ обычно перепроверяется каждые 6 месяцев в течение 2 лет после операции, и каждые 1 Обычно его повторяют каждые 6 месяцев в течение 2 лет после операции, а затем каждые 1 — 2 года. При фолликулярной карциноме, если пациент перенес тотальную тиреоидэктомию или остаточная ткань щитовидной железы была убита I131 после операции, уровень ТГ в сыворотке должен быть о. Если он больше 0, это указывает на наличие метастатических очагов или остаточного рака. Пациенты с папиллярной карциномой, у которых уровень ТГ в сыворотке крови превышает 10ug/L, предполагают возможность рецидива рака или метастазирования и должны быть тщательно обследованы для поиска очагов.
Прогноз.
Прогноз фолликулярной карциномы хуже, чем папиллярной карциномы, но в целом это один из лучших прогнозов среди раков щитовидной железы. В литературе сообщается о 10-летней выживаемости от 30% до 60%. Факторами, влияющими на прогноз, являются;
1. наличие или отсутствие неповрежденной оболочки;
2. степень дифференциации раковой ткани;
3.Захватывает ли рак кровеносные сосуды за пределами раковой опухоли;
4. наличие отдаленных метастазов.
Если все четыре фактора благоприятствуют прогнозу, 10-летняя выживаемость может составлять более 80%.
Дифференцированный рак щитовидной железы у детей и подростков
Обзор.
Рак щитовидной железы составляет большую долю системных злокачественных опухолей, чем у взрослых. Существуют разногласия по многим аспектам рака щитовидной железы, таким как патология, лечение, наблюдение и прогностические факторы, и мнения расходятся по поводу типа и объема хирургического вмешательства, роли терапии I131, супрессивной терапии тиреоидными гормонами и внешней лучевой терапии. Существуют особые разногласия по поводу лечения рака щитовидной железы у детей и подростков.