I. Аневризма (AN)
На снимках ДСА видна аномальная выпуклость в артериальной стенке.
DSA может показать размер, количество, форму, спазм и кровотечение аневризмы. Ван Цзоу, отделение хирургии головного мозга, Третья больница Наньчана
Грубые очертания аневризмы или небольшие шипообразные выступы и смещение близлежащих сосудов являются признаками разрыва аневризмы и кровотечения.
Размер и форма внутричерепных аневризм очень разнообразны, но обычно они имеют «шейку», прикрепленную к артерии. Аневризмы с широкой шейкой называются мешковидными, а аневризмы с узкой шейкой — «ягодовидными». Существует также тип аневризмы без шейки, которая проявляется в виде локального расширения артерии в форме веретена или S. Это называется веретенообразной аневризмой. Некоторые аневризмы могут иметь один или несколько мешочков, выступающих из стенки, известные как лобулярные аневризмы, которые более склонны к разрыву и кровотечению. Часть аневризмы, противоположная шейке, называется «основанием».
Аневризмы диаметром от 2 до 2,5 см называются большими аневризмами, а аневризмы более 2,5 см — гигантскими аневризмами.
Основные моменты экспертизы DSA кратко изложены ниже.
1. многоугольное подтверждение — два или более углов.
2. подтверждение застоя в аневризме — ограничивается узкими сонными аневризмами
3. морфологическое подтверждение — мешковидные, ягодовидные, лобулированные, веретеновидные и т.д.
4.Подтверждение локализации — чаще всего встречается в (1) передней сообщающейся артерии, (2) задней сообщающейся артерии, (3) средней мозговой артерии, (4) позвоночной артерии.
II. Артериовенозная мальформация (АВМ)
Деформированные сосудистые образования чаще всего располагаются в подкорковой области, и поражения могут выглядеть как массы, земляные черви или плотные сферы крови синусоидальной формы. Наблюдаются небольшие поражения с единственной кровоснабжающей артерией и одной дренирующей веной, похожие на АВФ, которые в основном располагаются в паренхиме мозга с незначительным микрососудистым компонентом при патологическом исследовании. При оккультной форме один или два сосуда утолщены или видна одна дренирующая вена.
Артерия, снабжающая кровью, толстая и извилистая и входит в очаг поражения; некоторые очаги поражения вблизи выпуклой поверхности мозга снабжаются менингеальной артерией.
Дренирующая вена толстая и извилистая и часто наблюдается в сочетании с деформированной массой, что является характерным признаком АВМ. Иногда вены шарообразно расширены.
Кража крови: Поскольку порочное образование замыкается, кровоток интенсивно поступает в вену, поэтому питающая артерия, порочное образование и дренирующая вена визуализируются рано и сильно, в то время как другие сосуды визуализируются плохо или не визуализируются.
Признаки кровоизлияния: сосуды порочной массы лишены эластичной пластинки и имеют тонкую стенку, которая может легко разорваться и вызвать внутримозговую гематому с окклюзионным эффектом. Период острого кровотечения может повлиять на визуализацию АВМ.
Основной патологией менингоэнцефалических АВМ является церебральная АВМ в сочетании с АВМ менингитов, которая характеризуется двойным кровоснабжением из внутренней и наружной сонных артерий на ДСА. Наружную сонную артерию можно увидеть как «опасный анастомоз» затылочного отдела позвоночника. Венозный дренаж может выглядеть как внутричерепной или экстракраниальный венозный дренаж или двойной дренаж. Другие признаки сходны с таковыми при АВМ.
Особенности DSA можно описать следующим образом.
1. артерии, снабжающие кровью, — толстые и извилистые.
2. наличие неправильной формы образования (Nidus).
3. рефлюксная вена — ранняя и толстая.
III. Каротидно-кавернозная фистула (ККФ)
это васкулопатия кавернозного синуса вследствие травмы или различных причин, при которой внутренняя и наружная сонные артерии и/или их ветви сообщаются с кавернозным синусом.
Отдельная визуализация внутренней и наружной сонных артерий должна быть выполнена для определения, помимо расположения фистулы, артериального «обкрадывания», венозного дренажа, развития венозных и межкавернозных синусов, наличия дренажа на контралатеральную сторону, дилатации кавернозного синуса, доступа к птеригоидному синусу, наличия дренирующей венозной аневризматической дилатации и псевдоаневризмы.
Особенности DSA сводятся к следующему.
1. сообщение основного ствола или ветвей внутренней сонной артерии с кавернозным синусом, с подведением или без подведения наружной сонной артерии.
2, раннее проявление кавернозного синуса.
3. преждевременное проявление вены, связанной с кавернозным синусом.
4. феномен «украденной крови».
Исходя из гемодинамики ДСА, их можно разделить на высокопоточные фистулы (большинство травматических ККФ и разрывы внутренних аневризм кавернозного синуса) и низкопоточные фистулы (ДАВФ кавернозного синуса), также известные как Паркинсон типа I и II.
Барроу классифицирует их на четыре типа в зависимости от отношения пораженных артериальных сосудов к кавернозному синусу на ДСА следующим образом
Тип A: ствол внутренней сонной артерии, сообщающийся с кавернозным синусом
Тип B: ветви внутренней сонной артерии, сообщающиеся с кавернозным синусом
Тип C: наружная сонная артерия, сообщающаяся с кавернозным синусом
Тип D: Тип B+C, при котором обе ветви внутренней сонной артерии и наружная сонная артерия сообщаются с кавернозным синусом.
Венозные дренажи на ДСА можно дополнительно разделить на следующие 5 типов.
1, передний дренаж: ДСА показывает более 90% утолщение глазных вен, нарушение венозного кровотока в лице и орбите, с соответствующими клиническими симптомами.
2. верхний дренаж: теменная пазуха птеригоида (включая поверхностную боковую щель) или венозный дренаж глубокой боковой щели. При этом часто наблюдается озероподобное расширение кавернозного синуса.
3, надежный дренаж: дренаж через межкавернозный синус (передний и задний) может быть в сторону надежной вены.
4, Внутренний дренаж: в основном из птеригоидного сплетения.
5. смешанный дренаж: наиболее распространен.
Дуральная артериовенозная фистула (DAVF)
DAVF — это тип сосудистого заболевания, при котором твердая мозговая оболочка и ее придатки, фалькс и мозжечковая занавеска, непосредственно соединены с внутричерепными венозными синусами артериями, поставляющими кровь снаружи черепа.
В дополнение к двусторонним внутренним и наружным сонным артериям и двусторонним позвоночным артериям следует выполнить двустороннюю ангиограмму щитовидной железы и крибриоцервикального ствола, чтобы получить полное представление об артериях, питающих свищ, точном расположении, размере и типе свища, дренирующих венах и скорости кровотока в свище, внутричерепном «обкрадывании крови» и возможном наличии
ДСА показывает различную степень извилистой дилатации как питающей артерии, так и дренирующей вены в DAVF. Когда давление в венозном синусе высокое и кортикальный венозный рефлюкс плохой, особенно в DAVF с прямым кортикальным венозным дренажом, наблюдается диффузная кортикальная венозная дилатация, извилистая вермиформная или веррукозная дилатация. Опасные анастомозы и другие ветви кровоснабжающих артерий часто не визуализируются из-за «кражи крови» из фистулы, но эти сосуды можно визуализировать после окклюзии фистулы.
Особенности DSA можно описать следующим образом.
1. питающей артерией является дуральная артерия — внутренняя сонная, наружная сонная и менингеальные ветви позвоночной артерии.
2, отсутствие аберрантных сосудистых образований.
3. свищ расположен на твердой мозговой оболочке.
Гербер классифицировал DAVF на четыре категории в зависимости от места расположения фистулы на ДСА.
1. задняя черепная ямка DAVF: основной кровоснабжающей артерией является затылочная артерия.
2. DAVF средней черепной ямки: донорской артерией в основном является задняя ветвь средней менингеальной артерии.
3. передняя черепная ямка DAVF: кровоснабжающая артерия в основном является передней ветвью средней менингеальной артерии.
4. Паракавернозный ДАВФ: кровоснабжающей артерией является в основном средняя менингеальная артерия и ветви внутренней верхнечелюстной артерии.
В зависимости от степени поражения, его можно разделить на простой DAVF, который ограничивается твердой мозговой оболочкой, и смешанный DAVF, который является более обширным.
Cognard классифицирует DAVF в зависимости от типа дренирующей вены.
Тип I: кровоток сходится в проградном направлении в главный венозный синус.
Тип II: кровь течет ретроградно в синусы (IIa); кровь течет ретроградно в кортикальные вены (IIb); или оба типа (IIa+b).
тип III: кровь оттекает непосредственно из кортикальных вен без венозной дилатации
тип IV: прямой дренаж из кортикальной вены с венозной дилатацией
Тип V: кровь оттекает из спинномозговых вен.
V. Церебральные венозные мальформации (аномалии развития вен)
Церебральная венозная мальформация также известна как церебральная венозная гемангиома и церебральная венозная опухоль. Его также называют аномалией развития венозной системы, поскольку он имеет аномальную форму, но при этом обеспечивает функциональный венозный дренаж к соответствующим тканям. Венозные мальформации можно разделить на поверхностные и глубокие типы. Поверхностный тип относится к участкам глубоких медуллярных вен, которые дренируются в кортикальные вены через поверхностные медуллярные вены; глубокий тип относится к участкам подкорковых вен, которые дренируются в глубокую венозную систему. Чаще всего она ассоциируется с кавернозными гемангиомами. По данным литературы, 20-30% кавернозных гемангиом связаны с венозными мальформациями. Гистологическими критериями для разграничения этих двух типов являются наличие нормальной мозговой ткани между пораженными сосудами и размер просвета сосуда. Церебральные венозные мальформации также могут быть связаны с другими сосудистыми или несосудистыми поражениями, такими как опухоли, демиелинизирующие заболевания, аневризматические АВМ, дуральные артериовенозные фистулы, тлеющая болезнь, сосудистые поражения головы, лица, глаз и т.д. Венозные мальформации часто отводят кровь из нормальной ткани мозга в сторону от этих поражений и, в редких случаях, от самих поражений.
Ангиограмма показывает отсутствие поражения в артериальной фазе, но в капиллярной фазе наблюдается «окрашивание» поражения, которое уточняется в венозной фазе и замещается расширенной веной с мелкими ветвями, ведущими в ее просвет, демонстрируя характерную «медузоподобную» голову вены Эта вена в конечном итоге ведет в венозный синус. Признаков заселения нет, и ее можно отличить от глиомы.
Время мозгового кровообращения в норме. При поражении отсутствует питающая артерия и нет «кражи крови», что можно отличить от АВМ.
Особенности DSA можно описать следующим образом.
1. отсутствие питающей артерии.
2. отсутствие аномальных сосудистых образований.
3. наличие аномальных сосудов в венозной фазе.
4. «Голова медузы» — подобные изменения.