Злокачественная опухоль печени является относительно распространенным злокачественным новообразованием в Китае, и современный принцип лечения рака печени — это комплексное лечение, основанное в основном на хирургическом вмешательстве, дополненном интервенционной терапией и биологической терапией. В последние годы появились новые результаты исследований, новые концепции и новые технологии в области малоинвазивной хирургической диагностики и лечения злокачественных опухолей печени. Резекция печени прошла путь от нерегулярной локальной резекции до обычной лобэктомии и анатомической сегментарной резекции печени, а ее комплексные хирургические технологии становятся все более зрелыми и совершенными. Можно сказать, что малоинвазивное хирургическое лечение опухолей печени в основном сводится к тому, как деликатно и точно произвести резекцию опухоли и максимально сохранить нормальную печень от повреждения. Предоперационная оценка При предоперационной оценке резекции опухоли печени должны быть рассмотрены и решены три основных вопроса: можно ли оперировать? Как оперировать? Каков объем резекции? В основе оценки лежат: (1) локализация опухоли, ее размеры, наличие и степень склероза печени, основные внутрипеченочные сосуды и желчные протоки, прилегающие к опухоли, и их связь с внепеченочными жизненно важными органами и сосудами, наличие метастазов и т.д.; (2) общее функциональное состояние печени, резервные возможности печени, при необходимости печеночный экскреторный тест по данным лабораторных исследований. Сочетание двух вышеуказанных факторов позволяет определить объем печени, который может быть резецирован при условии резекции опухоли, и одновременно предварительно оценить целесообразность операции и выбрать наиболее подходящий план хирургического вмешательства. Разумная резекция печени Применение инструментов Все методы резекции печени требуют разумного и стандартизированного использования хирургических инструментов, а неинвазивный или малоинвазивный инструментарий является необходимым условием малоинвазивного хирургического вмешательства. Как правило, для выполнения рассечений паренхимы печени попеременно и комплексно используются электронож, аргоновый газовый нож, ультразвуковой отсасывающий нож и биполярная электрокоагуляция. В процессе рассечений, в зависимости от различной толщины обрабатываемых сосудов и желчных протоков, используются шелковые лигатуры или шовные рассечения, титановые зажимы для закрытия рассечений после закрытия титановых зажимов, местные зажимы для биполярной электрокоагуляции и каутеризация для гемостаза, что позволяет хорошо контролировать кровотечение на рассекаемых поверхностях. Применение техники блокирования печеночного портала Разумное применение техники блокирования печеночного портала при резекции печени имеет решающее значение для успеха операции. Разумное региональное блокирование печеночного кровотока способствует уменьшению травматического печеночного кровотечения и контролю кровотечения при случайном кровоизлиянии, а также позволяет проводить операцию гемостаза под прямым зрением, что позволяет избежать слепой операции в луже крови, что также является принципом, которого следует придерживаться в малоинвазивной хирургии. Следует отметить, что при проведении блокады печеночного кровотока время и положение блокады печеночного портала следует определять в зависимости от предоперационного резерва печеночной функции пациента, опыта и технического уровня оператора, предполагаемого времени операции, локализации и размера поражения, наличия у него сосудистого русла и т.д., при необходимости корректировать в любое время в ходе операции и стремиться найти оптимальное соотношение между низким ущербом от регионарной блокады печеночного портала и низким риском от полной блокады печеночного кровотока. «Мы стремимся найти оптимальный баланс между немедленным повреждением гепатоцитов вследствие кровопотери и недостатка кислорода и последующим повреждением вследствие ишемии и реперфузии, чтобы избежать послеоперационной печеночной недостаточности вследствие ишемии и реперфузионного повреждения в резервированной печени». Применение интраоперационного ультразвука Для обеспечения чистоты резекции опухоли и минимального повреждения оставшейся печени, а также для достижения точности, минимальной инвазивности и малой травматичности резекции опухоли может быть использована интраоперационная ультразвуковая технология. Органичное сочетание ультразвуковой визуализации и хирургического исследования имеет уникальные преимущества в интраоперационной локализации опухоли, коррекции предоперационного резекционного доступа и повторном определении после резекции. В частности, интраоперационное УЗИ позволяет хирургам добиться точного интраоперационного суждения, резекции на месте, чистоты операционной зоны, сохранения послеоперационных излишков печени и т.д. Таким образом, данный метод также имеет конкретное применение в точном лечении опухолей печени в рамках малоинвазивной концепции. В центре автора интраоперационная ультразвуковая диагностика используется практически исключительно при резекции опухоли печени, что позволяет добиться хороших результатов, сократить время анестезии и операции, обеспечить отсутствие чрезмерного нарушения функции оставшейся печени и быстрое восстановление ее функции после операции, а также получить очевидные клинические результаты. Следует отметить, что ультразвук также широко используется в интервенционной терапии рака печени. Залогом успеха интервенционной терапии является комплексное разрушение опухоли, иначе даже при очень успешном местном лечении рецидив все равно неизбежен. Лапароскопическая гепатэктомия должна выполняться обоснованно. Лапароскопическая гепатэктомия должна следовать радикальным принципам открытой хирургии, включая: ① акцент на целостную резекцию опухоли и окружающих тканей; ② принцип бесконтактности манипуляций с опухолью; ③ достаточные края разреза; ④ тщательное иссечение лимфатических узлов. По сравнению с гастроинтестинальной хирургией лапароскопическая гепатэктомия имеет определенные преимущества, поскольку при большинстве злокачественных опухолей печени не требуется рутинного иссечения лимфатических узлов, нет реконструкции после резекции, лапароскопического наложения швов и узлов и других сложных этапов операции, поэтому большинство ученых считают ее более предпочтительным способом лечения злокачественных опухолей печени. С учетом вышеизложенных принципов протокол лапароскопической резекции печени при злокачественных опухолях включает: ① интраоперационное лапароскопическое УЗИ для локализации опухоли, направляющее резекцию опухоли; ② максимально возможное перекрытие кровотока к опухоли и от нее до резекции, достижение сосудистой изоляции; ③ образец в одноразовый мешок для извлечения, избегая загрязнения разреза; ④ осмотр образца, определение, что край разреза находится не ближе 1 см от опухоли, и затем отведение края разреза не ближе 1 см от опухоли, а затем его отсечение. ④ проверить образец, убедиться, что режущий край находится на расстоянии не менее 1 см от опухоли, и при необходимости провести интраоперационное замораживание; ⑤ исключить пропуск повреждений с помощью послеоперационной лапароскопической ультрасонографии. Из-за отсутствия ручной пальпации при лапароскопии трудно локализовать опухоль путем интраоперационной пальпации при глубоком расположении опухоли в паренхиме печени, как это бывает при открытой операции. По данным литературы, примерно в 10% лапароскопических резекций печени не удается получить отрицательные или достаточно безопасные края. Очень важна предоперационная расширенная компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ), а при необходимости возможно тонкослойное сканирование и трехмерная реконструкция, что позволяет более точно определить локализацию опухоли и ее важные взаимоотношения с сосудистой сетью, что может служить хорошим ориентиром при планировании операции. Интраоперационная лапароскопическая ультрасонография должна использоваться для направления хирургической процедуры, избегая при этом сдавливания опухоли инструментами. Достижения в области других нехирургических малоинвазивных методов лечения Достижения в области малоинвазивных нехирургических методов лечения опухолей печени в основном отражены в различных областях, таких как транскатетерная химиоэмболизация печеночной артерии (ТАСЭ), радиочастотная абляция (РЧА), чрескожное введение безводного этанола (ЧВЭ), биологическая терапия и целевая терапия. В последние годы в этих областях также появились новые особенности, и сейчас мы кратко охарактеризуем прогресс в нескольких областях, в которых ведутся более интенсивные исследования. ТАСЕ ТАСЕ основана на том, что кровоснабжение раковой опухоли печени осуществляется в основном за счет печеночной артерии, и с помощью интервенционных технологий кровоснабжение опухоли может быть блокировано, что приведет к ее атрофированию и некрозу вследствие ишемии. Следует отметить, что после проведения ТАСЭ у 80% пациентов удается достичь только эффекта уменьшения опухоли и выживания, что является лишь паллиативным лечением опухоли. Однако после комбинирования с химиотерапевтическими препаратами ТАСЭ может играть двойную роль — эмболизации кровоснабжения опухоли и локальной химиотерапии, а лечебный эффект становится более уверенным, и она стала методом первого выбора при распространенном раке печени, трудно поддающемся хирургическому лечению. Мета-анализы показали, что ТАСЭ может значительно улучшить 3-летнюю выживаемость пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой средней и поздней стадии, а комбинированная химиоэмболизация печеночной артерии и воротной вены позволяет еще больше повысить эффективность и увеличить выживаемость без опухоли. В последние годы TACE перешла от однократного применения в прошлом к использованию новых эмболических агентов и комбинированных химиотерапевтических средств, и некоторые результаты являются многообещающими. Локальная абляционная терапия Этот метод является мощным средством локального малоинвазивного лечения гепатоцеллюлярной карциномы, который в свое время заменил ФЭИ, и включает высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, микроволновую коагуляционную терапию (МКТ), лазерную термоаблацию (ЛТА), РЧА и т.д., среди которых РЧА имеет наиболее подтвержденную эффективность. РЧА-терапия имеет преимущества точной эффективности, меньшей травматичности, меньшей боли для пациентов, отсутствия серьезных осложнений, может повторяться многократно и подходит для РЧА является более эффективным малоинвазивным методом лечения рака печени, преимуществами которого являются точная эффективность, меньшая травматичность, отсутствие явных и серьезных осложнений, возможность многократного повторения, возможность использования нескольких методов визуализации, динамической оценки и т.д. В настоящее время РЧА может использоваться в качестве паллиативного метода лечения пациентов с неоперабельным раком печени, в основном при злокачественных опухолях диаметром ≤3 см, и позволяет достичь 90% эффекта некроза. РЧА является важным инструментом для лечения гепатоцеллюлярной карциномы ранней стадии, солитарной, сложной локализации и трудно поддающейся хирургической резекции гепатоцеллюлярной карциномы малого размера или конечной стадии. В настоящее время комбинированное и последовательное применение многих малоинвазивных вмешательств с каждым годом все больше входит в клиническую практику, а эффект от них имеет очевидные преимущества перед одиночным применением. Комментарий В традиционных представлениях лечение злокачественных опухолей гепатобилиарной системы по-прежнему склоняется к прямому хирургическому лечению, а малоинвазивные вмешательства выполняются в основном в тех случаях, когда опухоль находится на поздней стадии, в более тяжелом состоянии и при наличии у пациента осложнений, более трудно поддающихся хирургическому лечению. С развитием научно-технического прогресса, обновлением концепций и появлением убедительных медицинских доказательств малоинвазивные методы лечения, такие как клиническая лапароскопия, TACE, RFA, PEI, микроволновая терапия, криотерапия, лазерная абляция и другие малоинвазивные методы, находятся на подъеме, область их применения постепенно расширяется, терапевтическая эффективность повышается, что стало хорошим дополнением к клиническому хирургическому лечению опухолей печени и желчных путей и расширило пространство выбора при разработке планов лечения; что еще более важно, так это то, что Более того, с развитием медицинской науки, ростом гуманистической медицины, эволюцией медицинской модели и широким распространением и признанием концепции доказательной медицины продолжение традиционной концепции хирургических концепций претерпевает новые изменения, минимально инвазивная хирургическая концепция «минимальная травма для достижения оптимального восстановления» была выдвинута современной хирургией и поддерживается, а новая концепция приводит традиционную эмпирическую хирургическую модель к современной точной хирургической модели, а новые концепции способствуют развитию современной точной хирургической модели. Новая концепция способствует трансформации традиционной эмпирической хирургической модели в современную точную хирургическую модель. Традиционная биомедицинская модель, ориентированная на болезнь и технологии, постепенно вытесняется научно обоснованным принятием решений и малоинвазивными методами лечения, которые ориентированы на пациента, делают упор на улучшение общего состояния здоровья и качества жизни и соответствуют современной гуманистической медицине, что отражает новое направление развития современной хирургии.