Эндоскопическая нейрохирургия сегодня стала одним из наиболее важных и активных направлений малоинвазивной нейрохирургии. Среди них эндоскопическая трансназальная хирургия основания черепа использует естественную полость носа, не вытягивая ткани мозга, может полностью обнажить поражение и максимально удалить поражение, с его минимально инвазивным, быстрым послеоперационным восстановлением и низкой стоимостью преимущества на благо большинства пациентов, и завоевать все больше и больше внимания хирургов основания черепа, станет неизбежной тенденцией будущего развития хирургии основания черепа. A, история эндоскопической трансназальной хирургии основания черепа Использование эндоскопических методов в лечении поражений основания черепа можно проследить до Guiot et al [1] в 1963 году в хирургии аденомы гипофиза в инновационном использовании эндоскопии. 1981 Wigand сообщил об использовании эндоскопии для успешного устранения носовой утечки спинномозговой жидкости, а 1992 Jankowski [2] сообщил о трансназальном эндоскопическом удалении аденомы гипофиза. Jho и Carrau [3] в 1997 году подробно описали свой опыт клинического использования трансназального подхода для удаления аденом гипофиза. Впоследствии совместными усилиями отоларингологов и нейрохирургов были разработаны методики и показания к эндоскопическому трансназальному подходу, и был достигнут ряд успехов. Хотя мы поздно начали работать в этой области, мы достигли успехов, а некоторые области вышли на международный уровень. Во-вторых, в настоящее время эндоскопическая трансназальная хирургия основания черепа может быть разделена на стандартный эндоскопический эндоназальный подход (SEEA) и расширенный эндоскопический эндоназальный подход (EEEA) [4]. SEEA характеризуется операцией на одной ноздре, экстраполяцией средней турбины и резекцией передней стенки птеригоидного синуса в области седла, и применяется при таких поражениях, как аденомы гипофиза, киста Ратке, внутриседловидная краниофарингиома и назальная утечка спинномозговой жидкости. Это привело к ряду усовершенствований и вариаций SEEA в зависимости от локализации поражения, таких как гемиэксцизия передней стенки птеригоидного синуса, иссечение задней перегородки и манипуляции с двойной ноздрей [5]. EEEA была разработана с лучшим пониманием эндоскопической анатомии, более сложными методами гемостаза, улучшенным эндоскопическим инструментарием и развитием материалов и методов реконструкции основания черепа, и может быть классифицирована в зависимости от области, подлежащей обнажению: 1. При транссептальном подходе обнажается широкая область от коронарных сосудов до поперечной борозды зрительного нерва, которая имеет меньше важных анатомических структур и легко и безопасно обнажается. Преимущество этого метода в том, что он не затрагивает нервную ткань, приоритет отдается артериям кровоснабжения и позволяет полностью иссечь опухоль и ее инвазию в кость и твердую мозговую оболочку. 2. Транссфеноидальный подход Супраселлярный бассейн и бассейн переднего зрительного перекреста могут быть обнажены путем удаления костей птеригоидного плато и седловидного бугорка. Это позволяет удалить менингиомы в седловидных узлах, аденомы гипофиза и краниофарингиомы в надселлярной области и трех желудочках, а также провести декомпрессию зрительного канала. Преимущество этой процедуры заключается в том, что она выполняется в направлении оси роста опухоли, без натяжения мозговой ткани, что позволяет четко обнажить и защитить такие важные структуры, как зрительная хиазма, ножка гипофиза, гипоталамус и верхняя гипофизарная артерия, и отделить опухоль от окружающих сосудистых и нервных структур под прямым зрением. Наше отделение первым в Китае применило расширенный подход для лечения супраселлярной области трех желудочков при краниофарингиоме, и у пациента было меньше послеоперационных эндокринных нарушений и удовлетворительные результаты [6]. В 2004 году Jho et al [7] использовали эндоскопический трансназальный подход к области кавернозного синуса для проведения анатомического исследования и клинического применения, что подтвердило целесообразность данного подхода. Поскольку артериолярный нерв, тройничный нерв и талокруральный нерв расположены на латеральной стенке кавернозного синуса, ЭЭЭА позволяет избежать натяжения мозговой ткани и вышеупомянутых черепных нервов и облегчить лечение аденом гипофиза и хордом, инвазирующих кавернозный синус с медиальной стороны. 4. Транспостериорный подход к проекции ложа Раскрытие межпедункулярного бассейна достигается путем удаления верхнего ската, заднего выступа ложа и дорсальной седловидной кости. Его можно использовать при краниофарингиомах типа заднего седла, аденомах гипофиза, менингиомах и хордомах в области верхнего склона. Преимущество ЭЭЭА для этой области заключается в том, что обнажается задняя гипофизарная область за счет перемещения гипофиза вверх, что играет важную роль в защите функции гипофиза. Преимуществами эндоскопического подхода к этой области являются четкая экспозиция, распознавание анатомии и одновременное ведение двусторонних поражений для улучшения показателей полного иссечения. Этот подход включает кости среднего и нижнего склона и апикальную часть скалы и позволяет обнажить передний и расширенный понтинные бассейны. Поражения в области скального склона в основном включают хордому, хордосаркому, менингиому и холестеатому, а также метастазы. Сообщалось, что использование ЭЭЭА для лечения поражений в этой области дает хорошие результаты [9]. 6. область краниоцервикального соединения Эта область включает в себя foramen magnum, затылочные мыщелки, яремное отверстие, зубчатую кость и кости C1 и C2. Поражения в этих областях в основном включают менингиомы в области foramen magnum, параганглиомы в области яремного отверстия, хордомы и мальформации зубчатой кости. Трансназальный подход позволяет обнажить нижний склон до верхнего края C3, лучше выявить микроскопическое мертвое пространство, первым выявить верхушку зубовидного отростка, а работа по средней линии имеет преимущество в том, что меньше вмешивается в сосудистые нервы и позволяет проводить трансоральное питание как можно скорее после операции. 7. нижняя височная ямка и птеригопалатинная ямка Хирургический подход к этой области в основном состоит из подхода через верхнечелюстную пазуху и подхода через расширенное птеригопалатинное отверстие, степень которого различается между собой. Эндоскопическая трансназальная хирургия основания черепа: оборудование и техника 1. Эндоскопический трансназальный подход обладает несравненным преимуществом микрохирургии, о нем много писали, и он постепенно становится консенсусом. Однако существуют некоторые соответствующие требования к оборудованию и технике. Выбор эндоскопа для трансназального подхода обычно составляет 0 и 30 градусов, диаметр 4 мм, длина жесткого эндоскопа 18-30 см без рабочего канала, иногда необходим эндоскоп диаметром 2,7 мм, эндоскоп 45 и 70 градусов может наблюдать некоторые тупики при проведении сложных операций. Яркость источника света для эндоскопа очень важна, ксеноновая лампа с температурой 300 градусов необходима для удовлетворения потребностей хирургии основания черепа, и даже при использовании одного и того же эндоскопического источника света яркость света будет варьироваться в зависимости от корпуса эндоскопа. Помимо обычных эндоскопических инструментов высокоскоростные шлифовальные сверла и системы нейронавигации являются необходимым оборудованием для эндоскопической хирургии основания черепа с трансназальным доступом. Ультразвуковой нож полезен для твердых опухолей, таких как менингиомы. Что касается эндоскопического трансназального подхода, то большинство методик в настоящее время пропагандируют режим «два человека, четыре руки», на основе которого для удаления опухоли по-прежнему используется техника микродиссекции. 2. Эндоскопический гемостаз и реконструкция основания черепа Кассам [10] и другие обобщили свой опыт в 400 случаях и предложили использовать биполярные устройства пистолетного типа в эндоскопической хирургии. Кроме того, можно использовать специально разработанные гемостатические зажимы. Многие материалы для компрессионного гемостаза также незаменимы, например, Avitene, Floseal, Syvek и др. При венозном кровотечении используется промывание теплым физраствором при слизистом кровотечении, костный воск или высокоскоростное абразивное сверление при костном кровотечении, и компрессия «сэндвич» при кровотечении из венозного синуса. Артериальное кровотечение требует сотрудничества двух хирургов для аспирации кровотечения из операционного поля с промыванием теплым физраствором и остановки кровотечения с помощью биполярной электрокоагуляции или гемостатических зажимов после определения места кровотечения. Стандартная эндоскопическая трансназальная реконструкция основания седла относительно проста; большой дефект основания черепа, вызванный расширенным трансназальным подходом, безусловно, приведет к ряду серьезных осложнений, таких как утечка спинномозговой жидкости, внутричерепная инфекция и менингеальное выпячивание, поэтому реконструкция основания черепа является необходимой проблемой, требующей решения. Ключом к технике реконструкции является материал и метод реконструкции. Идеальный материал для реконструкции должен обладать хорошей пластичностью, быть прочным и гибким, стабильным к тканям и не влиять на результаты МРТ и КТ. Например, LactoSorb (композит из 82% полимолочной кислоты и 18% полигликолевой кислоты) легко пластифицируется при 70°C, становится твердым при возвращении к комнатной температуре и саморассасывается в течение 1 года [11]. Альтернативы твердой мозговой оболочке, такие как обработанная оболочка человеческого сердца Tutoplast и коллагеновая матрица Duragen, также имеют преимущество в том, что они гибкие и легко обрезаются. Аутологичные слизистые лоскуты с сосудистой верхушкой также являются недавним и важным методом восстановления, при этом наиболее часто используется лоскут Хадада-Бассагастеги (HBF), который удовлетворяет большинство потребностей в реконструкции дефектов основания черепа [12]. Основным методом реконструкции, используемым в настоящее время, является метод многослойного восстановления. Между арахноидальной и твердой мозговой оболочкой, между твердой мозговой оболочкой и основанием черепа, а также между основанием черепа и носовыми ходами заполняются несколько слоев для формирования надежного реконструктивного слоя. Сообщалось, что многослойная реконструкция в сочетании с опрокинутым слизистым лоскутом носовой перегородки и техникой баллонной поддержки может снизить частоту утечки спинномозговой жидкости с 50% до менее чем 5%. Предоперационная визуализация имеет важное значение для безопасности эндоскопической трансназальной хирургии основания черепа, поскольку она позволяет получить точное представление о размере поражения, его латеральном расширении, кровоснабжении, текстуре, спайках и прилегающих структурах, таких как нервы, кровеносные сосуды и твердая мозговая оболочка. Тщательная предоперационная визуализация структур носа необходима и важна не только для предотвращения осложнений, но и для помощи в выборе хирургического подхода и плана операции. Развитие новых методов визуализации для улучшения оценки хирургического подхода и самого поражения позволит оператору смоделировать хирургическую процедуру и разработать реалистичный хирургический план, а также оценить риски процедуры и постараться избежать их заранее. В-четвертых, китайская эндоскопическая трансназальная хирургия основания черепа все еще должна сосредоточиться на решении проблемы Китайская эндоскопическая трансназальная хирургия основания черепа, хотя и поздно стартовала, в последние годы также достигла большого прогресса, но еще не стала популярной. Причин такой ситуации много. Основными причинами являются следующие: 1) отсутствие сотрудничества между нейрохирургами и отоларингологами, большинство из них находятся в одиночестве, что затрудняет дополнение сильных сторон друг друга. 2) консервативное представление о том, что микрохирургия полностью способна выполнять операции на основании черепа. 3) отсутствие эндоскопии и соответствующих инструментов в ранние годы, из-за чего нейрохирурги потеряли доверие к эндоскопической хирургии. 4) недостаточное обучение и общение. 5) отсутствие эндоскопической эндоскопической хирургии. ) Трудности гемостаза и реконструкции основания черепа при эндоскопической трансназальной хирургии. Эндоскопический трансназальный подход к хирургии основания черепа имеет преимущества перед традиционной микрохирургией и может быть описан как «маленькое отверстие, но большое». Однако, помимо полного понимания и признания ее преимуществ, важно также знать о ее недостатках, использовать ее сильные стороны и избегать слабых, а также развивать эту технику шаг за шагом, принимая во внимание оборудование больницы и опыт хирурга. Предполагается, что с развитием концепции, совершенствованием оборудования, увеличением внутреннего и международного обмена, накоплением опыта и технического прогресса, благодаря тесному общению и сотрудничеству между коллегами-нейрохирургами и оториноларингологами, показания к эндоскопической трансназальной хирургии основания черепа в Китае будут расширяться, а технология — совершенствоваться, и все больше нейрохирургов будут посвящать себя делу эндоскопической хирургии основания черепа, так что китайские нейрохирурги и оториноларингологи будут работать в этом направлении. Все больше и больше нейрохирургов будут посвящать себя эндоскопической хирургии основания черепа, чтобы уровень эндоскопической хирургии основания черепа в Китае мог догнать передовой международный уровень.