Мелкоклеточный рак легкого и немелкоклеточный рак легкого существенно отличаются по этиологии, генезу, гистопатологии и клиническим аспектам. Мелкоклеточный рак легкого (МКРЛ) составляет около 20-25% случаев рака легкого, и, согласно последним эпидемиологическим данным, этот тип имеет тенденцию к снижению [1]. МКРЛ возникает в результате злокачественной трансформации клеток Кульчицкого легкого, которые ВОЗ подразделяет на тип клеток овса, тип промежуточных клеток и смешанный тип клеток [2]. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин; место возникновения — преимущественно крупные бронхи (центральный тип). Клинические характеристики: короткое время размножения и быстрая прогрессия опухолевых клеток, часто сопровождается эндокринными нарушениями или карциноидным синдромом; поскольку у пациентов рано появляются гематогенные метастазы и они чувствительны к радиотерапии, лечение мелкоклеточного рака легкого должно быть в основном системной химиотерапией в сочетании с радиотерапией и хирургией в качестве основных средств лечения. Комбинированная терапия является ключом к успешному лечению мелкоклеточного рака легкого. Согласно американским рекомендациям NCCN, схемы химиотерапии первой линии для SCLC включают ① схему ограниченной стадии EP (DDP/VP-16), схему CE (CBP/VP-16) и в сочетании с радиотерапией. Эти схемы часто используются в Китае и достигли хорошей эффективности. В дополнение к режимам EP и CE, на обширной стадии может быть использован режим DDP/CPT-11. Если опухоль рецидивирует в течение 3 месяцев и пациент здоров, можно использовать паклитаксел, доксорубицин, гемцитабин и изоциклофосфамид; если опухоль рецидивирует более 3 месяцев, можно использовать топотекан, иринотекан, схему CAV (CTX/ADM/VCR), гемцитабин, пероральный VP-16 или норвибен. Если рецидив опухоли продолжается более 6 месяцев, можно продолжать лечение по схеме первой линии. См. приложение. Несомненно, лучевая и химиотерапия более эффективны при СКЛК, чем при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛК). Для пациентов с обширной стадией СКЛК, получающих стандартные схемы химиотерапии, медиана выживаемости составляет 8-10 месяцев; 2-летняя выживаемость составляет примерно 10-15%. Несмотря на высокую эффективность химиотерапии SCLC, среднее время от начала химиорезистентности до смерти пациента остается неудовлетворительным для пациентов с обширной стадией SCLC. У пациентов с ограниченной стадией СКЛК 75%-80% рецидивов все еще возникают после индукционной химиорадиотерапии, поэтому лечение второй линии является узким местом и основным направлением в лечении СКЛК. 1. Эффективна ли химиотерапия второй линии при СКЛК? Эффективность лечения второй линии при СКЛК должна быть изучена в многоцентровом рандомизированном исследовании пациентов с рецидивом. Вопрос о том, превосходят ли режимы химиотерапии второй линии поддерживающую терапию, рассматривался в литературе по раку легких только в одном клиническом исследовании с положительным эффектом на выживаемость [2], в котором участвовали 108 пациентов с СКЛК, поддающихся оценке. При первичном лечении пациенты были рандомизированы на 2 группы, получавшие 4 или 8 циклов химиотерапии по схеме CVE (CTX, VCR, VP-16) соответственно. Пациенты с рецидивом были повторно рандомизированы в 2 группы для получения поддерживающей терапии и терапии второй линии (MTX, ADM), соответственно. Результаты этого исследования показали, что у пациентов, получавших первоначально только краткосрочную (4 цикла) терапию, выживаемость после рецидива при поддерживающей терапии была значительно короче, чем в группе химиотерапии второй линии (медиана выживаемости составила 30 недель по сравнению с 39 неделями в других 3 группах, P < 0,01). 2. Как выбрать план лечения второй линии для пациентов с рецидивирующим SCLC? Эффективность химиотерапии второй линии для пациентов с рецидивирующим СКЛК в основном зависит от времени, прошедшего от ремиссии после лечения первой линии до рецидива опухоли. Пациенты, которые не отвечают на терапию первой линии или находятся в ремиссии менее 3 месяцев после терапии первой линии, обладают высокой резистентностью и обычно не отвечают ни на какие цитотоксические препараты, и такие опухоли называются "рефрактерным" СКЛК [3]. Целью терапии первой линии является уничтожение клеток, чувствительных к химиотерапии, и если прогрессирование происходит на ранней стадии, это указывает на то, что клеток опухоли, чувствительных к химиотерапии, становится меньше, а клеток, устойчивых к лекарственным препаратам, больше. Спасительное лечение рефрактерных опухолей имеет лекарственную эффективность менее 10%, а выживаемость обычно составляет несколько недель после лечения второй линии [4]. С другой стороны, если время между ремиссией и прогрессированием превышает 3 месяца, эффективность терапии второй линии может быть увеличена [5], и такие опухоли также называют "чувствительными" SCLC, эффективность которых, вероятно, увеличивается с увеличением времени между ремиссией и прогрессированием. Ebi и др. проанализировали 159 пациентов с СКЛК, получавших несколько схем первой линии, из которых 123 (77%) были эффективны [6]. Из эффективных пациентов у 88 произошел рецидив, 48 из них получили спасительную химиотерапию второй линии, и 16 (33%) из них были эффективны. В ряде работ было показано, что продолжительность ремиссии после химиотерапии, время до окончания химиотерапии и эффективность лечения первой линии оказывают значительное влияние на время выживания. Степень поражения на момент проведения химиотерапии первой линии, сочетание химиотерапии первой линии с радиотерапией и физический статус (PS) пациента на момент проведения химиотерапии первой линии не влияли на исход. У 26 из 48 пациентов с PS ECOG 3-4 на момент начала лечения второй линии не было никакого влияния. Напротив, у пациентов с PS ECOG 0-1 эффективность составила 45% и 39%. Это показывает, что чем лучше физическое состояние, тем выше эффективность лечения. Еще одним фактором, влияющим на эффективность химиотерапии второй линии, является комбинация химиотерапевтических препаратов и тип режима, используемого при индукции ремиссии. Химиотерапевтические схемы на основе CTX, такие как CAV (CTX/ADM/VCR) или CAE (CTX/ADM/VP-16), являются традиционными схемами лечения SCLC [7]. Ожидаемый уровень эффективности после лечения с помощью CAV/CAE + DDP для пациентов с чувствительным SCLC, у которых произошел рецидив, составляет 40-50% [8] [9]. С другой стороны, режим химиотерапии CAV имеет более низкую эффективность у больных СКЛК, которые первоначально лечились химиотерапией по режиму EP (VP-16+DDP).