Легкие — единственный орган в организме, который получает весь сердечный выброс, а также являются гигантским фильтром, через который венозная кровь должна пройти по всему телу; они также являются открытым органом, альвеолы которого связаны с внешним миром через все уровни бронхов и трахеи. Это делает легкие уязвимыми для повреждения эндогенными и экзогенными вредными факторами. Предоперационные факторы риска, операция, анестезия, переливание крови, сердечно-легочный трансфер и другие медицинские мероприятия могут вызвать определенные повреждения легких в периоперационный период, что приводит к различным периоперационным легочным сопутствующим заболеваниям, а в тяжелых случаях — к дыхательной недостаточности, угрожающей жизни пациента. Поэтому периоперационные меры защиты легких, профилактика и лечение периоперационных легочных осложнений очень важны и являются мощной гарантией быстрого восстановления хирургических больных.
Под «хирургией быстрой реабилитации» понимается применение различных проверенных методов для снижения хирургического стресса и осложнений до, во время и после операции, а также для ускорения восстановления пациента после операции, как синергетический результат ряда эффективных мер. Операция быстрого восстановления должна быть мультидисциплинарным совместным процессом, включающим не только хирургов, анестезиологов, реабилитационных терапевтов, медсестер, но и активное участие пациентов и их семей. Что еще более важно, хирургия быстрого восстановления зависит от интеграции и хорошего сочетания важных периоперационных методов лечения. В случае торакальной хирургии периоперационная защита легких является ключом к снижению послеоперационных легочных осложнений.
Распространенные периоперационные легочные осложнения и связанные с ними факторы риска
I. Общие периоперационные легочные осложнения
Послеоперационные легочные осложнения являются важным компонентом риска торакальной хирургии. В периоперационный период распространенными легочными осложнениями у пациентов являются ателектаз легких, отек легких, пневмония, бронхит, бронхоспазм, дыхательная недостаточность или даже ОРДС, а также обострение основного хронического заболевания легких. Послеоперационная пневмония обычно является нозокомиальной приобретенной пневмонией, которая имеет максимальную заболеваемость и смертность от 10% до 30%, а послеоперационные легочные осложнения приводят в среднем к длительному пребыванию в больнице от 1 до 2 недель. Частота периоперационного бронхоспазма увеличивается при наличии сопутствующих респираторных заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Частота интраоперационного бронхоспазма у пациентов с астмой в анамнезе составляет около 10%. Частота бронхоспазма у пациентов, подвергающихся торакальной хирургии, выше, чем при других операциях.
Факторы риска периоперационных легочных осложнений
Основные факторы риска легочных осложнений у периоперационных пациентов включают факторы, связанные с основным состоянием пациента, и факторы риска, связанные с операцией.
(А) Факторы риска, связанные с основным состоянием пациента
1, курение: курение может привести к дисфункции колебаний ресничек дыхательных путей и увеличению выделений. Испытания подтвердили, что относительный риск легочных осложнений у курильщиков в 1,4-4,3 раза выше, чем у некурящих. Даже у пациентов без хронических заболеваний легких курение может повышать риск легочных осложнений. Отказ от курения более чем за 1 неделю до операции может снизить частоту послеоперационных осложнений.
Чем выше классификация ASA, тем выше риск послеоперационных легочных осложнений. У пациентов с предоперационным недоеданием и повышенным содержанием легочной воды из-за низкого уровня белка в плазме крови вероятность развития легочных осложнений значительно выше.
3. Основное заболевание легких: ХОБЛ не является абсолютным противопоказанием к любой торакальной операции, но исследования подтвердили, что у пациентов с ХОБЛ повышенный риск послеоперационных легочных осложнений. Тесты функции легких являются золотым стандартом диагностики ХОБЛ. Для пациентов с ХОБЛ, у которых симптомы, ограничение воздушного потока и толерантность к физической нагрузке не были эффективно улучшены, следует проводить агрессивное лечение до операции; для пациентов, которым предстоит плановая операция, при возникновении острого обострения ХОБЛ операцию следует отложить.
Некоторые исследования показали, что общая частота послеоперационных осложнений у пациентов с астмой выше, чем у пациентов без астмы.
4.Возраст: с увеличением возраста паренхима легких изменяется, увеличивается фиброзная соединительная ткань, эластичность легких снижается, альвеолы разрушаются, что приводит к снижению комплаентности легких и увеличению сопротивления дыхательных путей, что приводит к снижению легочной вентиляции и вентиляционной функции.
5, ожирение: пациенты с ожирением в положении лежа, когда легочное соответствие значительно снижается, вентиляция / соотношение кровотока выходит из равновесия; в то же время, пациенты с ожирением из-за грудных позвонков задней выпуклости, поясничных позвонков передней выпуклости, слишком много жира в брюшной полости, поднятие диафрагмы приводит к грудной клетки и ее подвижность снижается, поэтому часто бывает гипоксемия и гиперкарбия, типичные случаи можно увидеть у пациентов с синдромом апноэ сна.
6, длительный постельный режим: длительный постельный режим может привести к атрофии слизистой оболочки и желез верхних дыхательных путей, ослаблению согревания и увлажнения вдыхаемого газа, что может повредить защитную функцию нижних дыхательных путей; атрофия лимфатических желез глотки, иммунная функция дыхательных путей снижается, поэтому самозащитная функция дыхательных путей снижается; сила дыхательных мышц снижается, что делает кашель слабым, мелкие дыхательные пути узкими и легко разрушаются, что приводит к задержке выделений; дегенерация слизистой оболочки глотки. Слизистая оболочка глотки дегенерирует, ощущения притупляются, а глотательный рефлекс снижается с возрастом, что облегчает вдыхание или заглатывание бактерий в глотке в нижние дыхательные пути, вызывая пневмонию. Длительный постельный режим также может привести к отеку двух легких после основания капли и капельной пневмонии.
7, диабет: исследования показали, что легочная ткань также является органом-мишенью для повреждения при диабете. Чем старше пациент с диабетом 2 типа, чем больше продолжительность заболевания и чем больше микрососудистых осложнений, тем больше вероятность нарушения легочной диффузии. Кроме того, диабет влияет на местную защитную функцию легких. Защитные рефлексы дыхательных путей и мукоцилиарный клиренс снижены у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с вегетативной нейропатией. Сахарный диабет является независимым фактором риска развития инфекций нижних дыхательных путей и тяжести этих инфекций.
(ii) Факторы риска, связанные с хирургическим вмешательством
1. Место хирургического вмешательства: Операции на грудной клетке и верхней части брюшной полости являются наиболее важными факторами риска, связанными с хирургическим вмешательством. Исследования показали, что степень влияния места операции на легочную инфекцию располагается в следующем порядке: черепная > грудная > верхняя часть живота > нижняя часть живота > другие.
2, анестезия: тип анестезии, выбор препарата и метод операции — все это факторы риска, связанные с операцией. Интубация трахеи под общим наркозом может разрушить дыхательный барьер и даже вызвать бронхоспазм; поднятие диафрагмы и уменьшение функционального остаточного объема воздуха (FRC) может привести к ателектазу легких; механическая вентиляция с положительным давлением может привести к исчезновению отрицательного давления в грудной полости, увеличению физиологического обнуления и шунта, неправильная механическая вентиляция может привести к повреждению давления воздуха в легких, что в основном наблюдается при большом приливном объеме, высоком давлении в дыхательных путях при механической вентиляции; длительное вдыхание высокой концентрации кислорода может привести к недостаточности расширения легких; ингаляционные анестетики могут ослабить гипоксический легочный вазоконстрикторный ответ, изменить соотношение вентиляция/кровоток и уменьшить альвеолярные поверхностно активные вещества, что может серьезно повлиять на интраоперационную функцию легких пациентов и увеличить частоту послеоперационных легочных сопутствующих заболеваний; опиоидные анальгетики в составе препаратов для наркоза (такие как фентанил, гидрохлорид петидина, гидрохлорид морфина и др. ) оказывают тормозящее действие на дыхательный центр, особенно у педиатрических хирургических пациентов; остаточное действие миорелаксантов может привести к снижению вентиляции, влияя на дыхательную функцию; внутривенные анестетики оказывают определенное тормозящее действие на кровообращение и дыхательную систему.
3, хирургическая операция: после вскрытия грудной клетки, боковые стенки грудной полости открыты, расширение легких за счет отрицательного внутригрудного давления исчезает, что приводит к атрофии альвеол, площадь альвеолярной вентиляции резко уменьшается (даже уменьшается примерно на 50%), в то время как сопротивление легочного кровообращения увеличивается. Интраоперационное повреждение грудной стенки, бронхов и легочной ткани приводит к ослаблению дыхательных движений; чрезмерное сдавливание или вытягивание легочной ткани повреждает здоровую легочную ткань. Открытая торакотомия может ограничить амплитуду дыхательных движений из-за размягчения грудной стенки, повреждения френического нерва, плеврального выпота и скопления газа, боли и тугой повязки, что влияет на вентиляционную функцию пациента и вызывает бронхоспазм.
4. Время операции: Во время операции легкие могут быть сдавлены и скручены в течение длительного времени, в легочной ткани на открытой стороне возникают различные степени отека легких, что влияет на газообмен в альвеолах. Риск легочных осложнений выше, если операция длится >3 ч.
5. Баланс жидкости: Во время торакальной операции общая кровопотеря может быть небольшой, но риск большой кровопотери потенциально возникает в короткий промежуток времени; хирургическая операция может сжать или перетянуть сердце и крупные кровеносные сосуды в грудной полости, что нарушает кровообращение. Кроме того, неправильный контроль количества интраоперационной регидратации и скорости регидратации приводит к: чрезмерному потреблению жидкости, увеличению легочной воды или даже отеку легких, что приводит к нарушениям диффузии и гипоксии; слишком малому выходу жидкости, сухости дыхательных путей, затрудненному выведению мокроты ресничками дыхательных путей, обструкции мокроты или даже ателектазу легких.
6, обезболивание: (1) несовершенное обезболивание: боль влияет на сон и отдых пациентов, приводит к усталости и снижению физической силы; в то же время, она заставляет пациентов бояться глубоко дышать и сильно кашлять, что не способствует отхождению дыхательных секретов и может привести к легочной недостаточности и пневмонии. (2) Чрезмерная анальгезия: Пациенты сонливы, у них снижена чувствительность дыхания, ослаблен кашлевой рефлекс, и они склонны к аспирации при рвоте.
Стратегии и меры периоперационной защиты легких
Целью периоперационной защиты легких является поддержание функции легких и предотвращение легочных осложнений, чтобы пациенты могли безопасно пройти периоперационный период и сохранить результат операции. Поэтому периоперационные меры по защите легких должны начинаться до операции и продолжаться в течение всего интраоперационного и послеоперационного периодов.
I. Предоперационная оценка
(A) Тщательный опрос истории болезни
Предоперационный анамнез должен быть подробно изучен для понимания диагноза и лечения заболевания. В частности, следует обратить внимание на следующие моменты.
1. является ли кашель хроническим, характер кашля и суточные изменения.
2. Понять, как отходит мокрота при кашле, в том числе объем, цвет и вязкость мокроты, легко ли она откашливается и помогает ли смена положения выведению мокроты; есть ли в мокроте кровь, а если есть кровохарканье, понять количество кровохарканья. Узнайте, есть ли в анамнезе частое откашливание желтой гнойной мокроты с неприятным запахом.
3. Характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная), а также возникает ли одышка в покое. Если она есть, это свидетельствует о плохой сердечно-легочной компенсации и плохой переносимости анестезии и операции.
4. Анамнез курения: Для курильщиков необходимо знать ежедневную дозу курения, стаж курения и время прекращения курения до операции.
5.Пусковые и ремиттирующие факторы заболевания: например, есть ли у пациента с астмой специфические аллергены.
6. История лечения: применение антибиотиков, бронхолитиков и глюкокортикоидов, включая конкретные дозировки и реакцию пациента на препараты.
(В) Детальное физикальное обследование
1, форма тела и внешний вид: пациенты с ожирением и сколиозом склонны к ателектазу легких и гипоксемии из-за уменьшенного объема легких (FRC, общий объем легких) и сниженной комплаентности легких; у недоедающих, гиперемированных пациентов слабая сила дыхательных мышц, сниженный иммунитет и склонность к коинфекции. Обратите внимание, нет ли цианоза в области рта, губ и ногтевого ложа. У больных ХОБЛ может быть бочкообразная грудная клетка; если имеется асимметрия грудной стенки, возможны пневмоторакс, плевральный выпот или солидные изменения легких.
2, состояние дыхания: частота дыхания > 25 раз/мин является ранним проявлением дыхательной недостаточности; экспираторное усилие свидетельствует об обструкции дыхательных путей; при увеличении нагрузки на диафрагму и межреберные мышцы усиливается роль вспомогательных дыхательных мышц; наличие парадоксального дыхания свидетельствует о параличе диафрагмы или тяжелой дисфункции.
3, Аускультация грудной клетки: Следует особо подчеркнуть важность аускультации грудной клетки. Пациенты с обструктивными заболеваниями легких имеют удлиненную экспираторную фазу и низкие дыхательные шумы.
4. Перкуссия легких: перкуссия при эмфиземе — более ясный звук; перкуссия при солидных изменениях легких — мутный звук.
5.Прочее: У пациентов с комбинированной легочной гипертензией, легочным пороком сердца и недостаточностью правого сердца при аускультации сердца может быть яремное венозное возмущение, признак гепатоцервикального рефлюкса (+) и расщепление сердечных шумов.
(C) Предоперационная оценка функции легких
Тесты функции легких помогают понять природу и тяжесть заболевания легких и определить, являются ли поражения обратимыми, предсказать эффективность операции и возникновение послеоперационных легочных осложнений, а также помочь в выборе типа и объема операции на грудной клетке. Необходимо регулярно проводить функциональные легочные тесты у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, и у пациентов в возрасте >60 лет, не перенесших операцию на открытом сердце, с заболеваниями легких и историей курения.
(D) Лабораторные тесты и вспомогательные обследования
1, обычный анализ крови: помимо общего значения, гемоглобин > 160 г/л и гематокрит > 60%, если нет особых обстоятельств (таких как истинный эритроцитоз и т.д.), часто свидетельствуют о хронической гипоксии.
2, азот мочевины крови: азот мочевины крови >7,5 ммоль/л может использоваться как фактор риска для прогнозирования послеоперационных легочных осложнений.
3, сывороточный протеин: Исследования показали, что низкий уровень сывороточного белка (30-39 г/л) является важным предиктором послеоперационных легочных осложнений, а сывороточный белок <35 г/л является наиболее эффективным и релевантным для пациента предиктором послеоперационных легочных осложнений.
4. Рентгенография грудной клетки: Предоперационная фронтальная и боковая рентгенография грудной клетки должна выполняться в плановом порядке. Наличие отклонения трахеи, бочкообразной грудной клетки или стеноза, обструкции дыхательных путей и т.д. является важным ориентиром для выбора анестезии.
5.Электрокардиограмма: У пациентов с явной легочной дисфункцией могут быть изменения электрокардиограммы, такие как отклонение электрической оси вправо, легочная волна P, гипертрофия правого желудочка и блок проводимости ветвей правого пучка, что может свидетельствовать о легочной гипертензии и легочном пороке сердца. У тех, кто имеет ишемию миокарда и увеличение сердца, можно предположить плохую переносимость анестезирующих препаратов.
6, анализ газов крови: анализ газов крови является ценным показателем для оценки функции легких, который может отражать вентиляцию, кислотно-щелочной баланс, состояние оксигенации и содержание гемоглобина в организме, тем самым отражая тяжесть состояния легких и заболевания пациента и срочность процесса заболевания. Анализ газов крови необходим при наличии тяжелого заболевания легких, а PaCO2 > 45 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) связан со значительным увеличением послеоперационных легочных осложнений.
II. Предоперационная подготовка
(А) Обычная подготовка
1. Отказ от курения или запрет на курение: Курильщики с большим стажем должны бросить курить как можно раньше до операции, и чем раньше, тем лучше. Клинически бросить курить очень сложно, но лучше всего бросить курить за 1-2 недели до операции, чтобы уменьшить секрецию дыхательных путей и улучшить вентиляцию.
2. Дыхательные упражнения: Проинструктируйте пациентов о необходимости выполнения дыхательных упражнений. Когда грудное дыхание уже неэффективно для увеличения легочной вентиляции, следует практиковать глубокое и медленное брюшное дыхание. Дыхательные упражнения, автономное глубокое дыхание, кашель и другие средства могут помочь вывести секрецию и увеличить емкость легких, а также снизить частоту послеоперационных легочных осложнений.
3.Питательная поддержка: улучшить общий питательный статус, активно корректировать тяжелую анемию и водно-электролитный дисбаланс, вызванные длительным недоеданием и истощением белка.
4.Другое: В случае комбинированной гипертонии, атеросклеротической коронарной болезни сердца, сахарного диабета, аритмии, блокады проводимости, печеночной и почечной недостаточности следует обратиться в соответствующие отделения для комплексного лечения и активно создавать условия для проведения операции. В случае комбинированного плеврального выпота, если объем выпота большой и влияет на ФРК, возможно проведение торакоцентеза для выделения жидкости или установки дренажного устройства. В случае напряженного пневмоторакса необходимо установить закрытый дренаж грудной клетки и не удалять дренажную трубку за 24 часа до общей анестезии.
(B) Подготовка дыхательных путей
1.Очистка дыхательных путей: Перед торакальной операцией дыхательные пути пациента должны быть открыты, а выделения в дыхательных путях должны быть своевременно удалены. В настоящее время для очистки дыхательных путей используются в основном препараты, способствующие выделению слизи, и препараты, растворяющие слизь. В эффективности препаратов, способствующих выделению слизи (хлорид аммония), трудно быть уверенным, особенно когда мокрота густая и почти неэффективна; препараты, растворяющие слизь, представлены амилоридом, который является эффективным продуктом бромоксина в организме и может способствовать растворению слизи мокроты, уменьшению слипания мокроты и ресничек, а также увеличению выделения дыхательных секретов. Кроме того, вливание жидкости, небулайзерная ингаляция для увлажнения дыхательных путей, небулайзерное бронхолитическое средство, постуральный дренаж и постукивание по груди и спине благотворно влияют на выделение дыхательных секретов.
2. Снятие спазма дыхательных путей: бронхоспазм является одним из наиболее распространенных осложнений в период периоперационной анестезии. Особенно в период хирургической анестезии, когда у пациента возникает тяжелый бронхоспазм, если вовремя не принять меры, это может привести к тяжелой гипоксии и накоплению CO2, и даже к угрозе жизни. Бронхоспазм может быть спровоцирован анестезирующими препаратами и интубацией трахеи во время операции, а смертность может достигать 70%.
При острых приступах астмы любая плановая операция должна быть отложена до эффективного контроля астмы, если бронхоспазм не устранен. Предоперационное применение бронхолитиков (например, ипратропия бромида) может значительно снизить легочное сопротивление, улучшить легочный комплайнс и предотвратить возникновение бронхоспазма. Кроме того, для пожилых пациентов, пациентов с ХОБЛ и астматиков предоперационное применение быстродействующих бронходилататоров полезно для улучшения базальной функции легких и повышения насыщения кислородом, что может еще больше улучшить качество предоперационной подготовки.
(iii) Противоинфекционная терапия
При острой инфекции верхних дыхательных путей плановая операция должна проводиться после улучшения лечения. Для пациентов с большим количеством мокроты операция должна проводиться через 1-2 недели после уменьшения количества мокроты. Для пациентов с сочетанными хроническими респираторными заболеваниями антибиотики должны применяться за 3 дня до операции с целью профилактики и контроля легочных инфекций. Патогенные микроорганизмы легочных инфекций включают бактерии, грибы и вирусы, и рациональное применение антибиотикотерапии является ключевым моментом.
Выбор анестезии
Идеальным методом анестезии и принципами выбора препарата являются: меньшие нарушения дыхания и кровообращения; хорошая седация, анальгезия и расслабление мышц; удовлетворительная блокада неблагоприятных хирургических рефлексов; быстрое восстановление после послеоперационного пробуждения; мало осложнений. Эффективным решением проблемы нарушения дыхания и кровообращения, вызванного рассечением, является эндотрахеальная интубация и применение инотропных препаратов для контроля дыхания, поэтому в общей торакальной хирургии используется общая анестезия.
IV. Интраоперационное ведение
1, сократить анестезию и операционное время: выбрать разрез (например, поперечный разрез) и простой и практичный стиль операции, который мало влияет на силу мышц живота и легкую послеоперационную боль.
2, хирургическая операция выступает за минимальную инвазивность: интубация под наркозом должна быть как можно более неинвазивной. Операция должна проводиться с максимальной защитой легочной ткани, избегая чрезмерного вытягивания, сдавливания и скручивания легочной ткани, а также плотной остановки кровотечения во время операции. При резекции легкого у больных раком легкого необходимо соблюдать два основных принципа: максимальное удаление опухоли и максимальное сохранение легочной ткани. Необходимо обеспечить целостность грудной клетки, особенно при лечении тяжелых травм грудной клетки и больших резекциях опухолей грудной клетки и тканей грудной стенки. Следует защищать целостность возвратного гортанного нерва и голосовых связок; двустороннее повреждение возвратного гортанного нерва приведет к серьезным последствиям. Защитите целостность френового нерва и диафрагмы; предотвратите травму френового нерва и возникновение диафрагмальной грыжи. Своевременное выявление и лечение напряженного пневмоторакса и связанных с ним осложнений после торакальной хирургии (таких как гемоторакс, целиакия, легочная эмболия и т.д.).
3.Обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержание адекватной вентиляции: обеспечение проходимости дыхательных путей является наиболее важным аспектом анестезии при торакальной хирургии, чтобы обеспечить адекватное поступление кислорода и хорошее выведение CO2. Однако следует избегать длительного поддержания PaCO2 <35 мм рт. ст., иначе это может вызвать спазм сосудов головного мозга и недостаточное кровоснабжение.
4. Поддерживать стабильность кровообращения: избегать чрезмерно высокого или низкого кровяного давления, предотвращать сердечную аритмию и своевременно корректировать шок.
5.Стандартизация интраоперационной инфузии: обеспечить по крайней мере два внутривенных доступа: один доступ может быстро переливать кровь и жидкости; один доступ может контролировать центральное венозное давление и давать сердечно-сосудистые активные препараты. Общее количество регидратации должно быть ограничено, а скорость инфузии в единицу времени должна контролироваться, чтобы не перегрузить кровообращение и не привести к интраоперационному или послеоперационному отеку легких и сердечной недостаточности.
6. Прочее: осторожно обращаться с отрицательным венозным давлением во избежание воздушной эмболии; для тех, кому для декомпрессии необходим длительный постоянный желудочный зонд, рекомендуется вместо него сделать гастростому, чтобы избежать влияния на кашель и мокроту; осторожно обращаться с переломами во избежание жировой эмболии; для тех, у кого высока вероятность послеоперационной легочной инфекции, разрез на животе должен быть уменьшен и сшит для предотвращения расслоения. Интраоперационное применение бронхолитика может предотвратить бронхоспазм.
V. Послеоперационное лечение
1. Поддерживайте дыхательные пути в свободном состоянии: поощряйте пациентов активно кашлять, глубоко дышать, похлопывать грудную стенку, сочетайте с постуральным дренажем и помогайте пациентам отхаркивать. Обильное отхаркивание после операции может сделать мокроту более тонкой, менее вязкой и легко откашливаемой, или ускорить функцию ресничек слизистой оболочки дыхательных путей и улучшить функцию отхождения мокроты. Амброксол является эффективным фармакологическим средством для профилактики послеоперационных легочных осложнений (особенно ателектаза легких, острого повреждения легких, гипоксемии, ОРДС и т.д.), при необходимости доза может быть соответствующим образом увеличена. Как можно раньше начните небулайзерные ингаляции, чтобы увлажнить дыхательные пути, облегчить отхождение секрета, снять отек и бронхоспазм. Бронхолитики расширяют дыхательные пути и сочетаются с отхаркивающей терапией, чтобы облегчить отхождение мокроты и снять отек и бронхоспазм. Стимулирующая спирометрия является основным средством для предотвращения образования слизистых пробок и профилактики послеоперационного ателектаза легких.
2.Эффективная анальгезия: эффективные послеоперационные анальгетические меры могут способствовать раннему диафрагмальному движению пациентов, кашлю и выведению мокроты, а также уменьшить осложнения легочной коинфекции, которые повреждают функцию легких. Однако дозировка анальгетических препаратов должна быть индивидуальной, особенно для пожилых пациентов, и дозировка должна соответствующим образом контролироваться, а визиты послеоперационного анестезиолога должны быть усилены, чтобы избежать чрезмерной седации или угнетения дыхания.
3, другое: послеоперационный назальный катетер кислорода у пациентов с ХОБЛ, скорость потока должна быть <3 л/мин; поддерживать баланс потребления и вывода жидкости; принимать меры по уменьшению растяжения живота, своевременно удалять желудочный зонд; разумно применять эффективные антибиотики.