Будучи распространенным хроническим заболеванием, астма стала серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире, затрагивая людей всех возрастов. Тяжелые приступы астмы могут быть смертельными, и в развитии астмы участвуют как генетические, так и экологические факторы. Роль аномальных иммунных реакций в развитии астмы уже давно является предметом интереса и исследований. Глобальная инициатива по астме (GINA) 1993 года была первым руководством по диагностике и лечению астмы, основанным на лучших имеющихся исследованиях, а в издании GINA 2002 года обновлены результаты последних исследований в области лечения и профилактики астмы и сделан акцент на надежности доказательств этих исследований, Протокол GINA 2005 года собрал 298 работ по управлению и профилактике астмы с января по декабрь 2004 года, из которых 25 работ были определены экспертами как дополняющие или заменяющие существующие ссылки, представляющие новые идеи и ставшие частью рекомендуемого протокола управления и профилактики.
I. Новая литература и перспективы профилактики и контроля астмы у детей в программе GINA 2005 года
1. в разделе о третичной профилактике астмы, посвященном «избеганию аллергенов в помещении», цитируется работа Morgan et al. о том, что комплексные семейные экологические мероприятия могут снизить заболеваемость аллергической астмой у детей.
2. что касается вакцинации астматиков, ежегодная вакцинация против вируса гриппа рекомендуется для пациентов с умеренной и тяжелой астмой. Однако рутинная вакцинация против вируса гриппа детей и взрослых с астмой не защищает пациентов от острых приступов астмы. Инактивированная вакцина против вируса гриппа имеет мало побочных эффектов и безопасна для взрослых и людей с астмой старше 3 лет, включая тяжелую астму. Есть данные, что интраназальная вакцинация усиливает острые приступы астмы у детей в возрасте до 3 лет.
3. при острых приступах астмы вместо небулайзерной ингаляции бета-2-агонистов можно использовать дозирующий ингаляционный прибор с баллончиком для хранения.
4. для детей в возрасте от 1 до 3 лет с астмой ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах предпочтительнее лечения кромогликатом натрия.
5. для профилактики и лечения хрипов у младенцев и детей были добавлены две работы, опубликованные Bisgaard et al. для дальнейшего подтверждения эффективности и безопасности ингаляционного кокортикостерона.
Распространенность астмы у детей значительно варьируется в разных популяциях (0-30%), наиболее полные данные имеются в Австралии и Великобритании, и общая тенденция заключается в увеличении распространенности астмы. Связь между паразитарными инфекциями и развитием астмы систематически не изучалась.
Протокол GINA 2005 года для диагностики астмы у детей
Программа GINA 2005 года по-прежнему относит детскую астму к числу особенно трудно диагностируемых. В версии GINA 2005 года говорится, что астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и что заболеваемость астмой растет, особенно среди детей. Распространенность астмы растет, особенно среди детей. У большинства детей астма поддается лечению. Диагноз астмы основывается на истории повторяющихся хрипов, клинических проявлениях во время приступа и тестах функции легких, в дополнение к другим заболеваниям. Диагностическое лечение также является эффективным способом диагностики астмы у детей.
Классификация хрипов у младенцев и детей в протоколе GINA 2005 года
Протокол GINA 2005 года классифицирует хрипы у младенцев и детей на две категории: хрипы, связанные с вирусными инфекциями, когда ребенок не атопичен и не имеет положительной семейной истории аллергических заболеваний, и когда симптомы хрипов обычно исчезают к дошкольному возрасту. Второй тип хрипов является атопическим и сохраняется на протяжении всего детства и в зрелом возрасте, при этом у ребенка наблюдаются признаки хронического воспаления дыхательных путей.
V. Руководство GINA 2005 по лечению детской астмы
Программа GINA 2005 имеет общее представление о профилактике и борьбе с астмой у детей: поскольку дети находятся на другом этапе роста и развития, действие и побочные эффекты препаратов, используемых для лечения и профилактики астмы, отличаются от таковых у взрослых. Длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов не приводит к развитию остеопороза или переломов, а последующие исследования более 3500 детей в возрасте 1-13 лет не выявили устойчивого влияния на рост и развитие; короткодействующие β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами для снятия острых приступов астмы; после установления контроля над астмой лечение необходимо поддерживать не менее 3 месяцев с постепенным снижением поддерживающей терапии.
1. Способ применения Лекарства от астмы могут вводиться ингаляционно, перорально, подкожно, внутримышечно или внутривенно. Преимуществом прямого респираторного введения является сохранение эффективности препарата в дыхательных путях и избежание или уменьшение возникновения системных побочных эффектов.
Выбор ингаляционного устройства для разных возрастов представлен в таблице 1.
Таблица 1 Выбор ингаляционных устройств для разных возрастов
Устройство, соответствующее возрасту Альтернативные устройства
< 4 лет Канистра для хранения маска с маской Небулайзерная ингаляция От 4 до 6 лет Хранение канистры маска небулайзерная ингаляция с мундштуком > 6 лет Небулайзерная ингаляция с мундштуком для ингалятора сухого порошка
2. Противоастматические препараты включают 2 типа антихолинергических препаратов для быстрого облегчения состояния и длительной профилактики.
(1) Препараты быстрого облегчения: включая ингаляционные β2-агонисты короткого действия, пероральные β2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, системные кортикостероиды и теофиллин короткого действия. Среди них β2-агонисты являются наиболее эффективными бронхолитиками и являются препаратами выбора при острых приступах астмы.
(2) Долгосрочные профилактические препараты: ингаляционные глюкокортикоиды, ингаляционные и пероральные β2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты, кромогликат натрия, недокромил, системные гормоны, теофиллин.
1) Ингаляционные гормоны в настоящее время являются наиболее эффективной контрольной терапией как для детей школьного возраста, так и для дошкольников и младенцев, однако роль длительного приема ингаляционных гормонов при хрипах, вызванных вирусами, является спорной. Системные гормоны в основном используются при острых приступах астмы и хрипах, вызванных вирусами.
Модуляторы лейкотриена: Модуляторы лейкотриена — это более новые противоастматические препараты, которые в настоящее время используются в лечении астмы у детей, в основном как антагонисты цистеиновых рецепторов, в основном при умеренной и тяжелой персистирующей астме, которую невозможно контролировать малыми дозами гормонов.
Теофиллин: Теофиллин имеет ограниченное применение в долгосрочном лечении астмы, но все еще часто используется в некоторых странах из-за своей низкой стоимости. Теофиллин продленного высвобождения может использоваться при легкой астме или в сочетании с ингаляционными гормонами.
Ингаляционные β2-агонисты длительного действия: ингаляционные препараты длительного действия в основном используются в сочетании с ингаляционными гормонами. Дети хорошо переносят ингаляционные β2-агонисты длительного действия; побочные эффекты пероральных β2-агонистов длительного действия включают раздражение сердечно-сосудистой системы, раздражительность и тремор скелетных мышц.
VI. Специальные рекомендации GINA 2005 года по лечению астмы у детей
Астма в любом возрасте, включая детей младших возрастных групп, является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, и рекомендуется ступенчатая программа лечения, с подбором лекарств в зависимости от тяжести состояния ребенка-астматика и индивидуальной программой контроля.
1. руководство по лечению астмы у детей в возрасте >5 лет
( 1) Периодические приступы астмы: ингаляционные β2-агонисты быстрого действия могут быть использованы в качестве облегчающих средств. У таких детей можно использовать традиционную контролирующую терапию, особенно ингаляционные гормоны.
(2) Легкая персистирующая астма: рекомендуются низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (100-400 мкг/сут беклометазона дипропионата). Другие методы лечения включают теофиллин пролонгированного действия, кромогликат натрия и модификаторы лейкотриена.
(3) Умеренная персистирующая астма: низкая или средняя доза ингаляционных глюкокортикоидов (400-800 мкг/сут беклометазона дипропионата) плюс ингаляционный β2-агонист длительного действия; другие методы лечения включают среднюю дозу ингаляционных глюкокортикоидов плюс теофиллин пролонгированного действия, среднюю дозу ингаляционных глюкокортикоидов плюс пероральный β2-агонист длительного действия, высокую дозу ингаляционных глюкокортикоидов или среднюю дозу ингаляционных глюкокортикоидов плюс модификаторы лейкотриена. Необходимы дальнейшие исследования для сравнения долгосрочной эффективности различных комбинаций.
(4) Тяжелая персистирующая астма: ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах (> 800 мкг/сут беклометазона дипропионата) плюс ингаляционный β2-агонист длительного действия, плюс один или несколько следующих методов лечения, если необходимо, включая теофиллин пролонгированного действия, модуляторы лейкотриена, пероральные β2-агонисты длительного действия, пероральные гормоны или анти-IgE моноклональные антитела.
Рекомендации по лечению астмы у детей в возрасте до 5 лет Хороших клинических исследований, обеспечивающих оптимальное лечение астмы у детей в возрасте до 5 лет различной степени тяжести, не существует, однако применяемые схемы лечения аналогичны схемам лечения детей школьного возраста:
(1) Периодические приступы астмы не требуют специального лечения, а если периодические приступы астмы тяжелые, то они рассматриваются как умеренная персистирующая астма. (2) Низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (100-400 мкг/сут беклометазона дипропионата) рекомендуются при легкой персистирующей астме. Другие методы лечения включают теофиллин пролонгированного действия, кромогликат натрия и модификаторы лейкотриена.
(3) Умеренная персистирующая астма с умеренной дозой ингаляционных глюкокортикоидов (400-800 мкг/сут беклометазона дипропионата), другие методы лечения включают умеренные ингаляционные глюкокортикоиды плюс теофиллин пролонгированного действия, умеренные ингаляционные глюкокортикоиды плюс пероральные β2-агонисты длительного действия, высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов или умеренные ингаляционные глюкокортикоиды плюс модификаторы лейкотриена.
(4) При тяжелой персистирующей астме — ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах (> 800 мкг/сут беклометазона дипропионата) плюс ингаляционный β2-агонист длительного действия, плюс, при необходимости, один или несколько следующих препаратов, включая теофиллин пролонгированного действия, модификаторы лейкотриена, пероральные β2-агонисты длительного действия, пероральные гормоны.
Симптомы астмы непостоянны и изменчивы, а ингаляционные гормоны могут уменьшить тяжесть астмы в долгосрочной перспективе. После того как астма будет контролироваться, дозировку следует постепенно снижать до поддерживающей терапии через 3 месяца, чтобы уменьшить побочные эффекты лекарства и улучшить соблюдение требований ребенка и родителей.