Дэн Лэй, Ма Жаньчжун, Сунь Цзяньфэн, Ли Жибинь, Чэнь Цзинфэн, Чжан Яньдун, отделение ортопедии, больница Сиюань, Китайская академия традиционной китайской медицины, Китай
[Аннотация] Цель Исследовать клиническую эффективность применения внутренней фиксации рассасывающимися гвоздями при лечении нестабильных переломов лодыжек нижнего тибиофибулярного сустава Методы Всего с 2001 по 2007 год с помощью рассасывающихся винтов было пролечено 108 переломов лодыжек, включая 36 переломов лодыжек с различной степенью повреждения связок нижнего тибиофибулярного сустава и внутренней фиксацией рассасывающимися винтами (TAKIRON PLLA), включая фиксацию нижнего тибиофибулярного сустава. Результаты показали хорошее заживление перелома и стабильность голеностопного сустава с отличным показателем 89% согласно критериям JOA (отек, подвижность сустава и изменения суставного пространства). Заключение Внутренняя фиксация рассасывающимися гвоздями имеет такие преимущества, как простота операции, стабильная фиксация нижнего большеберцового сустава, хорошая репозиция и заживление перелома, исключение вторичной операции, и является лучшим методом лечения частично нестабильных переломов лодыжки нижнего большеберцового сустава. Дэн Лэй, отделение травматологии, больница «Сиюань», Китайская академия традиционной китайской медицины
Ключевые слова: Перелом лодыжки, повреждение нижнего тибиофибулярного сустава, внутренняя фиксация, рассасывающийся винт
Фиксация винтами PLLA при переломе лодыжки с разрывом синдесмоза
Дэн Лэй Ма Чжан Чжун Сунь Цзяньфэн Ли Жибин Чэнь Цзинфэн Чжан Яньдун
Ортопедическое отделение Пекинской больницы СиЮань, Китайская академия китайской медицинской науки
[Аннотация
Цель Исследовать клинический лечебный эффект использования биодеградируемого винта (PLLA) при лечении переломов голеностопного сустава с синдесмотическими разрывами большеберцовой кости.
Методы С 2001 по 2007 год 108 пациентов с переломами голеностопного сустава были пролечены биорассасывающимися винтами Из 36 случаев были не только переломы маллеолярной кости, но и разрывы синдесмоза большеберцовой кости, все эти переломы и разрывы были пролечены биорассасывающимся винтом из полимолочной кислоты (TAKIRON PLLA).
Результат Все 36 пациентов наблюдались в среднем 12 (диапазон 6-32) месяцев, и имели хорошие показатели 89% по оценке JOA, включая припухлость, подвижность суставов и медиальные суставные пространства в лодыжках этих пациентов.
Выводы Винты PLLA хорошо работают при фиксации синдесмоза у пациентов с переломом лодыжки. Преимуществом винтов PLLA является простота использования, фиксация. Это лучший выбор при переломе лодыжки с разрывом синдесмоза.
Ключевые слова перелом лодыжки с разрывом синдесмоза внутренняя фиксация PLLA
Стабильность нижнего тибиофибулярного сустава представляет большую проблему при переломах лодыжек, как в классификации AO, так и в классификации Lauge-Hensen. Если сустав дестабилизирован, он подвержен развитию травматического артрита, который может привести к дисфункции голеностопного сустава. Поэтому важно восстановить анатомическое соответствие сустава, особенно стабильность нижнего тибиофибулярного сустава. Хирургическое вмешательство в основном проводится для достижения прочной внутренней фиксации путем имплантации металлического внутреннего фиксатора, что является в настоящее время традиционным средством. Однако недостатком этого способа является то, что он вызывает маскировку напряжения или остеопороз, а металлический гвоздь, фиксирующий нижний тибиофибулярный сустав, также легко гнется и ломается, и металлические предметы необходимо снова удалять. Использование рассасывающихся винтов в качестве внутренней фиксации может устранить вышеупомянутые недостатки, обеспечивая при этом хорошую фиксацию и заживление перелома. Однако рассасывающиеся гвозди не подходят для переломов с высоким напряжением из-за их меньшей прочности по сравнению с металлическими гвоздями. 36 случаев переломов лодыжек в этой группе относились к частичным травматическим переломам лодыжек нижней большеберцовой кости, которые были частично стабильными и менее стрессовыми, и подходили для фиксации рассасывающимися винтами.
1. Клинические данные
1.1 В данной группе было 36 случаев, 28 мужчин и 8 женщин. Возраст варьировал от 18 до 68 лет, в среднем 42 года. У всех были свежие закрытые переломы, включая 20 случаев травмы при падении и 16 случаев дорожно-транспортной травмы. Согласно типизации Лауге-Хенсена, в 15 случаях имела место задняя наружная ротация, в 10 случаях — передняя наружная ротация и в 11 случаях — передняя наружная ротация, при этом 13 случаев были А, 21 случай — В и 2 случая — С. Согласно количеству переломов и степени повреждения связок сустава, было 26 переломов наружной лодыжки на уровне нижнего тибиофибулярного соединения, 8 переломов ниже и 2 перелома выше уровня нижнего тибиофибулярного соединения и 26 переломов повреждения передней связки нижнего тибиофибуляра. Было 26 повреждений передней большеберцовой связки, 7 повреждений задней связки и 3 полных повреждения; 3 случая комбинированных переломов внутренней лодыжки, 26 случаев переломов задней лодыжки и 6 случаев повреждений внутренней дельтовидной связки лодыжки. Среднее количество операционных дней после травмы составило 3 дня (от 3 часов до 7 дней).
1.2 Материалом для внутренней фиксации служил биорассасывающийся PLLA TAKIRON диаметром 3,5 мм и 4,5 мм, разделенный на 2 типа — кортикальные и костные винты.
1.3 Хирургический метод Комбинированная поясничная и жесткая анестезия. Во-первых, наружная лодыжка репозиционируется, линия перелома в основном короткая косая или спиральная, надкостница или связка в линии перелома удаляется, нижнее тибиофибулярное соединение выковыривается, чтобы понять, является ли оно передним или задним нестабильным, но связочная часть нижнего тибиофибулярного соединения не сшивается для восстановления. Отверстие просверливается перпендикулярно линии перелома, и винтовая фиксация выбирается в соответствии с анатомическим диаметром места перелома, с винтами 3,5 мм выше нижнего большеберцового сустава и 4,5 мм ниже нижнего большеберцового сустава. Затем кортикальный рассасывающийся винт просверливается в большеберцовой кости на 2 см выше уровня нижнего тибиофибулярного сустава и фиксируется для стабилизации нижнего тибиофибулярного сустава с натяжением при сгибании таранной кости на 90° в полости лодыжки. Один или два рассасывающихся винта фиксируются в медиальной и задней лодыжке в зависимости от размера перелома, а в задней лодыжке фиксация не производится, если масса перелома захватывает менее 1/4 суставной поверхности. При разрывах дельтовидной связки медиальной лодыжки восстановление производится путем наложения швов через внутреннюю нить перелома медиальной лодыжки. Хвост гвоздя, выступающий в кожу, откусывается. После операции проводилась внешняя фиксация с помощью гипса в течение 4 недель.
2 . Результаты Все случаи были прослежены, средний срок наблюдения составил 12 месяцев (от 6 до 32 месяцев). Согласно стандарту оценки функции суставов стопы JOA, 32 случая в этой группе были отличными, с нормальной активностью сустава, без боли, без деформации и стабильным суставом; 3 случая были приемлемыми, с периодической болью, незначительной деформацией сустава и небольшой нестабильностью при беге, диапазон активности сустава составлял более 1/2 от нормы; 1 случай был плохим, диапазон активности сустава составлял менее 1/2 от нормы, сустав был явно деформирован, болезнен при ходьбе и нуждался в защите скобой. Все операционные раны зажили в одну стадию без реакции на инородное тело, с отличным показателем 89%.
3. Обсуждение
3.1 Резорбируемые винты (PLLA) все чаще используются в периартикулярных отломках кости или переломах в местах их соединения из-за их биомеханической прочности и таких преимуществ, как хорошая биосовместимость, нетоксичные побочные эффекты, отсутствие коррозии, отсутствие маскировки напряжения и отсутствие необходимости в повторной операции для их удаления. В отделении авторов было успешно проведено лечение 189 случаев переломов большого бугорка плечевой кости и межкондилярных переломов, переломов бугорка лучевой кости, переломов запястья, переломов основания пястной кости, переломов надколенника, переломов лодыжки, переломов таранной кости и таранно-пяточной кости, включая 108 случаев переломов лодыжки, с использованием рассасывающихся винтов. После ретроспективного анализа 36 случаев переломов лодыжки с частичной нестабильностью нижней большеберцовой кости были обработаны рассасывающимися винтами и достигли 89% отличной функциональности. В последние годы в отечественной литературе появились сообщения о применении рассасывающихся винтов при переломах околосуставных костей [1, 2, 3], однако о применении рассасывающихся винтов при переломах лодыжек, особенно при нестабильности нижнего тибиофибулярного сустава, сообщалось реже. Поиск нескольких ретроспективных анализов сообщил о хороших результатах использования нижнего тибиофибулярного соединения с фиксацией рассасывающимися гвоздями [4, 5]. А новое рандомизированное сравнительное исследование Joha-Pekka и Thordarson et al [6, 7] дополнительно показало, что использование рассасывающейся гвоздевой фиксации при посттравматической нестабильности нижней большеберцовой кости лучше, чем металлических гвоздей. Было установлено, что из-за более низкой механической прочности нижнего тибиофибулярного соединения, хорошая стабильность может быть достигнута при фиксации рассасывающимися гвоздями. По опыту авторов, после фиксации нижнего тибиофибулярного соединения рассасывающимися гвоздями можно проверить его прочность с помощью зажима или прокола и ротационных тестов, а также наложить гипсовую фиксацию на 4 недели после операции.
3.2 Выбор хирургических показаний. Типы нестабильных переломов лодыжек нижнего тибиофибулярного соединения, включенные в эту группу, в основном включают переломы с наружной ротацией, аддукцией и наружной ротацией, которые эквивалентны переломам A, B и некоторым C в классификации AO. Эти переломы характеризуются различной степенью повреждения передней или задней нижней тибиофибулярной связки, что приводит к нестабильности и смещению таранной кости наружу. Такие повреждения могут быть хирургически зафиксированы рассасывающимися винтами с достижением биомеханической стабильности. Во время операции авторы обнаружили, что прочная фиксация может быть достигнута при выборе совместимых рассасывающихся винтов для всех переломов лодыжки, за исключением коммитированных переломов. Данная группа случаев демонстрирует, что стабилизация наружной лодыжки и нижнего тибиофибулярного соединения может быть достигнута с помощью рассасывающихся винтов. Начальная прочность на изгиб, прочность на сдвиг и модуль упругости рассасывающегося винта (PLLA) превышают показатели кортикальной кости, поэтому прочность фиксации надежна, а через 6-12 недель механическая прочность постепенно снижается, так как перелом начинает заживать и рассасываться, что соответствует биологии кости. Однако Бостман [8], проанализировав большое количество случаев, обнаружил, что рассасывающийся материал для фиксации гвоздей показал побочные реакции после применения, в основном включающие местные реакции на инородное тело, синовит и дегенерацию суставного хряща. David [9] также сообщил об остеолизе вокруг имплантатов после фиксации рассасывающимися гвоздями и счел важным уменьшить термическую травму и предотвратить вбивание гвоздей в сустав. Авторы этой работы отметили, что сверло следует промывать для охлаждения, а метчики должны быть подобраны и не затянуты слишком сильно.
Juha-Pekka также обнаружил реакцию инородного тела и предположил, что этот процесс реакции медленный и неполный и может быть связан с чрезмерной длиной рассасывающегося гвоздя, предложив выбрать умеренно длинный рассасывающийся гвоздь, избегая попадания гвоздя в сустав или под кожу.
3.3 Фиксация переломов наружной лодыжки и нестабильности нижней большеберцовой кости Наиболее убедительное исследование Ramsey показало, что смещение таранной кости на 1 мм кнаружи приводит к уменьшению контакта поверхностей тибиофибулярного сустава на 42%, что в конечном итоге приводит к травматическому артриту. Поэтому стабилизация нижней большеберцовой кости и латеральной лодыжки была признана критически важной областью. Стабилизация нижнего тибиофибулярного сустава является ключом к лечению и требует одновременной фиксации наружного перелома лодыжки и нижнего тибиофибулярного сустава. Применение рассасывающихся винтов (PLLA) для лечения переломов лодыжек, включая переломы внутренней, наружной и задней лодыжек, признано, но при нестабильном нижнем тибиофибулярном сочленении для фиксации используются металлические винты, в то время как о возможности фиксации рассасывающимися винтами сообщалось меньше. Основная причина заключается в том, что винты фиксируются точечно, и трудно поддерживать стабильность фиксации, особенно на наружной лодыжке, без защиты пластиной. Поэтому для одновременной фиксации нижнего тибиофибулярного сустава в основном используется фиксация пластинами и винтами. Авторы проанализировали характеристики травмы нижнего большеберцово-фибулярного сустава и обнаружили, что тип травмы коррелирует со степенью повреждения. По результатам наблюдения во время операции, частичные повреждения связок могут быть восстановлены без наложения ремонтных швов, если нестабильна только ротация нижней большеберцовой кости и латерально стабильна, то есть если имеется одно повреждение передней или задней латеральной связки нижней большеберцовой кости, и зафиксированы и восстановлены, если имеется стенозирующий перелом. В то же время для фиксации нижнего тибиофибулярного сустава на уровне малоберцовой кости к большеберцовой кости используется один рассасывающийся винт. Преимущество заключается в том, что это позволяет стабилизировать нижний тибиофибулярный сустав, репозиционировать разорванную связку, избежать маскировки напряжения и локального остеопороза, вызванного пластиной, и устранить необходимость вторичной операции. В случае нестабильности, вызванной полным разрывом нижней связки тибиофибулярного сустава и большим повреждением межкостной мембраны, авторы зафиксировали два случая рассасывающимися винтами, после чего развилась нестабильность голеностопного сустава, которая, как считается, была вызвана высоким напряжением и снижением прочности винтов, поэтому данный метод фиксации не рекомендуется при данном виде травмы. В то же время, расположение наружной линии перелома лодыжки в основном косое, поэтому для достижения анатомической репозиции можно зафиксировать один или два рассасывающихся винта. Если шляпка винта наружной лодыжки выступает под кожей, рекомендуется частично удалить ее, чтобы избежать местной реакции на инородное тело и боли в будущем.
3.4 При двойных или тройных переломах лодыжек, помимо нижнего тибиофибулярного соединения и наружной лодыжки, которые являются ключевыми для фиксации, перелом внутренней лодыжки также требует анатомической репозиции для достижения стабильности всей точки лодыжки. Это связано с тем, что силы задней и наружной ротации могут легко вызвать повреждение дельтовидной связки, которая, в свою очередь, может сместить таранную кость кнаружи. Если травма наружной лодыжки сопровождается значительным отеком и давлением в медиальной лодыжке, следует сделать стрессовую рентгенограмму, чтобы определить, есть ли повреждение дельтовидной связки. Дельтовидную связку следует восстанавливать одновременно с фиксацией перелома наружной лодыжки. Если это комбинированный перелом медиальной лодыжки, он может быть зафиксирован одним или двумя рассасывающимися винтами из литой кости. Фиксируется ли перелом задней лодыжки или нет, зависит от того, какая часть суставной поверхности вовлечена в перелом и есть ли значительная ступенька. Некоторые исследования показали, что даже небольшая ступенька в 2 мм в большеберцово-таранном суставе значительно увеличивает нагрузку и повышает частоту развития артрита голеностопного сустава. Мы повысили стабильность полости лодыжки путем фиксации от одного до двух винтов из рассасывающейся костной ткани при всех переломах задней лодыжки, затрагивающих более 1/4 суставной поверхности. Во время операции следует позаботиться о защите подкожной вены, а перед закрытием раны все разрезы должны быть адекватно промыты, чтобы избежать остатков мусора.
ССЫЛКИ
1. Го Жэньхэ Чжэн Сяомин Ян Цзяхуэй и др. Обсуждение вопросов, связанных с применением рассасывающихся гвоздей при переломах. Китайский журнал ортопедической хирургии, 2001, 8(11):1131-1132.
2. Хао Янкэ, Самоукрепляющиеся рассасывающиеся гвозди (стержни) при переломах лодыжек, Биологические ортопедические материалы и клинические исследования, 2004, 1(2): 42-43
3. Guo WJ, Liu K, Zhuang GX, et al. Применение рассасывающихся гвоздей (стержней) при внутрисуставных переломах. Китайский журнал реконструктивной хирургии. 2006, 20(3):268-271
4. Hovis WD, Kaiser BW, Watson JT, etal.Treatment of syndesmotic disruptions of the ankle with bioabsorbable screw fixation.JBone Joint S Surg Am.2002; 84:26-31
5. Sinisaari IP, Luthje PMJ, Mikkonen RHM.Ruptured tibio-fibular syndesmosis; comparison study of metallic to bioabsorbable fixation Foot Ankle Int 2001; 23:744-748
6. Juha-Pekka Kaukonen,MD,Tommi Lamberg MD,OLLI Korkala,MD et al Фиксация разрывов синдесмоза у 38 пациентов с переломом маллеолярной кости. Рандомизированное исследование, сравнивающее металликс и ионоабсорбируемый винт.J Orthop Trauma.2005, 19(6) 392-395
7. Thordarson DB, SamuelsonM, Shepherd LE, et al Bioabsorbable versus stainless steel screw fixation of the syndesmosis in pronation-lateral rotation ankle fractures; a prospective randomised trial .Foot Ankle Int 2001;22.335-338
8. o M Bostman Остеоартрит лодыжки после реакции инородного тела на рассасывающиеся штифты и винты. исследование наблюдения от трех лет до девяти лет Jbone and joint surg. 1998, 80-B(2):333-339
9. Дэвид Р., Тео П., Норман И. Отчет об остеолитической реакции на полумолочную кислоту Fracture Fixation Orthop.2001, 24(2):177-179