Рак носоглотки — это злокачественная опухоль, имеющая специфическое географическое и этническое распространение по всему миру, обычно встречающаяся в южном Китае и Юго-Восточной Азии, Северной Африке и у эскимосов Аляски. Средний мировой показатель заболеваемости составляет менее 1 на 100 000, при этом в Китае в 2009 году показатель заболеваемости по ВОЗ составил 2,54 на 100 000, а смертность — 1,35 на 100 000. Заболеваемость карциномой носоглотки в 2010 году составила 26,49/100 000 в Сихуэй, провинция Гуандун, с 38,95/100 000 мужчин и 14,01/100 000 женщин, что в 1,4-2,0 раза выше у мужчин, чем у женщин. Эпидемиология назофарингеальной карциномы В 2012 году, по оценкам ВОЗ, в мире было зарегистрировано 86 000 новых случаев назофарингеальной карциномы и 51 000 смертей, из которых 80% приходится на Азию и 5% на Европу. В Китае в основном сосредоточена в провинциях Гуандун, Гуанси, Фуцзянь, Хунань и Цзянси, причем наибольшая распространенность сосредоточена в бассейне реки Сицзян, которая берет начало в Гуанси и в конечном итоге впадает в Жемчужную реку. По данным Международного реестра опухолей, заболеваемость карциномой носоглотки в Китае и Юго-Восточной Азии за 50 лет до 1980 года существенно не изменилась. Однако заболеваемость раком носоглотки в Гонконге, Тайване, Сингапуре и у китайцев в Лос-Анджелесе, США, показала тенденцию к снижению за последние 30 лет, причем в Гонконге за последние 20 лет (1980-1999) заболеваемость снизилась на 30%. Увеличение потребления свежих овощей и снижение потребления соленой рыбы и табака может быть частично объяснено, как и увеличение числа некантонских иммигрантов. В то же время смертность от рака носоглотки в Гонконге снизилась на 50% благодаря улучшению методов лечения. Три данных по смертности от всех причин в Китае показали значительное снижение смертности от карциномы носоглотки, тенденция к снижению заболеваемости и смертности наблюдалась в районах с низкой заболеваемостью, таких как Ухань и Шанхай в Китае, но анализ заболеваемости за 20-25 лет (1978/1982-2002) в районах с высокой заболеваемостью — Сихуэй, Гуандун, и Кангву, Гуанси, показал стабильную заболеваемость и небольшое снижение смертности. Данные за 1970-2007 годы по Чжуншань, Гуандун, показали отсутствие изменений в тенденции заболеваемости карциномой носоглотки, при этом показатель ВБ составил 27,5/100 000 для мужчин и 11,3/100 000 для женщин. В соответствии с различным статусом дифференциации опухолевых клеток существует три категории гистологической классификации ВОЗ карциномы носоглотки: класс I, дифференцированная кератинизирующая сквамозная карцинома (25% носоглоточных карцином Северной Америки; 2% носоглоточных карцином Южного Китая); класс II, некератинизирующая карцинома (12% носоглоточных карцином Северной Америки; 3% носоглоточных карцином Южного Китая); и класс III, недифференцированная (63% носоглоточных карцином Северной Америки; 95% носоглоточных карцином Южного Китая). Категории ВОЗ II, III и III можно объединить в недифференцированные назофарингеальные карциномы (ННКТ), которые развиваются в ассоциации с EBV и имеют схожий ответ на лечение и прогноз. Исследование тенденции за 38 лет в Чжуншане не выявило значительных изменений в гистологическом типе карциномы носоглотки. Исследование и оценка методов скрининга карциномы носоглотки Этиология карциномы носоглотки сложна и включает множество факторов, включая генетическую предрасположенность, EBV-инфекцию и воздействие химических канцерогенов В 1976 году Henle и др. выявили VCA-IgA, EA-IgA у пациентов с карциномой носоглотки, и в том же году исследование в Гонконге показало 93,2% серопозитивность для VCA/IgA у пациентов с карциномой носоглотки, поэтому Была предложена идея использования EBV-специфических IgA-антител для диагностики и скрининга назофарингеальной карциномы. Скрининг на карциному носоглотки в Китае начался в конце 1970-х годов. Цзэн И первым создал скрининговый метод определения VCA-IgA в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа. В 1978 году он впервые начал обследование 12 000 человек в возрасте 40-59 лет в Вучжоу, Гуанси, районе с высокой заболеваемостью раком носоглотки. Концепция группы высокого риска по карциноме носоглотки была введена в 1990 году на основании результатов скринингового исследования 98 000 человек в Чжуншане, Сихуи и Гуанчжоу, Гуандун, с показателем ранней диагностики около 60%. Широко используемый иммуноферментный метод серологического скрининга страдает от вариативных критериев позитивности VCA/IgA (≥1:5 или ≥1:10), широкого разброса показателей позитивности, низких положительных прогностических значений (0,11%-0,53%), сложных критериев для популяций высокого риска, отсутствия утвержденных на национальном уровне реагентов для определения и низкой автоматизации, что повлияло на широкое внедрение этого метода скрининга и затруднило его проведение в районах за пределами демонстрационных площадок скрининга. С развитием иммунологических методов иммуноферментные анализы, такие как метод ИФА для выявления антител к EBV, постепенно заменяются ИФА, что облегчает автоматизацию и стандартизацию теста. В то же время исследования профилей антител к EBV продолжают развиваться, и все большее количество антител к EBV применяется для клинического скрининга, причем комбинированное тестирование на более чем два антитела постепенно заменяет тестирование на одно антитело VCA/IgA. Cheng Weimin и др. впервые использовали ИФА для определения уровня антител EBNA1/IgA, EBNA1/IgG и Zta/IgG в сыворотке крови, а чувствительность и специфичность комбинации этих трех показателей достигли 93% и 92%. Liu и Liu et al. предложили использовать логистическую регрессию для объединения информации двух диагностических показателей EBV и использовать прогнозируемые вероятности для помощи в диагностике, добиваясь эффекта одновременного улучшения чувствительности и специфичности, упрощения определения серологически высокорисковых групп, и скрининга оптимальной схемы комбинации EBNA1/IgA + VCA/IgA, чувствительность и специфичность комбинированного теста может достигать 95,3% и Чувствительность и специфичность комбинированного теста достигли 95,3% и 94,1%. Соответственно, этот протокол скрининга рака носоглотки был принят в издании 2011 года Китайского технического протокола скрининга рака, раннего выявления и лечения. Помимо серологии EB, в последние годы было проведено несколько исследований по использованию плазменной EBVDNA для скрининга рака носоглотки. В Гонконге 1318 человек были проанализированы на наличие ДНК EBV в плазме крови и прослежены, и в течение 2 лет было диагностировано три случая карциномы носоглотки, все они были положительными на ДНК EBV, что считается эффективным показателем для ранней диагностики карциномы носоглотки. Результаты исследования 825 человек из групп высокого риска по серологии EBV в Чжуншань и Сихуэй показали, что анализ плазменной ДНК EBV является эффективным показателем в ранней диагностике, но уровень недодиагностики раннего рака носоглотки составляет около 18%. Исследование ДНК EBV 289 образцов носоглоточной кисти из Индонезии показало, что плазменная ДНК EBV и серология EBV превосходят по эффективности диагностику рака носоглотки и мониторинг заболевания. Плазменные реагенты на ДНК EBV дороже, чем Elisa-тесты на антитела к EBV, примерно в три раза, а эффективность скрининга не превосходит серологические тесты на антитела, что затрудняет их применение при первичном скрининге в больших популяциях. Современные протоколы ранней диагностики и лечения карциномы носоглотки в Китае В настоящее время не существует окончательного международного протокола скрининга карциномы носоглотки, и скрининг карциномы носоглотки в основном проводится в Китае. Версия протокола 2011 года: В районах с высокой заболеваемостью раком носоглотки в качестве инструментов первичного скрининга для местных жителей в возрасте 30-69 лет используется тестирование головы и шеи и тестирование на антиген оболочки EBV (EBVCA/IgA) и антитела к ядерному антигену EBV (EBNA1/IgA); лица с положительным результатом EBVCA/IgA и EBNA1/IgA или семейным анамнезом рака носоглотки должны непрерывно наблюдаться в течение двух лет; лица с подозрением на рак носоглотки при осмотре головы и шеи должны непрерывно наблюдаться в течение двух лет; лица с подозрением на рак носоглотки при осмотре головы и шеи должны непрерывно наблюдаться в течение двух лет. С 2008 по 2010 год 28 000 человек в Чжуншань и Сихуэй, Гуандун, прошли скрининг с использованием новой программы комбинированного серологического обследования на EBV, и был выявлен 41 случай НКП, при этом частота выявления в популяции составила 0,14%, частота ранней диагностики — 68%, а частота пропущенных диагнозов — <5%. Частота выявления составила 0,14%, частота ранней диагностики - 68%, а частота пропущенных диагнозов - <5%. Текущая программа скрининга рака носоглотки имеет 3-летний интервал, т.е. ежегодное серологическое наблюдение для положительного населения и 3-летний интервал для отрицательного населения. Этот интервал скрининга основан на анализе результатов предыдущего иммуноферментного скрининга населения. Новая программа скрининга превосходит предыдущую программу, поэтому интервал скрининга необходимо пересмотреть и увеличить период наблюдения, чтобы прийти к интервалу, обеспечивающему оптимальную экономическую эффективность. Стоимость скрининга на рак носоглотки составляет примерно 37 долларов на человека, стоимость выявления одного раннего случая - 36 000 долларов, а индекс случаев раннего выявления (EDCI) - 1,71 (по сравнению с национальным ВВП в 2009 году). Основной причиной более высокой стоимости скрининга рака носоглотки по сравнению с раком пищевода и печени является более низкая заболеваемость раком носоглотки. Однако критерии ВОЗ по экономической эффективности гласят, что эффективными являются EDCI от 1 до 3. Поэтому следует придерживаться ранней диагностики и лечения рака носоглотки в районах с высокой заболеваемостью, а также постепенно расширять охват населения скринингом для достижения контроля над раком носоглотки. Основной проблемой скрининга карциномы носоглотки является низкий уровень комплаентности целевой группы населения, который составляет менее 30% и еще ниже у мужчин. Уровень скрининга для мужчин обычно в два-три раза выше, чем для женщин, и низкий уровень участия мужчин значительно снижает эффективность скрининга, как и большое количество ложноположительных результатов при серологическом скрининге на EBV и нестабильность реагентов Elisa. Ожидается, что 5-летняя выживаемость при ранней стадии карциномы носоглотки составит более 90%, но из-за скрытого расположения карциномы носоглотки и сложности ранней диагностики частота ранней амбулаторной диагностики остается менее 20% на протяжении многих лет. Скрининг на рак носоглотки может повысить уровень ранней диагностики более чем до 70%, а повсеместное внедрение программ скрининга на рак носоглотки в районах с высоким уровнем заболеваемости в будущем вполне может снизить текущий уровень смертности от рака носоглотки в Китае еще на 35%.