Оценка функционального резерва печени и прогноза у пациентов с циррозом печени — тема, представляющая большой интерес для клиницистов. Поскольку функция печени многогранна, а факторы, влияющие на прогноз пациентов с циррозом, сложны, различные отдельные показатели имеют определенную клиническую ценность в определении прогноза пациентов с циррозом, но в то же время существуют определенные ограничения. Поэтому уже давно уделяется внимание использованию нескольких показателей для комплексной оценки, то есть классификации некоторых основных показателей, отражающих степень нарушения функции печени, на разные уровни с целью определения прогноза пациентов с циррозом. Хорошая модель должна иметь мало показателей, быть легкодоступной, объективной и легко воспроизводимой. В соответствии с научно-обоснованным подходом функция печени оценивается, оценивается или количественно определяется в ходе эмпирических, ретроспективных или проспективных исследований. Ниже описаны два наиболее широко используемых в мире метода оценки функции печени. 1. (Child-Turcotte-Pugh) Градация CTP (1) Эволюция градации CTP В 1961 году Child и его коллеги обобщили показатели заболеваемости и смертности после анастомоза воротной вены у 131 пациента с цирротической портальной гипертензией или других пациентов с портальной гипертензией и классифицировали пациентов с циррозом как легких, умеренных или тяжелых в зависимости от тяжести заболевания. 1964 год Child и Turcotte опубликовали классификацию Child-Turcotte в качестве главы в своей монографии «Хирургия и портальная гипертензия», в которой использовали пять показателей (альбумин, асцит, печеночная энцефалопатия, билирубин, статус питания), которые широко используются и сегодня. Пациенты с циррозом печени были разделены на группы А, В и С. В группе А не было желтухи, асцита и печеночной энцефалопатии, нормальный уровень альбумина, хорошее питание и нормальное функционирование; в группе С было прогрессирующее заболевание печени: желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия, даже кома, плохое питание и низкий уровень альбумина; группа В находилась между группами А и С. Они также провели ретроспективное исследование заболеваемости и смертности у 128 пациентов, перенесших элективное шунтирование воротной вены, из которых показатели составили 0%, 9% и 53% в группах А, В и С соответственно, т.е. подтвердили, что данная градация позволяет лучше оценить резерв функции печени. Хотя выбор и градация вышеупомянутых показателей не были доказаны экспериментально или статистически, градация Child-Turcotte широко используется после более чем 40 лет клинической практики. Однако с тех пор люди поняли, что этот метод классификации слишком общий и что существуют определенные трудности в классификации некоторых показателей: например, асцит, печеночная энцефалопатия и статус питания являются субъективными показателями и легко зависят от субъективного восприятия клинициста; альбумин и желтуха меняются в зависимости от лечения, что затрудняет вынесение точных суждений; иногда невозможно сгруппировать пациентов по точно определенным показателям, а иногда невозможно провести различие между различными пациентами внутри группы. Тяжесть заболевания. В 1973 году Пью модифицировал классификацию Чайлд-Тюркотта (классификация CTP), чтобы устранить недостатки классификации Чайлд-Тюркотта. Он заменил наиболее субъективный показатель статуса питания на протромбиновое время (ПВ) и оценил каждый из пяти показателей как 1, 2 и 3 в соответствии с тяжестью заболевания, суммируя пять оценок для каждого пациента, чтобы получить общую оценку 5-6 баллов как А, 7-9 баллов как В и 10-15 баллов как С. С тех пор градация CTP широко используется в описательных исследованиях или клиническом лечении пациентов с циррозом. (2) Преимущества градации CTP и ее клиническое значение Градация CTP является более точной, чем градация Child-Turcotte, в классификации состояния цирротических пациентов и может оценить резервную функцию печени в конечной стадии заболевания печени. Хотя выбор и градация этих показателей не были статистически подтверждены, классификация CTP была принята и широко используется у цирротических пациентов в течение 40 лет, и ее применение стало вехой в оценке резервной функции печени у пациентов с конечной стадией заболевания печени. В 1997 году Объединенная сеть по совместному использованию органов (UNOS) определила критерии для трансплантации печени на основе шкалы CTP, которая была разделена на класс 1, класс 2A (оценка CTP ≥10 баллов с осложнениями), класс 2B (оценка CTP ≥10 баллов или оценка CTP ≥7 баллов с осложнениями) и класс 3 (оценка CTP от 7 до 10 баллов). Хотя не все показатели являются независимыми предикторами выживаемости со статистической точки зрения, в совокупности они имеют чувствительность 78% и специфичность 83% в прогнозировании смертности, и они пришли к выводу, что классификация CTP имеет клиническую ценность в прогнозировании выживаемости в течение 1 года у пациентов с циррозом. (3) Недостатки градации CTP Хотя градация CTP является более точной, чем градация Child-Turcotte, у нее также есть недостатки: (1) в градации CTP используются субъективные показатели, такие как асцит и печеночная энцефалопатия, что делает оценку сильно варьирующейся в зависимости от судьи; (2) градация CTP все еще неточна, для пациентов в пределах одной градации их состояние может сильно различаться, и градация CTP больше не может дифференцировать тяжесть заболевания; (3) градация CTP не может дифференцировать тяжесть заболевания. (3) Альбумин, используемый при оценке CTP, легко подвержен влиянию искусственных факторов, например, инфузия альбумина может увеличить концентрацию сывороточного альбумина за короткий промежуток времени; протромбиновое время сильно варьируется от страны к стране и даже от лаборатории к лаборатории в одном регионе, что может легко привести к непоследовательной оценке; (4) Оценка CTP является узкой, что ограничивает заболевание печени диапазоном 5-15 баллов. Классификация CTP является узкой и ограничивает заболевание печени оценкой в 5-15 баллов, что затрудняет отбор пациентов с одинаковой оценкой в рамках одной классификации, что затрудняет суждение о заболевании и выбор вариантов лечения, особенно отбор пациентов для трансплантации печени из списка кандидатов. (1) Создание оценки MELD Малинчок и Каматх и др. из клиники Майо в США предположили, что классификация CTP полезна для определения трансъюгулярной внутрипеченочной портосистемы (TIP). Внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) было признано несовершенным в определении выживаемости пациентов после процедуры. Для того чтобы найти более точный способ определения прогноза этих пациентов, они отобрали пациентов, перенесших TIPS для лечения неустранимого асцита и профилактики кровотечения, и использовали статистику регрессии пропорционального риска Кокса для определения четырех лабораторных и клинических показателей, которые лучше предсказывали выживаемость через 3 месяца у этих пациентов: сывороточный креатинин, билирубин, международное нормализованное отношение протромбинового времени (PT) ( Международное нормализованное отношение (МНО) и этиология. Коэффициенты регрессии этих четырех показателей были использованы для формирования формулы прогнозирования риска смерти: R=0,957×ln(креатинин мг/дл)+0,378×ln(билирубин мг/дл)+1,120×ln(МНО)+0,643×этиология (холестатическая и алкогольная) Malinchoc et al. показали, что модель TIPS Mayo превосходит классификацию CTP в определении выживаемости пациентов после TIPS по сравнению с классификацией CTP. В 2001 году Каматх и др.[7] проверили валидность этой модели для общего использования при хронических прогрессирующих заболеваниях печени, в частности, в качестве критерия для трансплантации печени, используя данные четырех отдельных групп пациентов: стационарных больных с цирротической декомпенсацией, амбулаторных пациентов с нехолестатическим циррозом и пациентов с первичным билиарным циррозом (ПБЦ). Для валидации были отобраны пациенты с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и пациенты с неэлективным циррозом в 1980-х годах. Каматх впервые назвал эту формулу «Моделью для конечной стадии болезни печени «(2) Преимущества и клиническое применение оценки MELD Поскольку градация CTP является субъективной и произвольной, а длительность ожидания трансплантации печени на самом деле является ключевым фактором, оценка MELD имеет много преимуществ, которых нет у градации CTP. В феврале 2002 года UNOS официально приняла показатель MELD в качестве стандарта для трансплантации печени у взрослых, т.е. класс 1 остается, а классы 2A, 2B и 3 основываются на показателе MELD, причем более высокий показатель MELD имеет приоритет и время ожидания при одинаковом показателе MELD. (3) Ограничения шкалы MELD Хотя шкала MELD позволяет избежать многих недостатков шкалы CTP, сама шкала MELD имеет некоторые проблемы, и ее создатели, Kamath и др., признают, что шкала MELD имеет много ограничений и нуждается в постоянном улучшении и доработке, и что она должна быть проверена в разных странах и регионах, прежде чем ее можно будет применять повсеместно. основные проблемы шкалы MELD следующие. На сывороточный креатинин, используемый в классификации MELD, влияет не только само заболевание печени, но и состояние питания пациента, объем крови, прием диуретиков, нестероидных препаратов, наличие первичного заболевания почек и т.д. Кроме того, инфекции, невозможность приема пищи, дефицит витамина К и т.д. также могут влиять на ПТ, билирубин и другие показатели. Каматх отмечает, что для того, чтобы избежать колебаний сывороточного креатинина, вызванных внепеченочными факторами, влияющими на точность классификации MELD, классификация MELD должна использоваться, когда пациент гемодинамически стабилен и адекватно гидратирован. Использование клиренса креатинина вместо клиренса креатинина сыворотки крови сделало бы классификацию MELD более точной в отражении изменений функции печени; использование активности протромбина (PTA), которая менее вариабельна, вместо INR может сделать классификацию MELD более единообразной, хотя региональные вариации PT избегаются, насколько это возможно. Хотя статистический анализ показал, что осложнения портальной гипертензии при циррозе, такие как асцит, кровотечение и печеночная энцефалопатия, не оказали существенного влияния на функцию оценки по шкале MELD, соответствует ли реальный прогноз пациентов теоретическому статистическому анализу, необходимо дальнейшее наблюдение и клиническая проверка. Это связано с тем, что любой опытный гепатолог согласится, что все вышеперечисленные осложнения представляют прямую угрозу для жизни пациента. Angermayr и др. использовали показатель MELD и классификацию CTP для прогнозирования послеоперационной выживаемости у 501 пациента с циррозом печени после элективной ТИПС с помощью регрессионной модели пропорционального риска Кокса. Они обнаружили, что в уравнение вошли как показатель CTP, так и показатель MELD, и что MELD был основным предиктором, но C-статистика показала, что показатель MELD и показатель CTP были эквивалентны и что они имели схожую прогностическую точность для выживания в 1 месяц, 3 месяца и 1 год после операции, и они пришли к выводу, что нет теоретических оснований для использования показателя MELD вместо показателя CTP, который был проверен на практике более 40 лет. Будь то классификация CTP или оценка по шкале MELD, обе классифицируют тяжесть заболевания печени. По мере того как ученые совершенствуют свои исследования и понимание фиброза печени, с развитием диагностических методов и оборудования, а также появлением новых чувствительных показателей, возможно, что классификация CTP и оценка по шкале MELD больше не смогут удовлетворить потребности нашего суждения о болезни, и мы должны иметь более точную и детальную оценку функции печени, чтобы своевременно принять наиболее эффективное и подходящее лечение для пациентов с циррозом.