В декабре 2013 года AASLD создала рабочую группу Choosing Wisely для разработки списка рекомендаций. Члены комитета по практическим рекомендациям AASLD были отобраны из числа представителей различных практических органов и субспециальных специалистов в области гепатологии, а также были включены гепатологи, имеющие опыт работы с методологией доказательной медицины. Рабочая группа обратилась ко всем членам AASLD с предложением рассмотреть возможность включения списка рекомендаций по тестам или методам лечения, о которых могут просить врачи и пациенты. На основании голосования рабочей группы, а также обзора литературы, содержащей подтверждающие данные, было определено 10 рекомендаций. Окончательные пять лучших рекомендаций затем были вынесены на голосование рабочей группы. Эти рекомендации, вошедшие в пятерку лучших, были представлены на рассмотрение Комитета по управлению AASLD и были одобрены. Порядок рекомендаций определялся вредом, пользой и чрезмерным использованием ресурсов программы тестирования. Профессор Рафаэль Б. Мерриман из США, участвовавший в разработке рекомендаций, был приглашен дать дополнительные пояснения по каждой из пяти рекомендаций. Рекомендация 1: Пациенты с небольшими варикозными расширениями и без красных признаков компенсированного цирроза не должны находиться под рутинным наблюдением с помощью пищеводной, желудочной или дуоденоскопии, но должны получать неселективные бета-блокаторы для предотвращения первого варикозного кровотечения. Доктор Мерриман: «Первая рекомендация основана на одном из практических руководств AASLD, касающихся портальной гипертензии и варикозного кровотечения, и относится к пациентам с циррозом мелких сосудов, у которых еще не было кровотечения и нет критериев повышенного риска кровотечения (т.е. класс А по Чайлд-Пью и отсутствие красных признаков варикоза при эндоскопической оценке). пациентов с варикозным расширением вен. Для таких пациентов можно использовать бета-блокаторы. У пациентов с циррозом, у которых еще не было кровотечения из варикозно расширенных вен средних или крупных сосудов и которые не подвержены высокому риску кровотечения (т.е. класс А по Чайлд-Пью, без красных флажков), предпочтительнее использовать бета-блокаторы. Доза бета-блокатора должна быть скорректирована до максимально переносимой дозы. В обоих случаях последующее наблюдение за состоянием пищевода, желудка и дуоденоскопии не требуется. Эта рекомендация может снизить необходимость проведения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта без показаний». Рекомендация 2: Профилактическое лечение печеночной энцефалопатии не должно проводиться бесконечно после однократной ремиссии печеночной энцефалопатии с идентифицируемыми триггерами. Доктор Мерриман: «Эта рекомендация отражает рекомендацию недавно опубликованного практического руководства по печеночной энцефалопатии, которое было разработано совместно AASLD и Европейской ассоциацией по изучению печени. У пациентов могут быть эпизоды печеночной энцефалопатии с провоцирующими факторами, которые можно выявить и контролировать, например, рецидивирующая инфекция или варикозное кровотечение. Лечение печеночной энцефалопатии не обязательно должно быть бесконечным и может быть прекращено, когда триггеры могут быть четко определены и хорошо контролируются. Это важно, потому что в прошлом было принято продолжать профилактическое лечение неопределенно долгое время после начала лечения печеночной энцефалопатии, но на практике доказательств в пользу этого мало. Поэтому данная рекомендация важна для снижения неоправданного применения лечения для профилактики рецидивирующей печеночной энцефалопатии.» Рекомендация 3: Не проводите повторное тестирование уровня РНК ВГС в дополнение к противовирусной терапии. Д-р Мерриман: «Это важная, своевременная и актуальная рекомендация, особенно сейчас, когда в области лечения гепатита С происходит революция благодаря появлению множества новых мощных противовирусных препаратов, способных вылечить гепатит С. Высокочувствительный анализ на РНК ВГС в сыворотке крови стоит очень дорого и показан для диагностики гепатита С. Он также может использоваться как часть противовирусной терапии и может проводиться в начале лечения, во время лечения и после его завершения. За исключением этих случаев, польза от тестирования уровня РНК ВГС минимальна и обычно не влияет на клиническое ведение или регресс. Эта рекомендация особенно актуальна для пациентов, которые часто имеют ошибочное представление о том, что РНК ВГС важна и требует тщательного мониторинга, и что небольшие изменения уровня РНК ВГС значимы и могут повлиять на их клиническую регрессию. Поэтому данная рекомендация может побудить к дискуссии между врачами и пациентами и, как мы надеемся, уменьшить потребность в ненужном тестировании на вирусы.» Рекомендация 4: Не следует регулярно проводить КТ или МРТ для мониторинга доброкачественных очаговых поражений печени, если нет клинических данных или значительных изменений симптомов. Д-р Мерриман: «Очаговые поражения печени, выявленные при визуализации, присутствуют у многих пациентов, часто случайно, у которых нет основного заболевания печени, а поражения признаны доброкачественными. Пациенты, которые клинически и визуально стабильны, не нуждаются в повторной визуализации, поскольку вероятность развития злокачественного поражения очень мала (за исключением гепатоцеллюлярных аденом). Клиническая стабильность означает отсутствие новых симптомов, связанных с этими очаговыми поражениями в печени. Эта рекомендация основана на общем признании того, что даже после стабилизации клинической и визуализационной картины доброкачественных очаговых поражений все еще существует необходимость повторять визуализацию неопределенное время, и в данной рекомендации содержится руководство в поддержку прекращения серийной визуализации у таких пациентов. Поскольку эти поражения часто обнаруживаются случайно и обычно встречаются у более молодого населения, дополнительным следствием этой рекомендации является то, что мы можем уменьшить и избежать ненужной визуализации и, в случае КТ, ненужной лучевой нагрузки в этой популяции пациентов». Рекомендация 5: Не следует регулярно переливать свежезамороженную плазму (СЗП) и тромбоциты перед лапаротомией или эндоскопическим лигированием варикозных вен. Доктор Мерриман: «Эта рекомендация обусловлена обычной практикой попыток коррекции нарушений коагуляции, таких как повышение международного нормализованного отношения (МНО) или тромбоцитопения, которые часто встречаются у пациентов с циррозом при проведении таких процедур, как пункция или эндоскопическое лигирование варикозного узла. Недавно было признано, что эти рутинные тесты на свертываемость крови не совсем точно отражают риск кровотечения у пациентов с циррозом. На самом деле, осложнения в виде кровотечения, связанные с этими маневрами, встречаются очень редко. Поэтому мы настоятельно рекомендуем пациентам и их врачам обсудить, показано ли рутинное переливание FFP и/или тромбоцитов пациентам с повышенным INR или тромбоцитопенией, проходящим эти маневры, и эта рекомендация имеет потенциал для сокращения ненужных переливаний ограниченных и дорогих ресурсов препаратов крови.»