Обзор
На долю SCLC приходится 15% всех случаев рака легких, и примерно 98% SCLC связаны с курением. В 2004 году в США было зарегистрировано около 26 000 новых случаев СКЛК. СКЛК растет быстрее и дает метастазы раньше, чем НСКЛК, причем примерно у 67% пациентов СКЛК появляются значительные внегрудные метастазы, а у остальных 33% опухоли ограничиваются одним радиационным полем в груди, что называется ограниченной стадией. SCLC очень чувствителен к радиотерапии и химиотерапии, но у подавляющего большинства пациентов со временем наступает рецидив. Почти все случаи SCLC в конечном итоге прогрессируют до обширной стадии, поэтому лечение в основном состоит из комбинации химиотерапии и, в случаях, когда поражение ограничено грудной клеткой, радиотерапии. Комбинированная химиорадиотерапия позволяет излечить некоторые виды СКЛК ограниченной стадии, хотя хирургическая резекция является основным методом лечения НСКЛК, но только у 2-5% пациентов с СКЛК ограниченной стадии.
Патология
SCLC — это злокачественная эпителиальная опухоль. Клетки имеют мало цитоплазмы, плохо очерченные границы, мелкозернистый хроматин и часто отсутствующие или маленькие, бледные ядра. Клетки круглые, овальные или веретенообразные, с характерной формой ядер и высоким митотическим индексом. По гистологии они делятся на мелкоклеточные карциномы и смешанные SCLC со сквамозной, аденокарциномой и крупноклеточной карциномой. При аутопсии обнаруживается до 30% дифференцировки немелкоклеточной карциномы, но это редко встречается в нелеченых образцах, что позволяет предположить, что канцерогены могут действовать на плюрипотентные стволовые клетки, которые могут дифференцироваться в нескольких направлениях.
К опухолям, дифференцирующимся в мелкие голубые клетки, относятся SCLC, мелкоклеточная внелегочная карцинома, опухоль клеток Меркеля, карциноидная опухоль, атипичная карциноидная опухоль, крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, лимфома, мелкоклеточная саркома и другие нейроэндокринные опухоли. Мелкоклеточные карциномы, возникающие вне легких, могут возникать в носоглотке, желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях. Легочные и внелегочные мелкоклеточные карциномы имеют сходное клинико-биологическое поведение и обе склонны к тяжелым и обширным метастазам, но внелегочные мелкоклеточные карциномы не связаны с дефицитом 3P, что предполагает иной патогенез.
Почти во всех SCLC наблюдается положительная экспрессия кератина, эпителиального мембранного антигена и иммунореактивность тиреоидного транскрипционного фактора (TTF-1), что свидетельствует о наличии дифференцировки в сторону эпителиальных клеток. В то же время большинство опухолей являются нейроэндокринными и нейрональными дифференцированными, проявляя положительную иммунореактивность к хромогранину А, нейроспецифической энолазе, молекуле адгезии нейрональных клеток (NCAM) и синаптофизину. Однако мы не можем отличить СКЛК от НСКЛК на этом основании, поскольку более чем в 10% случаев НСКЛК по крайней мере один нейроэндокринный маркер является положительным.
Паранеопластический синдром SCLC проявляется по-разному, включая неврологические и эндокринные паранеопластические синдромы. К распространенным неврологическим синдромам относятся синдром Лан-И, раково-ассоциированный энцефаломиелит и сенсорная нейропатия. Синдром Лан-И проявляется проксимальной слабостью ног, которая вызвана аутоантителами против «кальциевых каналов, связанных с напряжением». СКЛК также может вырабатывать различные пептидные гормоны, включая АКТГ и орексин, что приводит к синдрому Кушинга и гипонатриемии.
Клинические проявления, стадирование и прогностические факторы
Клинические проявления SCLC — это в основном кашель, одышка, потеря веса и слабость, с обструктивной пневмонией или без нее, которые вызваны большой массой на холме и увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами. Иногда он также проявляется в виде небольших периферических узелков, но редко в виде одного изолированного периферического узелка без увеличенных медиастинальных лимфатических узлов. Патология тонкоигольной аспирационной биопсии не позволяет отличить СКЛК от типичных или атипичных карциноидных опухолей или нейроэндокринных опухолей, в этом случае рекомендуется хирургическое иссечение и стадирование по средостенным лимфатическим узлам.
SCLC можно разделить на две стадии в зависимости от степени инвазии: (1) ограниченная стадия: поражение ограничено одной стороной грудной клетки и находится в пределах одного переносимого, безопасного поля облучения. (2) Обширная стадия: опухоль выходит за пределы одной стороны грудной полости, злокачественный плевральный выпот, перикардиальный выпот или гематогенный метастаз. Метастазы в контралатеральные средостенные и ипсилатеральные надключичные лимфатические узлы обычно классифицируются как ограниченная стадия, в то время как метастазы в контралатеральные хиларные и надключичные лимфатические узлы классифицируются как обширная стадия. Примерно у 2/3 пациентов имеются значительные гематогенные метастазы, проявляющиеся в виде контралатеральных метастазов в легких, печени, надпочечниках и/или костном мозге. Одновременная химиолучевая терапия является стандартом лечения при ограниченной стадии СКЛК, а химиотерапия — стандартом лечения при обширной стадии. Торакальная лучевая терапия играет важную роль для некоторых пациентов на ограниченной стадии, однако она больше не показана при наличии метастазов в контралатеральных гиларальных и надключичных лимфатических узлах и перикардиальных или злокачественных плевральных выпотов. Примерно у 67% пациентов наблюдаются значительные метастазы, при этом наиболее распространенными метастатическими органами являются печень, надпочечники, кости, костный мозг и головной мозг.
Все пациенты с SCLC, включая пациентов с ограниченной стадией, нуждаются в системной терапии. Стадирование включает рентгенографию грудной клетки, физический осмотр, КТ грудной клетки и брюшной полости, МРТ или КТ головы; сканирование костей; одностороннюю или двустороннюю пункцию костей или биопсию при наличии гематокрита или других метастазов. Менее 5% пациентов с обширной стадией SCLC имеют только инвазию костного мозга. Для определения стадии может быть использовано ПЭТ-сканирование.
Степень инвазии опухоли не может быть определена клинически только на основании симптомов или лабораторных данных. Сканирование костей дает положительный результат примерно у 30% пациентов с нормальным или бессимптомным уровнем щелочной фосфатазы; у 10-15% вновь обратившихся пациентов на КТ или МРТ черепа обнаруживаются метастазы в центральной нервной системе, из которых около 30% протекают бессимптомно. Раннее лечение метастазов в головной мозг снижает частоту развития хронических неврологических заболеваний. SCLC очень быстро растет, и у большинства пациентов типичные симптомы появляются в течение 8 недель, поэтому не следует откладывать лечение более чем на 7-10 дней для завершения стадирования, поскольку за это время болезнь может значительно ухудшиться.
Низкий балл PS, обширная стадия, потеря веса, множественные участки инвазии опухоли и опухоли больших размеров — все это важные факторы плохого прогноза. При ограниченной стадии лучший прогноз имеют женщины, возраст до 70 лет, I стадия и отсутствие повышенного уровня ЛДГ. При обширной стадии заболевания хороший прогноз имеют больные с нормальной ЛДГ и единственным метастазом. Количество вовлеченных органов отрицательно коррелирует с прогнозом, и прогноз хуже при метастазах в печень. У больных с эндокринным паранеопластическим синдромом прогноз в основном хуже.
Первоначальная оценка
История и физическое обследование и отчеты о патологии имеют важное значение. Стадирование обычно включает рентгенографию грудной клетки, КТ грудной клетки и верхней части живота (включая печень и надпочечники), МРТ черепа или КТ и сканирование с ее усилением, причем МРТ предпочтительнее из-за ее более высокой чувствительности, чем КТ. Также рекомендуется провести сканирование костей, а при обнаружении отклонений — рентгеновский снимок аномальной области.
Поскольку большинство пациентов с SCLC слабы, регулярно проверяется количество крови и тромбоцитов, электролиты сыворотки, функциональные тесты печени, кальций, LDH, BUN и креатин сыворотки. При наличии клинических показаний следует также провести исследования функции легких, ЭКГ и сердечной деятельности, особенно если предстоит радиотерапия грудной клетки.
Несмотря на спорный характер, односторонняя аспирация и биопсия костного мозга по-прежнему проводится во многих лечебных центрах у пациентов с ограниченной стадией СКЛК, в то время как аспирация костного мозга больше не проводится у пациентов со значительным распространением. Показаниями к проведению аспирационной биопсии костного мозга являются наличие ядросодержащих эритроцитов, лейкопения или тромбоцитопения, повышение уровня ЛДГ, а также оценка сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на лечение. Примерно 5-10% пациентов с ограниченной стадией SCLC классифицируются как пациенты с обширным заболеванием из-за обнаружения метастазов в костном мозге, в результате чего изменяются схемы лечения. Если на рентгенограммах грудной клетки обнаружена плевральная жидкость, рекомендуется торакоцентез. Если при пункции обнаруживается злокачественный экссудат или злокачественные клетки, пациент классифицируется как имеющий обширную стадию; если плевральная жидкость не является кровянистой или неэкссудативной, плевральная жидкость не влияет на клиническое стадирование, основанное на клиническом исключении тех, чья плевральная жидкость вызвана опухолью.
Пожилые пациенты
Население планеты стареет. Поскольку заболеваемость раком легких увеличивается с возрастом, не менее 25% пациентов с SCLC старше 70 лет, но эти пациенты составляют очень низкую долю участников клинических испытаний — всего 1% участников. Некоторые из последних исследований проводились на пожилых пациентах. Хотя фактический возраст влияет на переносимость лечения, биологический возраст и состояние здоровья до заболевания оказывают большее влияние на разработку стратегии лечения, и если пожилой пациент сохранял хорошее здоровье в повседневной жизни в течение нескольких месяцев до постановки диагноза SCLC, следует рекомендовать адекватную химиотерапию (в сочетании с радиотерапией, если показано). Во время лечения может возникнуть тяжелая миелосупрессия и снижение резерва органов, особенно в первом цикле химиотерапии, когда токсичность химиотерапии часто накладывается на разрушение самого заболевания.
В целом, прогноз пожилых пациентов схож с прогнозом более молодых людей, но у пожилых пациентов необходимо хорошо прогнозировать потребности заболевания и способность к соответствующему покрытию. Рандомизированные исследования показали, что «мягкое» лечение (например, только педиалитовые гликозиды) уступает комбинированной химиотерапии с использованием схем платины/педиалитовых гликозидов. Был предпринят ряд попыток разработать стратегии химиотерапии для пожилых больных СКЛК, в частности, четырехцикловый режим цисплатина или карбоплатина в сочетании с гликозидами педиалита, с дозировками и режимом применения, аналогичными тем, которые используются для лечения более молодых пациентов. При подборе дозы карбоплатина по AUC (площадь под кривой) учитывается снижение функции почек у пожилых пациентов. Некоторые пациенты не переносят карбоплатин при показателях AUC выше 6. Мюррей и др. исследовали возможность применения коротких циклов химиотерапии в полной дозе у пожилых или ослабленных пациентов, получив многообещающие немедленные и долгосрочные результаты при проведении всего двух циклов химиотерапии, однако эти подходы не были напрямую сопоставлены со стандартным лечением. Паклитаксел в сочетании с карбоплатином (AUC = 2) был эффективен у 38% пациентов с обширной стадией SCLC, которые были пожилыми (≥70 лет) или в плохом общем состоянии (PS = 2) (1 полная ремиссия, 24 частичные ремиссии), а нейтропения возникла у 22%.
Спасательная терапия
Подавляющее большинство пациентов с СКЛК рецидивируют или прогрессируют после первоначального лечения, при этом медиана выживаемости пациентов с рецидивом составляет 4-5 месяцев. Химиотерапия второй линии играет важную паллиативную роль у большинства пациентов, но эффективность во многом зависит от времени между последним лечением и рецидивом; если этот период составляет менее 2-3 месяцев, то будет наблюдаться нечувствительность к большинству препаратов или схем, что свидетельствует о рефрактерности SCLC; если интервал больше, то эффективность составляет примерно от 20% до 50%. Например, если в качестве первой линии лечения используется CAV (циклофосфамид, адриамицин, винкристин), а интервал между рецидивами составляет 6 месяцев и более, то EP (VP-16 DDP) эффективен на 45-50% в качестве второй линии лечения. Топотекан имеет схожую эффективность и выживаемость с режимом CAV и рекомендуется в качестве препарата второй линии из-за его низкой токсичности. При рецидивирующем СКЛК химиотерапия второй линии должна проводиться в течение четырех полных циклов до тех пор, пока пациент не получит максимальный эффект, не станет резистентным к лечению или не столкнется с тяжелой токсичностью. Для локализованных поражений с симптомами, таких как болезненные метастазы в кости, бронхиальная обструкция или метастазы в мозг, радиотерапия может иметь лучший эффект уменьшения симптомов.
Радиотерапия
Радиотерапия грудной клетки
Добавление радиотерапии грудной клетки улучшает выживаемость у пациентов с ограниченной стадией заболевания, медиана выживаемости составляет 14-18 месяцев. Мета-анализ более 2 000 пациентов показал, что радиотерапия грудной клетки снижает частоту неудач местного контроля при ограниченной стадии СКЛК на 25-30% и увеличивает 2-летнюю выживаемость примерно на 5-7%. Обычная химиолучевая терапия не позволяет хорошо контролировать локальные опухоли, и чаще возникают местные рецидивы. Причинами этого могут быть слишком большая опухолевая нагрузка (109-1011 опухолевых клеток), эндогенная лекарственная устойчивость, наличие немелкоклеточных компонентов, нечувствительных к химиотерапии, плохое распределение лекарств из-за ишемии и лекарственная устойчивость, связанная с гипоксией опухолевой ткани. Кроме того, если высокодозная химиотерапия улучшает показатели системного контроля, то соответственно увеличивается вероятность неудачи местного контроля.
Специфика проведения торакальной радиотерапии включает в себя сроки проведения химиотерапии и радиотерапии (одновременное, последовательное или поочередное применение), время проведения (раннее или позднее), протяженность поля облучения (исходный объем опухоли или уменьшение поля после регрессии опухоли), дозу и ее фракционирование. Рандомизированное исследование Национального института рака Канады, сравнивающее эффективность радиотерапии, назначенной на 2 или 6 цикл химиотерапии, показало, что ранняя радиотерапия улучшает местный и системный контроль и продлевает выживаемость. При значительной инфильтрации, сопровождающейся обструкцией трахеи, химиотерапия с последующей радиотерапией может улучшить местный контроль. Рандомизированное исследование Японского онкологического кооператива, сравнивающее эффекты схем ВП в сочетании с ранней (синхронизированной с первым циклом) или поздней лучевой терапией грудной клетки, соответственно, показало, что выживаемость была выше у тех, кто получал раннюю лучевую терапию, чем у тех, кто получал отсроченную лучевую терапию, что позволяет предположить, что синхронизированная лучевая терапия грудной клетки превосходит последовательную лучевую терапию.
После исследования II фазы Turrisiet Восточная кооперативная онкологическая группа/Радиотерапевтическая онкологическая группа (ECOG/RTOG) провела лечение 412 пациентов синхронизированной химиорадиотерапией в общей дозе 45 Гр в течение 3 недель или 5 недель с 2 ежедневными дозами или 1 ежедневной дозой, соответственно. Частота возникновения эзофагита была выше в группе, получавшей радиотерапию 2 раза в день. Медиана выживаемости составила 23 и 19 месяцев в обоих случаях (p=0,04), 5-летняя выживаемость — 26% и 16%, соответственно.
Эти результаты обнадеживают, но исследование было несовершенным, поскольку существовали технические трудности при лечении пациентов с двусторонним увеличением средостенных лимфатических узлов двумя ежедневными сеансами радиотерапии. Поэтому для данного исследования были отобраны только пациенты с относительно небольшим увеличением лимфатических узлов, и меньший размер лимфатических узлов мог быть фактором лучшего прогноза. Кроме того, максимальная переносимая доза не была достигнута при использовании 1 лечебной дозы в день, поэтому неясно, является ли расщепленная радиотерапия более эффективной. Пациенты, получающие комбинированную терапию, должны находиться в хорошем физическом состоянии и иметь хорошую функцию легких.
Профилактическое облучение черепа
Внутричерепные метастазы встречаются до 50% пациентов с SCLC, и после начала симптомов метастатического рака головного мозга трудно полностью контролировать радиотерапию, при этом высока смертность. Рандомизированные и нерандомизированные исследования показали, что профилактическая краниальная радиотерапия (ПКР) эффективна в предотвращении метастазов в головной мозг (6% против 20%), но существенно не продлевает выживаемость. Более того, радиотерапия может вызвать позднюю вторичную нейропатию, особенно при дозах, превышающих 3 Гр в одной дозе и/или в сочетании с одновременной химиотерапией. Низкодозная ПХТ после окончания химиотерапии менее нейротоксична.
Мета-анализ, включающий все рандомизированные исследования PCI, показал, что PCI снижает 3-летнюю частоту метастазирования в мозг с 58,3% до 33,3%, т.е. на 25%. 3-летняя выживаемость увеличилась с 15,3% до 20,7%, т.е. на 35,4%. Это свидетельствует о том, что PCI предотвращает, а не задерживает развитие метастазов в мозг. Хотя количество обширных периодов в исследовании было небольшим, они также получили пользу от PCI.
Врачам необходимо информировать пациентов о ценности и неблагоприятных последствиях PCI и обсуждать проведение PCI до проведения PCI. На основании мета-анализа мы настоятельно рекомендуем проводить профилактику цельного мозга у пациентов с ограниченной ремиссией (категория 1), а также можем рассмотреть возможность ее проведения у пациентов с обширной ремиссией (категория 2B). Рекомендуемая доза PCI составляет от 24 Гр (за 8 фракций) до 36 Гр (за 18 фракций), при этом рекомендуется низкодозовая фракционированная радиотерапия (1,8-2 Гр/доза). PCI не следует использовать в сочетании с системной химиотерапией, так как это может усилить нейротоксичность.
Хирургическая резекция ранней стадии SCLC
Менее чем у 5% пациентов диагностируется ранняя стадия SCLC. SCLC с клинической стадией (T1 ~ 2, N0) должен быть рассмотрен для хирургической резекции. Медиастиноскопическое или послеоперационное хирургическое стадирование также следует проводить, если лимфатические узлы или местные ткани не инвазированы. При успешном хирургическом вмешательстве (лобэктомия и иссечение средостенных лимфатических узлов) рекомендуется рутинная послеоперационная химиотерапия. Адъювантная послеоперационная химиотерапия приводит к 5-летней выживаемости в 35-40% по сравнению с менее чем 5% при хирургическом вмешательстве. Те, у кого нет метастазов в лимфатических узлах, предпочтительнее тех, у кого лимфатические узлы положительные, которых можно лечить только химиотерапией. Прогноз для пациентов с инвазией в средостение обычно плохой, и таким пациентам следует рекомендовать послеоперационную химиотерапию плюс радиотерапию грудной клетки.
Тем, у кого стадирование превышает T1-2N0, операция не приносит пользы. Проспективное рандомизированное исследование, проведенное Американской организацией по изучению рака легких для оценки места хирургии в лечении SCLC. В исследование не включались пациенты с I стадией (T1, N0 или T2, N0). Все пациенты с ограниченной стадией получили 5 циклов химиотерапии CAV, и в случае эффективности пациенты были рандомизированы либо в группу только хирургического лечения, либо в группу хирургического лечения плюс радиотерапия. Кривые выживаемости не разделялись между двумя группами: медиана выживаемости составила 16 месяцев, а 2-летняя выживаемость — 20%.
Редкой была ситуация, когда диагноз SCLC был подтвержден на интраоперационном замороженном срезе, что позволило провести лобэктомию и иссечение лимфатических узлов, но не тотальную резекцию легкого с одной стороны, поскольку опухоль была слишком большой, что могло поставить под угрозу послеоперационное лечение из-за плохой функции легких.
Ведение пациентов, не участвующих в клинических исследованиях
Клинические испытания в значительной степени отражают современное состояние лечения СКЛК, и хотя достигнут определенный прогресс, принципы и стандарты лечения СКЛК, основанные на предыдущих испытаниях, не дали хороших результатов. Поэтому пациентам следует настоятельно рекомендовать участвовать в клинических испытаниях.
Для пациентов в ограниченной стадии рекомендуется одновременная химиорадиотерапия, включающая 4 цикла химиотерапии с режимом на основе платины/педипозида (рекомендация категории 1), а радиотерапию грудной клетки следует начинать в 1 или 2 цикле в дозе 1,8 Гр в день или выше (общая доза 45 Гр) (рекомендация категории 1). В течение первых нескольких лет рекомендуется каждые 2-3 месяца проводить контрольные обследования и рентгенологическое исследование грудной клетки, а также рекомендовать пациентам бросить курить, поскольку продолжающееся курение повышает токсичность и сокращает выживаемость.
Пациенты с SCLC склонны к развитию второй первичной опухоли, и если через 2 года появляется новый узел в легком, его следует рассматривать как второй первичный очаг. Адекватная химиотерапия стандартными комбинированными схемами рекомендуется пациентам на обширной стадии, и с нетерпением ожидаются новые методы лечения.
Лечение мелкоклеточного рака легких (МРРЛ)
Рекомендуемое ниже лечение основано на принципах лечения, предложенных Национальным институтом рака и клиническим центром Мэйо.
Стадия и гистологическая классификация опухоли являются очень важными факторами при определении плана лечения, поскольку у большинства пациентов на момент постановки диагноза имеются скрытые и очевидные метастазы. Существенной разницы в выживаемости при менее дифференцированном стадировании нет, поэтому фактическое лечение пациентов с мелкоклеточным раком легкого основывается не на сложной системе стадирования TNM, упомянутой ранее, а чаще всего на диффузном и ограниченном стадировании, которые трудно определить по названию. В настоящее время считается, что ограниченная стадия мелкоклеточной карциномы относится к опухолям, ограниченным органами одной стороны грудной клетки, средостением и надключичными лимфатическими узлами, а диффузная стадия относится к опухолям обширным и У таких пациентов часто встречаются отдаленные метастазы.
Ограниченная стадия SCLC
Химиотерапия является основным методом лечения ограниченной стадии SCLC, которая диагностируется только у 1/3 пациентов.
В химиотерапии используются цитотоксические вещества, действующие на различные циклы деления клеток, такие как винкристин, блокирующий образование микротрубочек, и адриамицин, блокирующий синтез ДНК и РНК. Эти препараты, направленные на процесс деления клеток, поэтому оказывают большее воздействие на быстро делящиеся клетки, чем на другие клетки. побочные эффекты, такие как алопеция, вызванная химиотерапией, и трансплантация костного мозга.
От 35% до 65% пациентов в полной ремиссии все еще имеют поражение центральной нервной системы (ЦНС) через 2 года после лечения, поэтому для пациентов в ремиссии часто требуется профилактическая черепная радиотерапия (ЧРТ), но для подтверждения ее преимуществ с точки зрения выживаемости необходимы дальнейшие исследования нейротоксических эффектов ЧРТ.
Варианты лечения
1. комбинированная химиотерапия и торакальная радиотерапия могут быть использованы в одной из следующих схем
o EC: цисплатин + цисплатин + 4000-4500 сГр лучевой терапии грудной клетки
o ECV: педиалит + цисплатин + винкристин + 4500 сГр радиотерапии грудной клетки
Пациентам с полной ремиссией также следует проводить профилактическую радиотерапию черепа (РЧА) для предотвращения метастазов в ЦНС.
1. комбинированная химиотерапия (с или без PCI) у пациентов с нарушением функции легких или плохим исходом.
Хирургическая резекция (с или без PCI) после химиотерапии или химиотерапии плюс радиотерапия грудной клетки в высокоселективных случаях.
Исследуются новые схемы приема лекарств, различные дозы, хирургическая резекция первичной опухоли, новые схемы и методы радиотерапии и сроки проведения радиотерапии, что также включает применение иммунотерапии для NSCLC и SCLC, для которых нет достоверных данных. Высокодозная химиотерапия с использованием аутологичной трансплантации костного мозга изучается в течение многих лет, но едва ли доказано, что она продлевает выживаемость. По мере постепенного расширения знаний о биологических свойствах мелкоклеточной карциномы будут выявляться новые факторы, а роль аутокринных факторов роста и их рецепторов, интерферонов и т.д. будет изучаться дальше.
Плохая выживаемость больных раком легких и необходимость в новых вариантах лечения привели к включению большого количества пациентов в группы клинических исследований и использованию непроверенных препаратов. При проведении клинических исследований особое внимание следует уделять следующим вопросам: этическим соображениям при лечении непроверенными препаратами и возможности увеличения страданий пациентов, прежде чем рекомендовать экспериментальные методы лечения.
Диффузная стадия SCLC
Схемы химиотерапии для пациентов в диффузной стадии аналогичны тем, которые используются для пациентов в ограниченной стадии, а лучевая терапия грудной клетки используется редко из-за обширных метастазов.