Атопический дерматит является одним из наиболее распространенных заболеваний в дерматологии и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов. Распространенность атопического дерматита в Китае
постепенно увеличивался в течение последних 20 лет. В целях стандартизации диагностики и лечения атопического дерматита Группа иммунологии Китайского общества дерматологии и венерологии в 2008 году сформулировала первое издание руководства по лечению атопического дерматита в Китае. По этой причине эксперты из Группы иммунологии и Центра совместных исследований атопического дерматита отделения дерматологии и венерологии Китайской медицинской ассоциации пересмотрели издание рекомендаций 2008 года в надежде, что это поможет дерматологам Китая изучить и применить их в клинической практике. Данное руководство является обязательным для Южной Африки и будет дополняться и пересматриваться в будущем.
Атопический дерматит (АД) — это хроническое, рецидивирующее, воспалительное заболевание кожи, при котором пациенты часто страдают от сильного зуда, серьезно ухудшающего качество их жизни. Заболевание обычно начинается в младенчестве и поражает примерно 50% всех пациентов в возрасте до 1 года, с хроническим течением, которое в некоторых случаях может распространяться на взрослую жизнь, а в других — нет. В развитых странах распространенность этого заболевания у детей может достигать 10-20%. В Китае распространенность атопического дерматита постепенно увеличивалась в течение последних 20 лет: общая распространенность составила 0,70% среди подростков школьного возраста (6-20 лет) в 1998 году и 2,78% среди детей дошкольного возраста (1-7 лет) в 10 городах в 2002 году, а региональное эпидемиологическое исследование в Шанхае в 2012 году показало, что распространенность среди детей в возрасте 3-6 лет составила 8,3% (8,5% среди мужчин и 8,2% среди женщин). Распространенность заболевания значительно выше в городских районах, чем в сельской местности (10,2% по сравнению с 4,6%).
1. Этиология и патогенез
Развитие атопического дерматита тесно связано с генетическими и экологическими факторами. Вероятность развития заболевания значительно выше в семьях с историей аллергических заболеваний, например, у родителей, а генетические факторы в основном влияют на барьерную функцию кожи и иммунный гомеостаз. К экологическим факторам относятся изменения окружающей среды, изменение образа жизни, чрезмерное мытье, инфекционные агенты и аллергены. Кроме того, психологические факторы (например, стресс, тревога, депрессия) также играют определенную роль в развитии атопического дерматита.
Точный патогенез атопического дерматита неизвестен. Обычно считается, что в основе этого заболевания лежат генетические факторы, обусловленные попаданием аллергена и колонизацией микроорганизмами (например, Staphylococcus aureus и Malassezia), что приводит к аномальному иммунному ответу и воспалению кожи, вызывая сыпь и зуд, которые могут усугубляться под воздействием неблагоприятных раздражителей, таких как царапины и чрезмерное мытье. Аномальный иммунный ответ при атопическом дерматите включает в себя множество компонентов, таких как презентация аллергена клетками Лангерганса и дендритными клетками кожи, аномальный Th2-доминантный иммунный ответ, дисфункция регуляторных Т-клеток, избыточная продукция IgE и повышенное содержание эозинофилов. Кроме того, в воспалительной реакции участвует, в частности, выработка цитокинов и медиаторов воспаления кератинообразующими клетками. Неиммунные факторы, такие как аномальные нейро-эндокринные факторы, также могут быть вовлечены в развитие воспаления кожи.
2. Клинические проявления
Клинические проявления атопического дерматита разнообразны, но основными признаками являются сухость кожи, хронический экземоподобный дерматит и интенсивный зуд. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается в младенчестве и раннем детстве, а некоторые случаи могут возникать в детском и взрослом возрасте. Он делится на три стадии: младенчество, детство и юность и взрослость, в зависимости от возраста появления. Младенчество (от рождения до 2 лет): сыпь обычно находится на щеках, лбу и волосистой части головы и может быть сухой или сочащейся. Детский возраст (от 2 до 12 лет): в основном развивается с младенчества, но может проявиться или не проявиться в младенчестве. Сыпь, как правило, сухая и гипертрофированная, с выраженными моховыми изменениями. Молодые люди и взрослые (старше 12 лет): как и в детском возрасте, поражения носят подострый и хронический характер, в основном возникают в локтевых ямках, румяных ямках и передней части шеи, а также на туловище, конечностях, лице и тыльной стороне кистей, преимущественно с сухим, гипертрофическим дерматитом.
Пациенты с атопическим дерматитом имеют ряд характерных признаков, которые помогают в диагностике заболевания, включая сухость кожи, ихтиоз, периорбитальный кератоз, пальмарис, экзему век, экзему рук, экзему сосков, дискоидную экзему, потливый волдырь, лабиринтит, рецидивирующий конъюнктивит, инфраорбитальные складки, периорбитальный темный ореол, бледное лицо, передние затылочные складки, экзему под носом и в ушных складках, белые рубцы на коже, зуд при потоотделении и чувствительность к шерсти. Кроме того, у некоторых пациентов имеются и другие сопутствующие атопические заболевания, такие как аллергическая астма и аллергический ринит, а у некоторых — значительная аллергическая белковая аллергия, например, на некоторые пищевые белки (мясо, яйца, молоко, орехи и т.д.) или ингалянты (пылевые клещи, клещи домашней пыли и т.д.). Все эти признаки имеют большое значение в диагностике атопических заболеваний.
Примерно у 40% — 80% пациентов в семейном анамнезе имеются аллергические заболевания, такие как атопический дерматит, аллергическая астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и т.д. у членов семьи. Для диагностики атопического дерматита важен опрос семейного анамнеза. У некоторых пациентов, особенно с тяжелым атопическим дерматитом, может быть повышен общий IgE в сыворотке крови, и примерно у 40-60% пациентов повышены эозинофилы периферической крови. Повышение эозинофилов часто коррелирует с активностью заболевания, и их повышение в активной фазе заболевания может быстро вернуться к норме при эффективном лечении.
Атопический дерматит можно разделить на простой, который характеризуется только дерматитом, и смешанный, который характеризуется аллергической астмой, аллергическим ринитом и аллергическим конъюнктивитом. У пациентов с экзогенными формами повышается общий уровень IgE в сыворотке крови, повышается уровень специфического IgE и повышается уровень эозинофилов периферической крови, в то время как у пациентов с эндогенными формами изменений не наблюдается или они отсутствуют.
Эндогенную форму атопического дерматита легко пропустить, и к ней следует относиться серьезно.
3. диагностика и оценка тяжести атопического дерматита
Если у пациента наблюдается хронический симметричный экземоподобный дерматит, следует заподозрить возможность атопического дерматита и рекомендовать анализы на количество эозинофилов в периферической крови, общий IgE в сыворотке, катионный белок эозинофилов, ингаляционные аллергены, аллергены, принимаемые внутрь, и патч-тесты. Диагноз атопического дерматита следует рассматривать на основании совокупности данных анамнеза, клинической картины, семейного анамнеза и лабораторных исследований. Атопический дерматит — гетерогенное заболевание с широким спектром проявлений и требует определенных критериев для диагностики. Диагностические критерии, широко используемые за рубежом, включают критерии Ханифина и Райка, критерии Вильямса, а также предложенные Канг Кефей и другими в Китае. По результатам комплексного анализа критерии Уильямса просты и удобны в применении, а их специфичность и чувствительность аналогичны критериям Ханифина и Райка, поэтому они подходят для современной клинической практики в Китае.
Диагностические критерии Уильямса для атопического дерматита.
Первичный критерий: зуд кожи.
Вторичные критерии.
История экземы сгибательного дерматита, включая локтевую ямку, румяную ямку, переднюю лодыжку, шею (включая сыпь на щеках у детей младше 10 лет).
История астмы или аллергического ринита (или история атопического заболевания у родственника первой степени родства ребенка в возрасте до 4 лет).
В последние годы наблюдается генерализованная сухость кожи.
наличие сгибательной экземы (экзема на щеках/ лбу и конечностях у детей до 4 лет)
Начало заболевания в возрасте до 2 лет (для пациентов старше 4 лет).
Определение диагноза: первичные критерии + 3 или более вторичных критериев.
Атопический дерматит несложно диагностировать при наличии типичных проявлений, однако некоторых пациентов с атипичной клинической картиной не следует легко исключать из диагноза атопического дерматита, их необходимо тщательно обследовать и опросить, при необходимости длительно наблюдая за ними.
Дифференциальный диагноз атопического дерматита включает себорейный дерматит, неатопическую экзему, простой питириаз, ихтиоз, чесотку, паронихию, эозинофильный дерматит, кожную Т-клеточную лимфому, синдром Нетертона, синдром гипер IgE, синдром Вискотта-Олдрика.
синдром, атопический дерматит как болезнь трансплантат против хозяина и т.д. Тяжесть атопического дерматита оценивается различными методами, обычно используются оценка по шкале SCORAD, оценка по индексу площади и тяжести экземы (EASI), общая оценка исследователя (IGA) и оценка по визуальной аналоговой шкале (VAS) для зуда. Его также можно оценить клинически, используя простые и удобные в применении показатели, такие как: легкий — сыпь менее 5%; умеренный — от 5% до 10%, или рецидивирующая сыпь; тяжелый — поражения более 10% площади поверхности тела, или стойкий дерматит с интенсивным зудом, мешающим спать. Оценка тяжести заболевания может быть использована в качестве основы для разработки плана лечения.
4. Лечение
Атопический дерматит — это хроническое, рецидивирующее заболевание, и целью лечения является облегчение или устранение клинических симптомов, устранение провоцирующих и/или отягчающих факторов, уменьшение и предотвращение рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Формальное и правильное лечение может привести к полному разрешению или значительному улучшению симптомов атопического дерматита, и пациент сможет вести нормальный образ жизни.
4.1 Обучение пациентов.
Обучение пациентов очень важно, и врач должен объяснить пациенту и членам его семьи природу, клинические особенности и меры предосторожности при данном заболевании. Врач и пациент должны установить долгосрочные и хорошие отношения между врачом и пациентом и сотрудничать друг с другом для достижения наилучшего результата. Нижнее белье пациента должно быть хлопчатобумажным и свободным; следует избегать сильных царапин и трения; необходимо уделять внимание поддержанию подходящей температуры и влажности окружающей среды и минимизации аллергенов в жилой среде, например, регулярно менять одежду и постельное белье, не держать домашних животных, не стелить ковры, держать меньше цветов и растений; избегать алкоголя и острой пищи, избегать аллергенной пищи и наблюдать за любым усилением дерматита и зуда после приема белковой пищи. Врач также должен объяснить пациенту, как будет использоваться лекарство, какой эффективности можно ожидать и возможные побочные эффекты, а также напомнить пациенту о регулярных контрольных визитах. Правильное обучение пациентов может значительно улучшить результат.
4.2 Базовое лечение.
1. купание: основной уход за кожей очень важен в лечении атопического дерматита. купание помогает удалить или уменьшить эпидермальную грязь и микроорганизмы. купание рекомендуется при подходящей температуре воды (32-40°C) один или два раза в день в течение 10-15 мин. с использованием гипоаллергенных и нераздражающих кожу очищающих средств с рН, предпочтительно близким к нормальной физиологии эпидермиса (рН около 6). Если кожа значительно сухая, уменьшите количество используемых очищающих средств и старайтесь выбирать очищающие средства без отдушек. Используйте местные увлажняющие и смягчающие средства сразу после того, как высушите кожу после купания.
2. восстановление и поддержание барьерной функции кожи: топические эмоленты являются основным средством лечения атопического дерматита и помогают восстановить барьерную функцию кожи. Эмоленты не только останавливают испарение воды, но и восстанавливают поврежденную кожу и уменьшают раздражение от экзогенных неблагоприятных факторов, тем самым уменьшая количество и тяжесть вспышек. Эмоленты с гидрофильной основой следует использовать не менее двух раз в день, а увлажняющие и смягчающие средства — сразу после купания. Пациентам рекомендуется использовать подходящий для них эмолент.
4.3 Местное медикаментозное лечение.
Глюкокортикоиды: Глюкокортикоиды местного действия (далее гормоны) являются терапией первой линии при атопическом дерматите. Существует много видов гормонов местного действия, которые экономичны, удобны и обладают определенной эффективностью, но их следует применять под наблюдением врача. Различные лекарственные формы и сила гормональных препаратов подбираются в зависимости от возраста пациента, характера и расположения очагов поражения и степени заболевания, чтобы быстро и эффективно контролировать воспаление и уменьшить симптомы. Сила гормонов местного действия, как правило, может быть разделена на четыре уровня, например, гидрокортизон крем — слабый гормон, гидрокортизон бутират крем и третиноин крем — гормоны средней силы, мометазон фуроат крем — сильный гормон и галометазон и клобетазол крем — суперсильные гормоны. Как правило, первоначальное лечение должно проводиться достаточно сильным препаратом (сильнодействующим или суперсильным), чтобы быстро контролировать воспаление в течение нескольких дней, обычно дважды в день, и постепенно переходить на слабый или умеренный гормон или ингибитор кальций-опосредованной нейрофосфатазы, когда воспаление будет контролироваться; умеренные и слабые гормоны рекомендуются для лица, шеи и складок, а длительного применения сильных гормонов следует избегать. На кожу головы можно наносить гормональные шампуни или настойки. Для педиатрических пациентов старайтесь использовать умеренные или слабые гормональные препараты или разбавляйте гормональные кремы смягчающими средствами. При гипертрофических поражениях можно использовать инкапсуляционную терапию. После того как состояние будет контролироваться, инкапсуляцию следует прекратить, а количество и объем используемых гормонов постепенно уменьшить. После купирования острой фазы заболевания следует постепенно переходить к поддерживающей терапии, т.е. 2-3 раза в неделю, что позволяет эффективно снизить частоту рецидивов. При длительном обильном применении гормонов следует обратить внимание на кожные и системные побочные реакции.
Поскольку некоторые пациенты опасаются применения топических глюкокортикоидов, они могут даже отказаться от их использования. Врачи должны терпеливо объяснить пациентам безопасность, дозировку, способ применения, частоту использования, продолжительность лечения и как корректировать прием препарата. Они должны дать пациентам понять, что дермальная абсорбция препаратов местного действия очень низкая (обычно 1%-2%), а системная абсорбция еще ниже.
Ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы: Эти препараты обладают селективным ингибирующим действием на Т-лимфоциты, оказывают сильное противовоспалительное действие и более эффективны при атопическом дерматите и в основном применяются на лице и шее, а также в складках. К ингибиторам кальций-нейрофосфатазы относятся такролимусовая мазь, которая используется при легком и умеренном атопическом дерматите, и пимекролимусовый крем, который используется при умеренном и тяжелом атопическом дерматите. 0,03% рекомендуется для детей и 0,1% для взрослых. 0,1% такролимусовая мазь эквивалентна умеренно сильному гормону. Кальций-модулированные ингибиторы нейрофосфатазы можно использовать в сочетании с гормонами или в последовательных дозах. Эти препараты также являются лучшим выбором для поддерживающего лечения, их можно использовать 2-3 раза в неделю для уменьшения количества рецидивов. Побочные реакции — это в основном местное жжение и раздражение, которые могут постепенно исчезать при более частом применении препарата.
Местные антимикробные препараты: Поскольку бактериальная или грибковая колонизация или вторичные инфекции могут спровоцировать или усугубить состояние, для более тяжелых пациентов, особенно с экссудативными поражениями, системные или местные антимикробные препараты полезны для контроля заболевания. При подозрении или подтверждении вирусной инфекции следует использовать противовирусные средства.
Другие препараты местного действия: масло (паста) оксида цинка и мазь из дистиллята черных бобов также эффективны при атопическом дерматите. Физиологический раствор хлорида натрия, 1%-3% раствор борной кислоты и другие препараты для влажных повязок эффективны при экссудации в острой фазе атопического дерматита, а крем доксепин и некоторые НПВС обладают противозудным действием.
4.4 Системная терапия.
Антигистаминные препараты и противовоспалительные медиаторы: для пациентов с выраженным зудом или сопутствующими заболеваниями, такими как нарушения сна, крапивница и аллергический ринит, можно использовать антигистаминные препараты первого или второго поколения, причем антигистаминные препараты первого поколения помогают пациентам улучшить зуд и сон, поскольку они способны преодолевать гематоэнцефалический барьер. Другие противоаллергические и противовоспалительные препараты включают ингибиторы тромбоксана А2, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и стабилизаторы мембран тучных клеток.
Системные противоинфекционные препараты: Для пациентов с тяжелой формой заболевания (особенно с экссудатом) или доказанной вторичной бактериальной инфекцией можно назначить системные противоинфекционные препараты на короткий период времени (около 1 недели). Можно использовать эритромицин, тетрациклин или хинолоновые антибактериальные препараты, с минимальным использованием склонных к аллергии антибактериальных препаратов, таких как пенициллины и сульфаниламиды. При сочетании герпесвирусной инфекции с герпесом могут быть добавлены соответствующие противовирусные препараты.
Глюкокортикоиды: В принципе, эти препараты должны использоваться экономно или не использоваться вообще. Для пациентов с тяжелым заболеванием, которое трудно контролировать с помощью других препаратов, их можно использовать в течение короткого периода времени, а после улучшения состояния дозу следует своевременно снижать вплоть до прекращения приема. В более упорных случаях гормоны можно постепенно переводить на иммуносупрессивные препараты или ультрафиолетовую терапию. Следует избегать длительного применения гормонов, чтобы предотвратить их побочные эффекты, и не следует слишком быстро снижать дозу после того, как состояние находится под контролем.
Иммунодепрессанты: Для пациентов с тяжелым заболеванием, которое нелегко контролируется обычной терапией, наиболее часто используется циклоспорин, начальная доза которого составляет 2,5-3,5 мг ? кг-1?д-1, разделенный на две пероральные дозы, обычно не более 5 мгкг-1 ? д-1, которая может быть снижена до минимальной дозы после того, как болезнь будет взята под контроль. Циклоспорин обладает быстрым началом действия, обычно снижая тяжесть заболевания на 55% в течение 6-8 недель лечения, но склонен к рецидивам после прекращения лечения. Во время курса лечения следует контролировать артериальное давление и функцию почек, а также, по возможности, следить за уровнем крови. Метотрексат является широко используемым иммунодепрессантом и может назначаться в дозе 10-15 мг или в двух разделенных дозах. Азатиоприн 50-100 мг в день можно начинать принимать с малых доз. Во время приема препарата внимательно следите за картиной крови и при появлении анемии и лейкопении немедленно прекратите прием. Необходимо отметить показания и противопоказания к применению иммуносупрессивных препаратов и тщательно отслеживать побочные реакции.
Другое: В качестве вспомогательной терапии могут использоваться препараты гликопирролата, кальция и пробиотики. Биологические агенты могут быть использованы у пациентов с тяжелой формой заболевания и в тех случаях, когда традиционное лечение не дало результатов.
4.5 Китайская травяная медицина.
Лечение должно быть основано на клинических симптомах и признаках и должно быть доказательным. Следует также обратить внимание на побочные эффекты лекарств при лечении ТКМ.
4.6 Ультрафиолетовая терапия.
Ультрафиолетовый свет является эффективным средством лечения атопического дерматита. Узкоспектральный средневолновой ультрафиолетовый свет (NB-UVB) и UVA1 безопасны и эффективны и поэтому наиболее часто используются, в то время как традиционная фотохимиотерапия (PUVA) также доступна, но следует обратить внимание на побочные эффекты. После фототерапии следует использовать смягчающие средства, а у детей младше 6 лет следует избегать ультрафиолетовой терапии всего тела.
4.7 Сотрудничество между врачом и пациентом и соображения при лечении атопического дерматита.
Во время лечения атопического дерматита следует уделять большое внимание сотрудничеству между врачом и пациентом и установить хорошие отношения между врачом и пациентом. Врач должен уделять внимание образованию пациента (включая семью пациента) и при первом приеме пациента должен провести всестороннюю оценку истории болезни пациента, продолжительности заболевания, площади и тяжести поражений, а также определить план лечения, чтобы попытаться контролировать заболевание в краткосрочной перспективе.
Во время последующих контрольных визитов врачи должны внимательно наблюдать за изменениями в состоянии пациента и своевременно корректировать план лечения. Пациенты должны активно сотрудничать со своими врачами и заботиться о своей одежде, питании, жилье, транспорте и стирке, избегать любых отягчающих факторов, регулярно проходить обследования и длительные наблюдения, наблюдать за изменениями в своем состоянии, своевременно давать обратную связь своим врачам и не прекращать или сокращать прием лекарств по своему желанию. В случае неэффективного лечения или обострения заболевания врач должен оперативно проанализировать причины и принять целенаправленные меры, а также незамедлительно обратиться к врачу более высокого уровня, если схема лечения не помогает после нескольких корректировок, чтобы избежать затягивания болезни. После ремиссии требуется поддерживающее лечение, которое может включать гормональные препараты местного действия или ингибиторы фосфатазы кальция 2-3 раза в неделю. Благодаря растущим достижениям в области диагностики и лечения, многие пациенты с атопическим дерматитом поддаются своевременному и правильному лечению, и большинство пациентов можно хорошо контролировать.
Приложение
Шкала SCORAD: A/5 + 7B/2 + C. Где A — площадь поражения: 9% для головы, шеи и верхних конечностей, 13,5% для передней и задней части туловища и 22,5% для нижних конечностей у взрослых.
У детей до 14 лет — по 9% для головы и шеи, верхних конечностей и по 18% для передней и задней части туловища и нижних конечностей.
У детей до 2 лет — 17% для головы и шеи, 9% для каждой верхней конечности, 18% для передней и задней части туловища и 12% для каждой нижней конечности; используется оценка 1% площади. b — тяжесть поражения и включает шесть признаков: эритема, папулы (или) отек, сочащиеся (или) корочки, эпидермальное шелушение, мохнатость и сухость кожи (оценка непораженной кожи). Шкала представляет собой четырехбалльную шкалу от 0 до 3 в зависимости от тяжести поражений; С — зуд и степень нарушения сна: баллы усредняются за последние 3 дня и ночи, и каждый пункт оценивается от 0 до 10 (визуальная аналоговая шкала). Общий балл варьируется от 0 до 103. В клинической практике тяжесть заболевания может быть определена на основании общего количества баллов, при этом от 0 до 24 баллов считается легкой, от 25 до 50 баллов — умеренной и от 51 до 103 баллов — тяжелой.