Лечение распространенного рецидивирующего метастатического рака молочной железы отличается от послеоперационного адъювантного лечения рака молочной железы на ранней стадии, не существует ни четкого консенсуса, ни стандартного протокола, и оно полно переменных и противоречий. В чем разница в лечении между раком молочной железы на поздней и ранней стадии? Прогрессирующий рецидивирующий метастатический рак молочной железы имеет четкое поражение-мишень, и эффективность лекарств может быть четко оценена. Однако послеоперационная адъювантная терапия при ранней стадии рака молочной железы направлена только на возможные субклинические поражения, и коллективный анализ всей группы случаев используется для того, чтобы увидеть, улучшила ли та или иная схема долгосрочную выживаемость, но не ближайшие результаты. Улучшение показателей выживаемости без болезни и общей выживаемости (ОВ) при использовании адъювантных схем по сравнению с обычными схемами настолько ограничено, что для того, чтобы сделать значимые выводы, необходимо провести рандомизированное контролируемое клиническое исследование III фазы с участием сотен или даже почти 10 000 пациентов. После получения заключений они представляют собой доказательства класса I для разработки различных руководств и консенсусов по адъювантному лечению, а протоколы клинических исследований копируются и превращаются в руководства и протоколы консенсусов. В отличие от адъювантной терапии, ни один препарат или режим в паллиативном лечении не может быть эффективным на 100%, и даже если он эффективен, он не может быть эффективным вечно, и как только в клинической практике обнаруживается его неэффективность, он должен быть отменен. Это то, за что мы всегда выступали: «Если это работает, не меняйте рецепт; если это не работает, измените его». Существует множество схем химиотерапии при распространенном раке молочной железы, но клинические испытания «голова к голове» не проводятся, поскольку эффективность препаратов является непредсказуемой переменной для каждого пациента, и не существует абсолютного четкого соотношения превосходства или неполноценности. Поэтому до начала лечения невозможно предсказать, какая схема точно сработает или не сработает, не говоря уже о назначении количества циклов приема препаратов. В двух словах, «адъювантная терапия следует чужим рекомендациям, спасительная терапия — собственной эффективности». Адъювантное лечение делает акцент на «стандартизации», в то время как при сальважном лечении больше внимания уделяется «индивидуализации». Паллиативная помощь при распространенном раке молочной железы: комбинация или последовательность? Использование комбинаций из нескольких препаратов или последовательности из одного препарата в паллиативном лечении прогрессирующего метастатического рака молочной железы представляет большой интерес. Рабочая группа Европейского общества онкологии по метастатическому раку молочной железы (ESO-MBC) рекомендует последовательную одноагентную терапию при распространенном раке молочной железы при условии отсутствия быстро прогрессирующих, фатальных висцеральных метастазов, симптомов или поражений, требующих быстрого контроля. В руководстве Национальной сети комплексного лечения рака (NCCN) 2009 года перечислены предпочтительные одноагентные и комбинированные схемы лечения рецидивирующего метастатического рака молочной железы, однако нет убедительных доказательств того, что комбинированные схемы являются предпочтительными. химиотерапии превосходит последовательную монотерапию. Здравый смысл и результаты многочисленных клинических испытаний подсказывают, что комбинированная химиотерапия несколькими препаратами может быть более эффективной, чем монотерапия, но при этом, безусловно, наблюдается больше токсических побочных эффектов и более низкое качество жизни пациентов, а существенной разницы в показателях выживаемости без прогрессирования (PFS) и даже OS нет. В нашей стране клинические решения должны также принимать во внимание предыдущий прием лекарств, физическое состояние и финансовые возможности пациента. Если заболевание более агрессивное, пациент относится к первой линии, имеет хорошее здоровье и может себе это позволить, то может быть использована комбинированная химиотерапия с несколькими препаратами, чтобы дать больше шансов на «эффективность» (полная ремиссия + частичная ремиссия). И наоборот, если заболевание прогрессирует относительно медленно, лечилось несколькими препаратами, прошло несколько линий восстановительной терапии, человек слаб и испытывает финансовые трудности, целесообразно использовать последовательную терапию одним агентом для достижения «клинического эффекта» (стабильное заболевание в течение ≥6 месяцев), пока опухоль контролируется без прогрессирования. Теперь ясно, что нет существенной разницы в выживаемости между «эффективными» и «полезными». В качестве альтернативы, пациенты, у которых особенно эффективны многолекарственные комбинации химиотерапии, могут продолжить прием одного из препаратов, если токсические эффекты слишком тяжелы для переносимости, хотя это может быть не основной эффективный препарат, но это лучше, чем прекратить прием всех препаратов. Каковы идеи и стратегии терапии спасения? Правильный подход и стратегия лечения могут быть важнее, чем конкретный план. Сроки проведения лекарственной терапии Для пациентов с местным рецидивом после операции системная лекарственная терапия должна назначаться до, а не после местного иссечения или радиотерапии, иначе вы окажетесь в ситуации, когда вы слепы к эффективности препарата и не сможете определить время его введения. Руководство NCCN 2009 года также предполагает, что местная паллиативная терапия обычно показана только после первоначального лечения. рассматривается после достижения ремиссии с помощью системной терапии. Выбор препарата Согласно рекомендациям NCCN, сначала следует попробовать эндокринную терапию, независимо от того, является ли пациентка рецептором эстрогена (ER)-положительной или отрицательной. Хотя можно с уверенностью сказать, что его эффективность у ER-отрицательных пациентов не будет высокой, важно не просто лишить пациентов возможности потенциально легкого лечения. Независимо от типа выбранного препарата, важно следовать принципу «исключения прошлого» и не использовать препараты, которые применялись в предыдущей адъювантной терапии, которые не контролировали болезнь при предыдущей терапии спасения, или которые были когда-то эффективны при предыдущей терапии спасения, но впоследствии стали неэффективными. Те, кто в прошлом получал эффективное лечение и прекратил прием препарата только по причинам, не связанным с прогрессированием заболевания, могут быть рассмотрены для повторного использования. Оценка эффективности лекарств Оценка эффективности лекарств является важнейшей предпосылкой для научного и рационального использования лекарств в терапии спасения. Критерии оценки ответа при солидных опухолях (RECIST) определяют минимальный размер целевого поражения, чтобы избежать ошибок измерения поражения, влияющих на определение эффективности. Хотя не все пациенты, принимаемые ежедневно, могут соответствовать этому требованию, важно учиться у этого четкого исследовательского мышления, строгой рабочей этики и тщательной спецификации, а также применять эти критерии в практическом контексте для улучшения медицинского обслуживания. Кроме того, при лечении пациентов жизненно важными препаратами необходимо продумать, как обеспечить дозу химиотерапевтических препаратов, определить средства оценки, определить время оценки, определить эффективность лечения, документировать процесс лечения и разработать планы последующего лечения. Все медицинские онкологи, грудные хирурги и радиологи, проводящие жизненно важное лечение, должны знать эти критические детали, чтобы гарантировать, что лечение будет проведено на высоком уровне.