Простая КТ черепа является наиболее часто используемым тестом в неотложной медицине для скрининга на различные неврологические состояния, и примерно 1 из 14 пациентов неотложной помощи проходил КТ черепа, но существует множество других признаков КТ черепа, которые легко не заметить и пропустить в неотложной медицине. Недавно опубликованный обзор суммирует признаки КТ черепа, которые легко пропускаются врачами скорой помощи в клинических условиях, в надежде, что это поможет клиницистам в их лечении.
1. признак гиперинтенсивности средней мозговой артерии
Признак средней мозговой артерии высокой плотности (HMCAS) является высокоспецифичным признаком, указывающим на тромбоз средней мозговой артерии (СМА), и встречается у 35%-50% пациентов с подтвержденной окклюзией СМА. Одним из возможных пропущенных диагнозов является окклюзия дистальной МКА, поскольку сегмент М2 может выглядеть лишь слегка плотным и скрытым в бассейне латеральной борозды (рис. 1). Поэтому при выявлении HMCAS необходимо осмотреть всю МКА, а иногда даже выполнить сканирование тонкого среза.
Обычная и расширенная КТ показывает окклюзию дистальной МКА. (A) Очаговая тень высокой плотности в правом сегменте MCA-M2, скрытая в бассейне боковой трещины; (B) очаг низкой плотности в правой нижней лобной извилине, указывающий на недавний инфаркт; (C) КТ-ангиография с усилением показывает дефект заполнения в правом сегменте M2, соответствующий теням высокой и низкой плотности в A и B.
2. аномалии паренхимы головного мозга
Размер ишемического очага на первой КТ в течение 48 часов после начала инсульта положительно коррелирует со степенью неврологического дефицита через 1 неделю и 3 месяца после инсульта, тогда как наличие положительных КТ-признаков на сверхранней стадии (<4 часов) может указывать на геморрагическую трансформацию и риск повреждения мозга. Ошибочный диагноз может возникнуть при наличии старых инфарктов, поэтому для определения старых и новых инфарктов необходим анализ результатов предыдущих КТ (рис. 2). Рис. 2. 71-летний пациент мужского пола с предшествующим инфарктом в медиальном отделе передней и средней мозговых артерий и новой левосторонней слабостью конечностей. (A) На предыдущей КТ выявлена очаговая гипоинтенсивная тень в правой лобной доле; (B) на новой КТ черепа в этот визит выявлена большая область плохо демаркированного серо-белого вещества, предположительно новый инфаркт; (C) ДВИ подтверждает новый инфаркт. Сравнение имеющейся КТ с предыдущей КТ необходимо для того, чтобы определить, является ли умеренная гипоинтенсивность новым острым инфарктом (рис. 3). Рисунок 3. 63-летний мужчина с внезапным началом острой правосторонней слабости конечностей. (А) Предыдущая КТ показывает возрастные изменения мозга; (В) новая КТ черепа показывает асимметричную гиподенсивность в левой лучевой кости; (C) DWI подтверждает инфаркт левого кортикоспинального тракта. Кроме того, слишком широкое или слишком узкое окно на КТ может упустить диагностическую информацию. Поэтому регулировка ширины окна может улучшить выявление паренхимальных заболеваний (рис. 4) и увеличить долю острых ишемических инсультов, выявляемых врачами скорой помощи с помощью обычной КТ (рис. 5). У молодых пациентов необходимо определить наличие нечеткого серо-белого вещества, отека серого вещества и неглубоких сульциев (рис. 6, 7). Рис. 7. 41-летняя женщина с внезапным появлением невнятной речи. (A) КТ показывает небольшую границу между серым и белым веществом в левой теменной доле; (B) КТ с усилением показывает гиподенсивную инфарцированную область с сосудистым усилением. 3. травматическое кровоизлияние в мозг Плотность КТ-изображения варьируется между периодами субдуральной гематомы и обычно уменьшается после острой фазы, что можно спутать с плотностью прилегающей ткани мозга или черепа. Поэтому, как и для пациентов с инсультом, важно отрегулировать ширину окна, чтобы не пропустить аномальные признаки (рис. 8). Также важно сравнить предыдущие КТ, чтобы определить наличие новой гематомы или выявить острые, хронические или подострые гематомы (рис. 9). Рис. 9. 53-летний мужчина с предыдущей субдуральной гематомой в анамнезе, поступивший с острым падением. (A) Предыдущая КТ показывает полумесячное гиподенсное поражение, вероятно, вызванное хронической субдуральной гематомой; (B, C) новая КТ черепа в этот визит показывает новый гиподенсный очаг в левой субдуральной гематоме, предполагая гематому в хронической фазе, наложенную на острую гематому; (D) последующая КТ показывает высокую плотность, подтверждая гематому в хронической фазе, наложенную на острую гематому. 4. травматический перелом черепа Дно орбиты представляет собой очень тонкий слой ткани, который может быть ослеплен при стандартной аксиальной визуализации, а переломы, параллельные или слегка наклонные к плоскости сканирования, трудно обнаружить, поэтому для уточнения наличия перелома требуется многоплоскостная визуализация (рис. 10). Вторичные признаки, которые легче обнаружить, могут помочь хирургу оценить проксимальные ткани, особенно при наличии венозного синуса/папиллярного кровоизлияния или выпота в момент травмы (рис. 11). Ушиб лобной доли предполагает наличие контралатеральной травмы, которую необходимо исследовать на предмет перелома (рис. 12). Рис. 10. 45-летний мужчина поступил после падения. (A) Аксиальное КТ-изображение, показывающее перелом дна правой орбиты; (B, C) корональная реконструкция, показывающая очень маленький коммитированный перелом дна правой орбиты. Рисунок 11. Аксиальная КТ показывает левый сосцевидный выпот, свидетельствующий о переломе левой боковой височной кости. Рис. 12. 45-летняя женщина упала во время танца. (A) Аксиальная КТ показывает левую лобную субдуральную гематому и субарахноидальное кровоизлияние; (B, C) аксиальная КТ показывает перелом правой затылочной кости. 5. травма головы и шеи Травмы соединения головы и шеи встречаются нечасто, но имеют важное клиническое значение. Травмы шейного отдела позвоночника могут быть пропущены при первичной визуализации выживших в высокоскоростных авариях, и до трети пациентов могут иметь поздние неврологические симптомы. Поэтому важно провести локализованное КТ черепа пациента, которое может выявить незначительные признаки, которые были пропущены (рис. 13). Рис. 13. 29-летний пациент, (А) КТ-локализационный срез, показывающий расширение затылочно-дистального пространства вследствие краниоцервикальной дислокации; (Б) КТ-подтверждение краниоцервикальной дислокации. 6. головная боль Головная боль является одним из наиболее распространенных симптомов у пациентов скорой помощи: примерно 3,1% пациентов скорой помощи обращаются с головной болью. Этиология головной боли разнообразна, и наличие быстро прогрессирующей паренхимальной атрофии и изменений белого вещества головного мозга требует уточнения для диагностики ВИЧ-ассоциированного энцефалита (рис. 14). Рисунок 14.) Рис. 14. 63-летний мужчина, ВИЧ-инфицированный, с головной болью и прогрессивно ухудшающимся делирием, поступивший 2 дня назад. (A) КТ, проведенная 2 года назад, показала небольшое диффузное расширение желудочков при нормальной паренхиме мозга и белом веществе; (B) КТ при поступлении показала диффузное расширение сульциев и желудочков, быструю потерю объема серого вещества и гипоинтенсивное белое вещество в левом паравентрикулярном пространстве; (C) МРТ через 3 дня после поступления подтвердила обширные изменения в глубоком белом веществе мозга, соответствующие ВИЧ-энцефалиту; лабораторные анализы показали повышенную вирусную нагрузку спинномозговой жидкости при количестве клеток CD4 34; (C) МРТ через 3 дня после поступления подтвердила обширные изменения в глубоком белом веществе мозга, соответствующие ВИЧ-энцефалиту. (D) корональный вид, показывающий вовлечение мозолистого тела. Головные боли, вызванные тромбозом венозных синусов, часто остаются незамеченными, поскольку их трудно обнаружить при обычной простой компьютерной томографии. Регулировка ширины окна КТ-изображения может помочь выявить повреждение дурального синуса (рис. 15). Тромбоз вен лаббе, который обычно приводит к головной боли и эпилепсии, требует особого внимания, поскольку его можно спутать с очаговой субдуральной гематомой, а визуализация с ортогональной реконструкцией может помочь дифференцировать их (рис. 16). Рис. 15. 51-летний мужчина с сильной головной болью. (A, B) Обычная компьютерная томография показывает высокоплотное изображение дурального венозного синуса; (C, D) субдуральное окно используется для лучшей визуализации тромбоза венозного синуса. (E) МРТ-изображение показывает тромбоз правого поперечного синуса; (F) МРТ-изображение под давлением показывает соответствующий дефект наполнения. Рис. 16. 44-летний мужчина с мигренью в анамнезе обратился с измененным состоянием сознания. (A) Аксиальная развернутая КТ показывает изображение высокой плотности поперечного и сигмовидного синусов, похожее на субдуральную гематому; (B) сагиттальная развернутая КТ показывает изображение высокой плотности левой вены Лаббе; (C) аксиальная развернутая КТ показывает гипоинтенсивную паренхиму мозга и отек левой височной доли; (D) корональная КТ показывает тромб вены Лаббе. Опухоли также являются причиной головной боли. Из-за сложной структуры срединной линии тщательный поиск по срединной линии может быть полезен для выявления опухолевых поражений, которые могли быть пропущены. Одной из таких опухолей является коллагеновая киста, которая составляет 1% первичных опухолей головного мозга и обычно вызывает сильную головную боль в вертикальном положении, которая облегчается в покое в положении лежа; КТ-изображение обычно несколько плотнее паренхимы, но может быть и гиподенсным или изоденсным поражением (рис. 17). Рис. 17. 45-летний мужчина с головной болью. (A) Круглое, высокоплотное образование в средней линии с легкой дилатацией боковых желудочков; (B, C) Т2 и усиленные Т1 изображения подтверждают наличие неинтенсивной коллоидной кисты. Инсульт гипофиза - это инфаркт или кровоизлияние в гипофиз, обычно при аденоме гипофиза; он должен быть диагностирован быстро из-за быстрого прогрессирования, которое может привести к коме или смерти; на него указывает тень высокой плотности в гипофизарной ямке и неравномерная плотность на КТ (рис. 18). Рис. 18. 30-летняя женщина обратилась с головной болью и затуманенным зрением. (A, B) Аксиальная и сагиттальная компьютерная томография показывает увеличенный гипофиз с линейной гиперденсивностью, предполагающей кровоизлияние или кальцификацию; (C, D) аксиальные и сагиттальные Т1-изображения подтверждают кровоизлияние в гипофиз. 7. измененное состояние сознания Существует множество причин измененного состояния сознания, поэтому необходим тщательный анализ предыдущей визуализации и клинической истории. Оценка предыдущих изображений особенно важна, особенно у пациентов с любой степенью гидроцефалии с диффузной дилатацией желудочков и потерей сулькуса. У пациентов с известной историей опухоли наличие этих признаков может свидетельствовать о карциноматозном менингите (рис. 19). Рис. 19. 59-летняя женщина с метастатическим раком молочной железы в анамнезе поступила со сниженным уровнем сознания. (A) предыдущее аксиальное изображение T2-Flair было ничем не примечательным; (B) КТ при поступлении показала диффузное расширение желудочков и потерю борозды, подозрительную на гидроцефалию; (C, D) усиленное изображение T1 показало мягкое менингеальное усиление и расширение желудочков, что указывает на метастатическую карциному мягких менингеальных сосудов, диагноз, впоследствии подтвержденный результатами анализа спинномозговой жидкости. Токсические или метаболические заболевания могут привести к двусторонним или симметричным поражениям, а метаболические этиологии обычно вовлекают базальные ганглии. Дифференциальный диагноз двусторонних аномалий паллидума включает ишемически-аноксическую энцефалопатию, отравление угарным газом, злоупотребление психоактивными веществами, последствия печеночной недостаточности и наркотической травмы. У этого пациента (рис. 20) поражение бледной луковицы указывает на возможность острого отравления угарным газом, что требует ранней диагностики и лечения. Рис. 20. 51-летний пациент с историей предшествующей наркомании. Поступил в клинику с острым измененным состоянием сознания. (A) предыдущая обычная КТ не выявила никаких отклонений; (B) при поступлении КТ показала двустороннюю гиподенсивность луковицы бледного тела, предполагающую некротические изменения; потеря диффузных сульцессов и сужение желудочков позволили предположить легкий диффузный отек головного мозга (C) DWI подтвердила поражение луковицы бледного тела, а последующие результаты показали резкое повышение уровня аммиака в крови. Заключение Это опасные для жизни и срочные состояния, перечисленные здесь, и при экстренной простой КТ можно легко пропустить ключевые визуализируемые признаки этих состояний. Своевременное, точное и эффективное выявление этих признаков в условиях чрезвычайной ситуации является сложной задачей для врача скорой помощи, и ключевым моментом для минимизации числа пропущенных диагнозов является выявление этих легко пропущенных, но критических признаков. Особенности КТ-изображения черепа при остром ишемическом инфаркте головного мозга включают. A Плохо определяемое серое и белое вещество и отек серого вещества; B обмеление мозговой борозды, потеря мозговой борозды и помутнение головки хвостатой кости; C наличие признака высокой плотности в средней мозговой артерии; D Все вышеперечисленное верно.