Острый инфаркт миокарда (ОИМ) означает ишемический некроз миокарда, вызванный, главным образом, резким сужением просвета коронарных сосудов и недостаточным кровоснабжением миокарда вследствие коронарного атеросклероза или коронарной эмболии, воспаления, спазма или обструкции отверстия коронарной артерии, до того, как полностью установится коллатеральное кровообращение, что может легко привести к серьезным осложнениям, таким как внезапная смерть, злокачественная аритмия, кардиогенный шок или сердечная недостаточность. Клиническая картина подразделяется на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST подразумевает полную окклюзию коронарного сосуда; инфаркт миокарда без подъема сегмента ST обычно рассматривается как сильное сужение или окклюзия коронарного сосуда с адекватным формированием коллатерального кровообращения. Независимо от типа, достижение «ранней, полной и стойкой» проходимости коронарных сосудов, т.е. реперфузионная терапия, является залогом успешного лечения острого инфаркта миокарда. Острый инфаркт миокарда без подъема ST-сегмента часто проявляется как инфаркт миокарда без Q-волны, и по сравнению с инфарктом миокарда с подъемом ST-сегмента он чаще является острым инфарктом миокарда с множественными коронарными васкулопатиями или Чен-позитивным инфарктом миокарда. Частота полной окклюзии сосудов, связанных с инфарктом, ниже. С точки зрения клинической истории, пациенты с ОИМ без подъема сегмента ST, как правило, имеют сочетание диабета, гипертонии, сердечной недостаточности и заболеваний периферических сосудов, но нет существенной разницы в внутрибольничной смертности и долгосрочном прогнозе по сравнению с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Различные клинические предпосылки тесно связаны с их прогнозом в ближайшем и отдаленном будущем, поэтому особенно важно провести риск-стратификацию и «стратификацию» острого инфаркта миокарда без подъема ST-сегмента. Основной целью стратификации риска является создание прочной научной основы для быстрого принятия клиницистами решений о лечении. Основными клиническими критериями для стратификации риска являются симптомы, признаки, ЭКГ, лабораторные и гемодинамические параметры. Специфические показатели включают пожилой возраст, женский пол, класс функции сердца, историю предыдущего инфаркта миокарда, фибрилляцию предсердий, ишемические изменения ST-T в широком диапазоне отведений, легочные хрипы, артериальное давление <100 мм рт. ст., частоту сердечных сокращений >100 уд/мин, сахарный диабет и значительное повышение тропонина или BNP. Пациенты в группе низкого риска, как правило, не имеют сопутствующих заболеваний, гемодинамически стабильны и не подвержены повторным ишемическим эпизодам. Пациенты в группе промежуточного риска, как правило, имеют постоянную боль в груди или повторяющиеся эпизоды ишемической боли в груди. К группе высокого риска относятся пациенты с тяжелыми осложнениями, такими как острый отек легких, кардиогенный шок или стойкая гипотензия. Современные национальные и международные рекомендации сходятся в том, что агрессивная реваскуляризация пациентов в группах промежуточного и высокого риска полезна для улучшения ближайшего и долгосрочного прогноза: срочные (<2 часов) внутрикоронарные вмешательства обычно требуются для пациентов очень высокого риска, а ранние (<72 часов) внутрикоронарные вмешательства - для пациентов промежуточного и высокого риска. Согласно рекомендациям по реваскуляризации ESC 2010 года: у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, находящихся в стабильном состоянии или стабилизированных по медицинским показаниям, экстренное коронарное вмешательство (ЭКВ) может быть ненужным, а элективное вмешательство может быть более безопасным. Пациентам, которые нестабильны, несмотря на интенсивную лекарственную терапию, следует немедленно провести экстренную коронарную ангиографию и в зависимости от результатов выбрать либо экстренное коронарное вмешательство, либо шунтирование коронарных артерий (CABG). За пациентами высокого риска, не перенесшими коронарное вмешательство, можно внимательно следить за изменениями в их состоянии на основе медикаментозного контроля и подготовиться к чрезвычайным ситуациям, а при неудовлетворительном медикаментозном контроле или изменении состояния немедленно провести экстренную коронарную ангиографию и вмешательство. У пациентов с явной гемодинамической нестабильностью, сердечной недостаточностью и тяжелыми аритмиями, хотя экстренная коронарная ангиография и показана, она должна проводиться в пределах возможностей своей интервенционной бригады и должна быть поддержана аортальной баллонной контрпульсацией (IABP), учитывая высокий риск интра-, до- и послеоперационной смертности у этих пациентов. Механически слепое выполнение рекомендаций увеличит риск смерти у пациентов с высоким риском АКШ. Поэтому клинические экстренные коронарные вмешательства должны выполняться с минимальным риском, а безопасность пациента должна быть главным принципом. 2. острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST "терапия реканализации" является ключевым Основными методами терапии коронарной реканализации являются внутривенный тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство и шунтирование коронарных артерий. Из-за быстрого развития и больших преимуществ технологии PCI и недостатков технологии CABG, которая является инвазивной, рискованной и трудно обобщаемой, в реальном мире становится все меньше случаев экстренного CABG. Внутривенный тромболизис, коронарное вмешательство и разумное сочетание того и другого остаются на сегодняшний день наиболее распространенными методами реканализации. Внутривенный тромболизис имеет очевидные преимущества: он прост, легко применим, недорог, эффективен, снижает смертность и защищает функцию левого желудочка, и стал стандартной стратегией реканализации ОИМ. Однако тромболитическая терапия все еще имеет ряд недостатков: (1) "Неполная реканализация": частота реканализации при внутривенном тромболизисе составляет всего от 60% до 80%, и поскольку он может устранить только тромб, он не может эффективно устранить остаточный стеноз, вызванный бляшкой после реканализации. (2) "Неадекватная реканализация": только от 30% до 55% пациентов могут достичь уровня коронарного кровотока TIMI3 после тромболизиса. Несмотря на то, что достигается поток TIMI класса 2, смертность существенно не снижается, а частота реинфаркта высока. (3) "Реканализация не длится долго": частота повторной ишемии миокарда или повторной закупорки коронарной артерии после тромболизиса составляет 15-20%. (4) "Много осложнений кровотечения": существует от 1% до 2% осложнений кровотечения, часто фатальные и серьезные осложнения кровотечения, и значительная часть пациентов не может получить тромболитическую терапию из-за противопоказаний к тромболизису. (5) "Строгая своевременность": обычно считается "золотым временем" проведение тромболизиса в течение 2 часов, а эффект тромболизиса после 2 часов "значительно снижается". Коронарные вмешательства не так ограничены по времени, как тромболизис, и в принципе могут удовлетворить требование "ранней, полной и длительной" проходимости коронарных сосудов в разные моменты времени, что является "золотым стандартом" лечения ОИМ. Коронарные вмешательства обеспечили стабильное улучшение коронарного кровотока более чем у 90% пациентов, а более чем у 85% - восстановление до 3 класса TIMI. Преимущества выше в подгруппах пациентов с повышенным риском, таких как пациенты с кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, обширным инфарктом миокарда, пожилые пациенты, поздние сроки поступления, диабет, история предыдущего инфаркта миокарда или вмешательства, а также история предыдущего КАБГ. Многочисленные преимущества делают прямое PCI первой линией лечения инфаркта миокарда. К сожалению, не все больницы оборудованы для выполнения прямого PCI, и как те, кто не оборудован для выполнения прямого PCI, принимают решения о пациентах с ОИМ? Следует ли оставить пациента для проведения местного тромболизиса или немедленно перевести его для проведения коронарного вмешательства? Многочисленные клинические исследования и их анализ по подгруппам показали, что смертность в группе тромболизиса значительно выше, чем в группе прямого PCI, когда лечение проводится более чем через 3 часа после начала заболевания, в то время как в течение 3 часов, особенно в течение 2 часов, ближайшие и долгосрочные результаты обеих стратегий в целом совпадают. Поэтому для пациентов с ОИМ в течение 3 ч от начала заболевания, если нет противопоказаний, выбор между экстренным PCI или внутривенным тромболизисом зависит от того, что проще и быстрее, и тромболизис in situ является хорошим выбором. Однако если пациент находится в пути более 3 ч или имеет противопоказания к тромболизису, перевод на PCI предпочтительнее тромболизиса in situ, при этом значительно ниже частота смерти, реинфаркта и инсульта. Пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые потеряли возможность экстренной PCI, не следует проводить реваскуляризацию слишком рано, а более позднее время (по крайней мере, >7 дней) является более безопасным, при отсутствии рецидивирующего потока или меньшей частоте возникновения медленного потока и лучшем восстановлении сердечной функции. Пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, поступившие через >12 ч после начала заболевания, особенно через 24-48 ч, и пациенты, подвергшиеся преждевременной элективной реваскуляризации в течение <7 дней, должны быть предупреждены о риске разрыва сердца после реваскуляризации. Экстренные коронарные вмешательства обычно выполняются только на сосуде-нарушителе - сосуде, ответственном за коронарное событие, и не рекомендуются для сосудов-нарушителей. Многочисленные исследования показали, что экстренное PCI-стентирование неинфарктных сосудов не только значительно увеличивает частоту сердечно-сосудистых событий в острой фазе из-за дальнейшей обширной активации системы коагуляции, но и повышает частоту рестеноза внутристентного пространства в отдаленной фазе, например, из-за сверхэкспрессии факторов роста тромбоцитов. На стратегическом уровне существует третья форма реперфузионной терапии, которая представляет собой сочетание тромболизиса и вмешательства, т.е. тромболизис с последующим селективным коронарным вмешательством в зависимости от клинического результата тромболизиса. Эта стратегия лечения, которая когда-то была "отодвинута на второй план", недавно вновь появилась на основе доказательств потенциальных преимуществ, и некоторые называют ее "оптимизированной реперфузионной терапией". Некоторые называют это "оптимальной реперфузионной терапией". В любом случае, такие методы лечения реканализации, как коронарные вмешательства и внутривенный тромболизис, а также их комбинация, имеют свои преимущества и недостатки и не являются несовместимыми. Кардиологи должны принимать индивидуальные решения, чтобы обеспечить наилучшие варианты лечения для своих пациентов, в зависимости от условий пациента и медицинского подразделения.